張如意，云才，尤錫東，蘇鵬，劉峰

(首都醫(yī)科大學(xué)石景山教學(xué)醫(yī)院，北京市石景山醫(yī)院骨科，北京 100043)

人工關(guān)節(jié)置換術(shù)是解決老年關(guān)節(jié)病的一項(xiàng)革命性技術(shù)，而關(guān)節(jié)置換術(shù)后的感染則是其嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。感染率由最初的10%降至目前的1%左右，假體保留率約20%[1]。然而，由于髖膝關(guān)節(jié)置換技術(shù)的逐漸普及，術(shù)后感染的絕對(duì)數(shù)量仍呈上升趨勢(shì)[2]。因此，關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的及時(shí)合理處理已成為當(dāng)前關(guān)節(jié)外科醫(yī)生需要面對(duì)的一個(gè)挑戰(zhàn)性難題。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2010年6月至2015年6月，我院共收治關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染患者8例，所有患者均為初次置換，髖膝關(guān)節(jié)置換各4例，包括本院患者5例(髖關(guān)節(jié)1例、膝關(guān)節(jié)4例)，收治外院患者3例(髖關(guān)節(jié))。其中男性4例，女性4例；年齡43～93歲，平均63.28歲；淺部感染1例，深部感染7例。術(shù)后感染發(fā)生在3個(gè)月內(nèi)者2例，1年內(nèi)者4例，2年以上者2例。全髖關(guān)節(jié)置換2例，人工股骨頭置換2例，全膝關(guān)節(jié)置換4例。合并癥情況：合并糖尿病4例，合并皮膚病(牛皮癬)、類風(fēng)濕疾病、紅斑狼瘡各1例。本組病例的組織細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果：金黃色葡萄球菌3例，表葡1例，陰溝腸桿菌1例，大腸埃希菌1例，肺炎克雷伯1例，混合感染1例(大腸埃希菌+金葡菌)。

1.2 治療方法 根據(jù)感染發(fā)生的時(shí)間、嚴(yán)重程度、局部軟組織情況及患者的周身情況，并結(jié)合術(shù)中組織活檢白細(xì)胞計(jì)數(shù)結(jié)果決定手術(shù)方案。手術(shù)在連續(xù)硬膜外麻醉下進(jìn)行，取原切口分別行局部清創(chuàng)、保留假體的清創(chuàng)術(shù)、一期翻修術(shù)、二期翻修術(shù)、關(guān)節(jié)曠置術(shù)。其中1例行淺表軟組織清創(chuàng)術(shù)，3例行保留假體的清創(chuàng)術(shù)，1例一期關(guān)節(jié)翻修，2例二期關(guān)節(jié)翻修，1例行假體取出，占位器植入，因患者拒絕二次置換手術(shù)行關(guān)節(jié)曠置。術(shù)后規(guī)范抗生素治療，靜脈應(yīng)用敏感抗生素至少4周(直至化驗(yàn)指標(biāo)趨于正常)，再口服6周左氧氟沙星，術(shù)后全程口服利福平。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 住院期間定期復(fù)查血常規(guī)、血生化、血沉(erythrocyte sedimentation rate，ESR)、C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)，門診隨訪時(shí)復(fù)查ESR和CRP。觀察整個(gè)治療過程中各項(xiàng)指標(biāo)的變化。記錄術(shù)前和治療結(jié)束后6個(gè)月隨訪的髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分和膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分以及隨訪期間有無假體周圍骨折、再次感染等并發(fā)癥。

2 結(jié) 果

本組8例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間為12～156個(gè)月，平均隨訪39.5個(gè)月。末次隨訪時(shí)患者的ESR和CRP均在正常范圍，無感染復(fù)發(fā)跡象(癥狀和體征)。7例(1例因拒絕二次更換假體而行關(guān)節(jié)曠置)的關(guān)節(jié)功能良好，生活質(zhì)量得到明顯改善，療效滿意。本組病例感染治療前髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分平均為(41.7±19.6)分，末次評(píng)分平均為(76.1±13.2)分，治療前后Harris評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.937，P<0.01)；膝關(guān)節(jié)感染患者治療前HSS評(píng)分平均為(42.3±13.5)分，末次評(píng)分平均為(70.2±17.4)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.076，P<0.05)。隨訪期間無假體周圍骨折、再次感染等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討 論

3.1 正確面對(duì)，早期診斷 髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染是醫(yī)生和患者都不愿看到的結(jié)果，對(duì)患者及其家庭都是沉重的打擊。但醫(yī)患雙方都應(yīng)該正確面對(duì)，早期診斷，早期治療，避免錯(cuò)過最佳的手術(shù)時(shí)機(jī)，提高假體保留率。目前臨床公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)是美國(guó)感染學(xué)會(huì)提出的2個(gè)主要標(biāo)準(zhǔn)和6個(gè)次要標(biāo)準(zhǔn)，滿足主要標(biāo)準(zhǔn)中任意一條或次要標(biāo)準(zhǔn)6項(xiàng)中4項(xiàng)均可予以診斷[3]。

3.2 個(gè)體化治療 髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的治療應(yīng)根據(jù)患者的感染時(shí)間、類型、程度、全身情況、心理情況、家庭情況綜合考慮，個(gè)體化治療。

3.2.1 藥物治療 抗生素治療人工關(guān)節(jié)感染通常是結(jié)合手術(shù)治療的，單獨(dú)應(yīng)用抗生素只能控制感染的發(fā)展，主要應(yīng)用于長(zhǎng)期抑菌治療。如合并嚴(yán)重的內(nèi)科疾病不能耐受手術(shù)治療的患者，尤其是老年患者。藥物治療的有效性取決于選擇敏感抗生素，所以組織和關(guān)節(jié)液的培養(yǎng)和藥敏至關(guān)重要，必要時(shí)可延長(zhǎng)培養(yǎng)時(shí)間，或采用超聲裂解液培養(yǎng)等方法。

3.2.2 手術(shù)治療 手術(shù)治療包括局部清創(chuàng)、保留假體的清創(chuàng)術(shù)、一期翻修術(shù)、二期翻修術(shù)、關(guān)節(jié)成形術(shù)、截肢術(shù)。術(shù)式的最終選擇要根據(jù)感染發(fā)生的時(shí)間長(zhǎng)短、病原體的毒力、傷口情況及周圍軟組織條件和患者一般情況進(jìn)行綜合考慮。

淺表軟組織清創(chuàng)術(shù)：適用于術(shù)后切口愈合不佳、開裂，但未通關(guān)節(jié)腔的患者，可采用局部徹底清創(chuàng)，清創(chuàng)過程中再次確認(rèn)傷口未通關(guān)節(jié)腔后，予以雙氧水-生理鹽水-碘伏-生理鹽水反復(fù)沖洗3遍，最后根據(jù)軟組織缺損情況和皮膚張力，選擇一期縫合或者VSD置入[4]，本組的1例全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后淺表感染，予以清創(chuàng)后VSD一次后行一期縫合，術(shù)后療效滿意。

保留假體的清創(chuàng)術(shù)：僅適用于術(shù)后早期急性感染和晚期急性血源性感染，出現(xiàn)臨床癥狀和體征不滿3周的患者，其局部軟組織條件好，細(xì)菌毒力低且有敏感抗生素，假體穩(wěn)定，身體健康狀況好。清創(chuàng)時(shí)務(wù)必更換內(nèi)襯或墊片，確保清創(chuàng)徹底，沖洗傷口后再次進(jìn)行消毒鋪單，更換手術(shù)器械后關(guān)閉傷口，根據(jù)清創(chuàng)情況予以灌注沖洗[5]。典型病例為一73歲老年男性，因左股骨頭壞死行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后6年，疼痛腫脹2周入院，入院后根據(jù)臨床癥狀體征、實(shí)驗(yàn)室檢查和術(shù)中涂片培養(yǎng)診斷為晚期急性血源性感染。予以徹底清創(chuàng)、保留假體、置管引流術(shù)，引流液連續(xù)3次培養(yǎng)陰性后予以拔除，術(shù)后敏感抗生素規(guī)范治療，療效評(píng)價(jià)為優(yōu)(見圖1～3)。

一期翻修術(shù)：適用于癥狀和體征持續(xù)時(shí)間超過3個(gè)月，軟組織條件好、無竇道形成，無其他嚴(yán)重并發(fā)癥，且有敏感抗生素的患者；術(shù)中冰凍切片白細(xì)胞計(jì)數(shù)少于5個(gè)/高倍視野[6]。針對(duì)需要骨水泥固定的關(guān)節(jié)假體，我們建議采用抗生素骨水泥預(yù)防感染的二次發(fā)生(每40 g骨水泥中加入2 g萬古霉素)。本組病例中1例髖關(guān)節(jié)感染行一期翻修術(shù)，徹底清創(chuàng)后采用生物型假體翻修。

二期翻修術(shù)的優(yōu)點(diǎn)在于感染清除率高，對(duì)于軟組織條件比價(jià)差、有竇道形成，特別是骨組織缺損者都能取得較理想的效果[7]?？股毓撬嗾嘉黄鞯闹谱鞣浅ｊP(guān)鍵，我們的制作方法與文獻(xiàn)報(bào)道一致[8]：抗生素濃度為15%，即每40 g骨水泥中加入6 g抗生素，其中G+感染的患者，40 g骨水泥中加入4 g萬古霉素和2 g亞胺培南，而對(duì)G-感染的患者，40 g骨水泥中加入2 g萬古霉素和4 g亞胺培南。占位器植入時(shí)間目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，本組病例中翻修術(shù)選擇曠置時(shí)間3～6個(gè)月。占位器植入后靜脈應(yīng)用敏感抗生素6周，再口服抗生素6周，停止應(yīng)用抗生素2周后復(fù)查ESR、CRP等指標(biāo)，感染控制后行二次翻修，如一次占位器控制效果不理想，術(shù)中冰凍切片白細(xì)胞計(jì)數(shù)仍大于10個(gè)/高倍視野，可以考慮二次植入占位器，同時(shí)警惕是否合并真菌感染[9]。其中占位器置入次數(shù)和時(shí)間，以及抗生素使用時(shí)間均以感染得到有效控制為節(jié)點(diǎn)。本組患者均為一次植入占位器后感染得到控制，翻修后靜脈應(yīng)用之前敏感抗生素4周，再口服6周左氧氟沙星，另外術(shù)后全程口服利福平10周[10]。

圖1 術(shù)中徹底清創(chuàng)、保留假體，并置管沖洗引流

圖2 術(shù)后3周切口愈合良好，局部無紅腫滲出

圖3 清創(chuàng)前后1年X線片對(duì)比，假體位置無松動(dòng)，界面間無透亮帶

3.3 圍感染期的營(yíng)養(yǎng)支持 骨關(guān)節(jié)病好發(fā)于老年患者，術(shù)后感染對(duì)其更會(huì)造成沉重打擊。手術(shù)應(yīng)激導(dǎo)致患者處于高分解狀態(tài)，可以加重代謝紊亂，所以圍感染期對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行有效的評(píng)估、調(diào)整和治療至關(guān)重要。治療前可通過微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)法評(píng)分量表進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，及早干預(yù)并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)高危人群[11]。另外，此類患者常有多種合并癥，對(duì)藥物的耐受性差；容易發(fā)生抗生素相關(guān)性腹瀉，預(yù)防性使用微生態(tài)制劑可以預(yù)防相關(guān)腹瀉的發(fā)生，以促進(jìn)患者全身康復(fù)[12]。

總之，要敢于正視髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染。早診斷、早治療。充分了解治療原則，嚴(yán)格把握適應(yīng)證，合理選擇治療方案，足量全程使用敏感抗生素，最終可以取得良好的治療效果。