羅旭超，歐昌良，鄒永根，周鑫，陳波，劉安銘，魏慶宇

(西南醫(yī)科大學附屬中醫(yī)醫(yī)院骨傷手外科，四川 瀘州 646000)

壓力性損傷是皮膚和深層軟組織的局部損傷，通常位于骨隆突處或與醫(yī)療等器械相關處。損傷可表現(xiàn)為完整皮膚或開放性潰瘍，損傷是由于強烈或長時間存在的壓力或壓力聯(lián)合剪切力所致[1]。壓力性損傷所致的創(chuàng)面稱之為壓瘡或褥瘡。坐骨結節(jié)壓瘡較為常見，若不及時修復，易導致滑囊內感染，嚴重者引起坐骨結節(jié)骨髓炎。換藥、引流等傳統(tǒng)的手段治療壓瘡，治療時間長，臨床效果不是很理想，容易加重病情，增加患者痛苦和經濟負擔。帶血管蒂的股薄肌肌皮瓣與坐骨結節(jié)壓瘡相鄰近，轉移方便，且具有血供好、抗感染能力強等優(yōu)點。我院自2015年9月至2017年9月的15例坐骨結節(jié)壓瘡創(chuàng)面患者均采用此方法修復，目的是為了快速的修復壓瘡創(chuàng)面，防止傷口長期外露加重患者病情，提高患者生活質量。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究患者15例，其中男9例，女6例；年齡在48～76歲，平均年齡62歲。15例均為脊髓損傷后截癱患者，長期臥床導致壓瘡，病程3～18個月，平均病程8.5個月。按照美國壓瘡咨詢委員會(National pressure ulcer advisory panel，NPUAP)最新定義分為3期8例，4期7例。創(chuàng)面范圍4 cm×4 cm～8 cm×12 cm，平均6 cm×8 cm。15例患者均伴有全身不同程度的營養(yǎng)不良。血紅蛋白<90 g/L的患者7例，白蛋白<30 g/L的患者8例。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 患者入院后，取創(chuàng)面分泌物做藥敏，選擇敏感的抗生素加強抗感染治療；創(chuàng)面堅持每天換藥，滲液較多、病程長、感染嚴重者可一期清創(chuàng)，清創(chuàng)壞死組織后，選擇負壓封閉引流覆蓋1～2周；輸血、靜脈高壓營養(yǎng)治療糾正貧血和全身營養(yǎng)不良；積極補液以防電解質紊亂；完善術前相關檢查，排除手術禁忌證。

1.2.2 手術方法 a)皮瓣設計：全身麻醉生效后，患者取俯臥位，在相鄰的大腿內側設計皮瓣，根據(jù)術前應用多普勒血管探測儀探測到穿支搏動點為中心點，以恥骨結節(jié)和股骨內側髁連線為軸線，根據(jù)創(chuàng)面大小確定肌皮瓣面積。b)皮瓣切取：逐層切開皮膚和皮下組織，在股薄肌和長收肌肌腱間隙找到血管蒂，仔細分離股薄肌，在遠端離斷股薄肌，繼續(xù)沿著血管蒂向近端解剖，徹底止血，根據(jù)創(chuàng)面大小，旋轉股薄肌肌皮瓣修復創(chuàng)面。供區(qū)直接拉攏縫合，若皮膚張力過大，可植皮修復。

1.2.3 術后處理 術后加強營養(yǎng)支持，增加蛋白質和維生素的攝入；及時復查血常規(guī)、肝腎功、電解質，注意水電解質平衡，預防低鉀、低鈉血癥等，避免低鉀、低鈉、貧血、低蛋白血癥等因素導致的創(chuàng)面愈合不良；同時加強對患者的護理，每2 h定時翻身，及時清理糞便避免污染，術區(qū)予以棉墊包扎、保暖，供區(qū)切口加強換藥。

2 結 果

15例肌瓣均成活，其中1例肌皮瓣表面皮膚少許壞死，經換藥清創(chuàng)后創(chuàng)面愈合。術后隨訪6～24個月，所有創(chuàng)面愈合良好，皮瓣質地、顏色、彈性良好，供區(qū)、受區(qū)未見明顯潰瘍，術后壓瘡無復發(fā)。

典型病例為一56歲男性患者，因長期臥床致右坐骨結節(jié)出現(xiàn)褥瘡，入院診斷：右坐骨結節(jié)褥瘡形成(3期)，入院后予以換藥致創(chuàng)面清潔，肉芽組織生長良好時，切取股薄肌肌皮瓣修復，手術前后影像學資料見圖1～4。

圖1 入院時壓瘡創(chuàng)面大體照 圖2 引流換藥1個月后褥瘡創(chuàng)面清潔，未見明顯膿液

圖3 切取帶蒂皮瓣術中照 圖4 術后21 d大體照示皮瓣愈合良好

3 討 論

3.1 壓力性損傷創(chuàng)面的定義及分型 壓力性損傷又稱壓瘡，好發(fā)于骶尾、坐骨結節(jié)、腰背部、肘踝等易受壓部位。壓瘡形成的原因是局部組織長期受壓，血液循環(huán)不良，使皮膚和皮下組織持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)缺乏，加上各種理化因素的刺激及全身營養(yǎng)不良，導致組織壞死和壓力性潰瘍。國內劉毅等[2]將褥瘡分為竇道型、潰瘍型、混合型三種類型。葉祥柏等[3]根據(jù)褥瘡壞死組織的深淺、病程長短和臨床不同表現(xiàn)形式將其分為潰瘍型、全層組織壞死型、竇道型和囊袋肉芽腫型。根據(jù)NPUAP最新定義及可分為4期，1期：皮膚完好，局部出現(xiàn)壓之不變白的紅斑，深色皮膚可能有不同的表現(xiàn)，此期的顏色改變不包括紫色或栗色；2期：部分皮膚缺失，真皮暴露，傷口床有活性，呈粉色或紅色、濕潤，也可表現(xiàn)為完整或破損的漿液性水皰；3期：全層皮膚缺損，潰瘍中可見脂肪、肉芽組織和傷口卷邊常見，可能存在腐肉或焦痂，無筋膜、肌肉、骨骼暴露；4期：全程皮膚和組織缺損，潰瘍中可見或可直接觸及筋膜、肌肉、肌腱、軟骨或骨骼。

3.2 股薄肌肌皮瓣修復坐骨結節(jié)壓力性損傷創(chuàng)面的可行性 壓瘡處理比較棘手，易導致創(chuàng)面感染，難以控制，是顯微外科修復面臨的難題。對于坐骨結節(jié)壓瘡，尤其是3、4期壓瘡，傳統(tǒng)的換藥、引流、植皮難以治愈，嚴重影響患者的生活質量和信心。采用游離皮瓣因手術操作繁瑣、損傷大、犧牲主干血管等問題而受限，且在血管損傷時應用效果較差[4-6]，本組15例壓瘡均采用股薄肌肌皮瓣轉移修復。帶血管蒂的股薄肌肌皮瓣血供可靠、抗感染能力強，且與坐骨結節(jié)相鄰近，因此修復坐骨結節(jié)壓瘡具有可靠的實用性和操作性。本研究中有1例因皮瓣切取面積較大，遠端發(fā)生少許壞死，經過積極處理后成活。

3.3 帶血管蒂的股薄肌肌皮瓣修復壓瘡的特點 國外學者Harii等[7]首次報道利用股薄肌移植修復皮膚軟組織缺損，并獲得滿意療效。此后，股薄肌肌瓣被大量運用于臨床。近年來，常飛等[8-9]均采用股薄肌肌瓣修復慢性感染性創(chuàng)面取得了較為滿意的臨床效果。通過臨床實踐筆者認為該皮瓣具有以下特點：a)股薄肌位于大腿內側，是扁平的帶狀肌，可根據(jù)不同大小的創(chuàng)面切取肌瓣，且位置距離坐骨結節(jié)較近，切取后易于旋轉修復創(chuàng)面；b)股薄肌瓣有長收肌、短收肌等協(xié)同肌，不會影響下肢功能；c)股薄肌肌瓣修復坐骨結節(jié)壓瘡創(chuàng)面，具有血供可靠，術中出血較少等優(yōu)點，是修復臀部創(chuàng)面較為理想的方法；d)當皮瓣面積較大時，在切取時應當盡量減少對皮瓣遠端靜脈的破壞，避免術后皮瓣遠端發(fā)生壞死；e)對于感染嚴重的患者，應當盡量控制感染，待創(chuàng)面徹底清潔時再予以皮瓣轉移修復。

3.4 股薄肌肌皮瓣修復壓瘡創(chuàng)面的適應證、禁忌證及注意事項 骨科慢性傷口的主要特征是局部血供不良、缺血缺氧、繼發(fā)感染或感染難以控制等，傷口持續(xù)治療1個月以上難以愈合或無愈合跡象[10]，通過研究實踐，股薄肌肌皮瓣修復壓瘡的適應證：a)壓瘡部位在臀部及坐骨結節(jié)處；b)壓瘡前期治療取得了相應的效果，感染得到控制，如創(chuàng)面清潔，無明顯異常分泌物滲出等；c)患者基礎條件允許，營養(yǎng)狀況已得到改善，不存在低蛋白血癥和貧血等問題。禁忌證：a)壓瘡面積超過股薄肌修復的面積，如切取過大范圍的皮瓣容易出現(xiàn)邊緣組織的壞死[11]；b)患者全身基礎條件差，經濟條件不允許；c)患者存在嚴重的心腦血管疾病，存在較大麻醉風險者；d)排除合并糖尿病患者，諸多文獻顯示，當褥瘡患者伴發(fā)糖尿病時，皮瓣移植往往使創(chuàng)面更加難于愈合[12-13]。

壓瘡患者長期臥床，創(chuàng)面持續(xù)外露，術前須糾正患者的全身營養(yǎng)狀況，待患者的基本條件穩(wěn)定后再行手術治療。壓瘡治療住院時間長、換藥次數(shù)較多、花費較高，住院期間應避免二次感染或交叉感染。運用股薄肌肌皮瓣修復鄰近坐骨結節(jié)創(chuàng)面時，需要克服俯臥位給術前體表定位帶來的困難，術后要加強護理，堅持翻身拍背，同時在拆線之前患者也需要克服長期俯臥位帶來的不便。修復術后存在因患者營養(yǎng)不良、受剪切力和摩擦力影響導致的創(chuàng)面不易愈合。此外，長期截癱病人因其臀部明顯萎縮，褥瘡周圍皮膚常瘢痕化，缺乏彈性，不能牽拉，給皮瓣設計創(chuàng)造了極大困難。因此，肌皮瓣的設計應根據(jù)褥瘡創(chuàng)面的部位、大小、特點而定，以就近、便于轉移和縫合為原則[14]。