李尊吉，張紅，張鵬

(山東省郯城縣第一人民醫(yī)院骨一科，山東 臨沂 276199)

近年來，尺骨冠狀突骨折的治療越來越引起學(xué)者及臨床骨科醫(yī)生的重視，尤其O’Driscoll分型Ⅱ、Ⅲ型冠突骨折，目前臨床大多采用微型解剖鋼板，空心加壓螺紋釘或內(nèi)置克氏針鋼絲張力帶等方法治療，且手術(shù)多采用切開復(fù)位內(nèi)固定治療，而且患者體內(nèi)留置有金屬內(nèi)固定物，常需二次手術(shù)取出。作者根據(jù)冠突骨折的粉碎程度，既可以采用閉合克氏針撬撥復(fù)位經(jīng)皮穿針內(nèi)固定治療又可以切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定治療冠突骨折，兩種治療方法術(shù)中都使用克氏針內(nèi)固定，且克氏針針尾都剪短折彎留于皮外，方便骨折愈合后直接拔出，避免了患者二次手術(shù)取內(nèi)固定物的痛苦，取得了良好治療效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院自2013年2月至2017年10月，共采用撬撥閉合復(fù)位和手術(shù)切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定方法治療O’Driscoll分型Ⅱ、Ⅲ型單純冠突骨折20例，通過回顧性研究分析，所有患者均為單純尺骨冠突骨折(合并橈骨頭頸骨折或鷹嘴骨折脫位等其他復(fù)雜肘關(guān)節(jié)損傷情形未用此法治療)，所有患者均符合臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，均行撬撥閉合復(fù)位或手術(shù)切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定，針尾均折彎剪短留于皮外。其中男16例，女4例；年齡18～60歲，平均32.3歲；致傷原因：交通傷10例，摔傷8例，高處墜落傷2例；受傷部位：左側(cè)7例，右側(cè)13例；均為閉合性骨折。根據(jù)O’Driscoll分型標(biāo)準(zhǔn)，Ⅱ型17例(ⅡA型5例，ⅡB10例，ⅡC2例)，Ⅲ型3例(均為ⅢA型)。撬撥閉合復(fù)位內(nèi)固定4例，切開復(fù)位內(nèi)固定16例。合并肘關(guān)節(jié)脫位5例。受傷至手術(shù)時間1～10d。

1.2 方法 根據(jù)骨折塊的多少和復(fù)位的難易程度，單一骨折塊者，比如ⅡA型和ⅢA型適用于閉合克氏針撬撥復(fù)位經(jīng)皮穿針內(nèi)固定治療；對粉碎性骨折存在多個骨折塊者因無法做到閉合撬撥解剖復(fù)位，或雖為簡單骨折如撬撥復(fù)位失敗，我們均采用肘前內(nèi)側(cè)入路切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定治療；合并肘關(guān)節(jié)脫位的，無論閉合復(fù)位還是手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定都于術(shù)前已將肘關(guān)節(jié)脫位復(fù)位。

1.2.1 閉合克氏針撬撥復(fù)位經(jīng)皮穿針內(nèi)固定治療技巧[1]患者取仰臥位，麻醉成功后，患肢放在側(cè)臺上，上臂綁氣囊止血帶(閉合撬撥復(fù)位過程中不需氣囊充氣，防備閉合復(fù)位失敗改為手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定時使用)，肘關(guān)節(jié)屈曲90°旋后位，這樣肘前關(guān)節(jié)囊和肱二頭肌、肱肌等松弛，方便閉合復(fù)位。于橈側(cè)腕屈肌和旋前圓肌之間的無血管神經(jīng)安全區(qū)，在冠突水平，垂直局部皮膚徑直向冠突方向穿入1根閉合撬撥復(fù)位用的直徑3 mm克氏針，然后在C型臂透視下行克氏針推頂、按壓、撬撥復(fù)位，一旦撬撥復(fù)位成功，即由助手手持克氏針維持復(fù)位狀態(tài)。同樣在C型臂透視下，用直徑1.5～2.0 mm克氏針自肘后向肘前冠突方向鉆入行骨折塊固定，針尾折彎剪短留于皮外，方便日后骨折愈合克氏針可以直接拔出。注意克氏針尖端要露出骨折塊表面少許(約2 mm)，雙皮質(zhì)固定加強固定效果。術(shù)后行石膏外固定3～4周。同時注意如果確實閉合撬撥復(fù)位困難，就不再強求，術(shù)中可立即改為肘前內(nèi)側(cè)入路切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定治療。

1.2.2 肘前內(nèi)側(cè)入路切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定治療技巧[2-4]患者取仰臥位，麻醉成功后，患肢放在側(cè)臺上，上臂綁氣囊止血帶，均采取肘前內(nèi)側(cè)入路手術(shù)治療。起自肘橫紋近端2 cm處，向下做縱弧形切口長約4～6 cm，縱行切開肱二頭肌腱膜，顯露前臂屈曲-旋前肌群復(fù)合體，鈍性分離旋前圓肌與橈側(cè)腕屈肌間隙，顯露肱肌并切開即可見到冠突骨折塊，以巾鉗夾持骨折塊復(fù)位，視骨折塊大小及粉碎程度，靈活穿針固定，骨塊較大者，最好用2根直徑2.0 mm克氏針交叉固定，小骨塊可以用1根直徑1.5 mm克氏針固定，一般2～4根克氏針即可達(dá)到固定效果?？耸厢樦币曄聦?zhǔn)骨折塊自肘前向后打入，直到穿出尺骨后側(cè)骨皮質(zhì)并達(dá)皮膚外，尖端略高出冠突骨質(zhì)2 mm，針尾折彎剪短留于皮外，待患者骨折愈合后，克氏針可以直接拔出。

1.2.3 術(shù)后處理及隨訪 兩種治療方法術(shù)后均抬高患肢，早期冰敷，閉合撬撥復(fù)位經(jīng)皮穿針內(nèi)固定治療不需應(yīng)用抗生素，手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定治療者術(shù)前30 min和術(shù)后24 h使用兩次抗生素，視腫脹情況可給予20%甘露醇脫水治療3 d，所有患者術(shù)后均前臂旋后位石膏托外固定保護(hù)3～4周，期間指導(dǎo)患者行握拳抓空練習(xí)，術(shù)后3 d可去除石膏托，在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下被動全程肘關(guān)節(jié)功能鍛煉，2次/d，鍛煉后仍需外固定保護(hù)，術(shù)后3～4周完全去除石膏托后，在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下行肘關(guān)節(jié)主動屈伸功能鍛煉，針尾75%酒精濕敷，2次/d，防止針道感染發(fā)生。術(shù)后6個月根據(jù)美國特種外科醫(yī)院(the hospital special surgery，HSS)肘關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)[1]進(jìn)行早期評分，從疼痛(50分)、持久性(8分)、活動(30分)和整體使用情況(12分)四個方面進(jìn)行評分，其中90～100分為優(yōu)秀，80～89分為良好，70～79分為一般，60～69分為較差，小于60分為最差。

2 結(jié) 果

手術(shù)順利，患者一般2～3個月骨折均愈合，皆可拔除內(nèi)固定，無骨化性肌炎，無一例發(fā)生刀口和針道感染，未發(fā)生肘關(guān)節(jié)脫位及肘關(guān)節(jié)強直等嚴(yán)重并發(fā)癥。20例患者全部獲得隨訪，時間為6～24個月。術(shù)后6個月肘關(guān)節(jié)屈伸幅度平均達(dá)115°，旋轉(zhuǎn)幅度平均達(dá)135°。HSS評分結(jié)果為優(yōu)14例，良4例，一般2例，優(yōu)良率達(dá)90%。

典型病例一為21歲男性患者，因“左肘部摔傷腫疼活動障礙3 d”入院。查體：左肘關(guān)節(jié)青紫，腫脹壓疼，活動障礙。行閉合復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)，術(shù)后2個月拔除克氏針(見圖1～3)。典型病例二為30歲男性患者，因“左肘部外傷后疼痛3 d”入院。查體：左肘關(guān)節(jié)青紫，腫脹壓疼，活動障礙。行切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)，術(shù)后2個月拔除克氏針(見圖4～6)。

圖1 術(shù)前正側(cè)位X線片示單純尺骨冠狀突骨折

圖2 術(shù)后正側(cè)位X線片示克氏針內(nèi)固定，功能位石膏外固定

圖3 術(shù)后2個月正側(cè)位X線片示骨折已完全愈合

圖4 術(shù)前正側(cè)位X線片示單純尺骨冠狀突骨折

圖5 術(shù)后正側(cè)位X線片示克氏針內(nèi)固定，功能位石膏外固定

圖6 術(shù)后2個月X線片示骨折完全愈合，功能恢復(fù)良好

3 討 論

3.1 克氏針撬撥閉合復(fù)位安全性分析 經(jīng)仔細(xì)研究冠突水平肘關(guān)節(jié)橫斷面解剖發(fā)現(xiàn)，肱動脈、肱靜脈及正中神經(jīng)走在旋前圓肌與肱二頭肌腱外側(cè)，尺神經(jīng)走在整個前臂屈肌群尺背側(cè)軟組織內(nèi)，橈側(cè)腕屈肌與旋前圓肌之間無重要血管神經(jīng)通過，是理想的撬撥用克氏針置入通道，不會引起前臂血管神經(jīng)損傷。除了肱二頭肌腱及橈側(cè)腕屈肌腱體表能摸到，旋前圓肌全程摸不到，如何保證閉合撬撥的克氏針能安全地通過橈側(cè)腕屈肌與旋前圓肌之間的無血管區(qū)，我們采用體表投影定位法，沿橈側(cè)腕屈肌起點(肱骨內(nèi)上髁)止點(第二掌骨基底部)作一體表投影線，再沿旋前圓肌起點(肱骨內(nèi)上髁)止點(橈骨中段外側(cè))做另外一條體表投影線，兩線夾角即為橈側(cè)腕屈肌及旋前圓肌之間的間隙，在兩線夾角冠突水平垂直向后植入撬撥克氏針即可，即使有點偏差從肌腹中穿過，只要橈側(cè)不超過肱二頭肌腱(體表能摸到)，內(nèi)側(cè)不超過橈側(cè)腕屈肌體表投影線，就不會傷及上述重要血管神經(jīng)。

3.2 克氏針固定冠突骨折生物力學(xué)分析 就像臨床上用克氏針經(jīng)皮穿針內(nèi)固定治療鎖骨骨折、尺橈骨骨折、內(nèi)外踝骨折、肱骨內(nèi)上髁及外上髁撕脫骨折一樣，同樣能達(dá)到固定效果。冠狀突骨折多為間接暴力撕脫骨折，非四肢骨干骨折需接受負(fù)重或持重應(yīng)力，需要強有力固定，冠狀突骨折端應(yīng)力不大，2枚或幾枚克氏針足以達(dá)到固定強度。

3.3 克氏針固定冠突骨折優(yōu)點分析 冠狀突骨折的內(nèi)固定方式較多，單純縫合達(dá)不到很高的強度，螺釘或微型鋼板固定適合較大的骨塊，但對于較小或粉碎的骨折塊，螺釘或鋼板常常難以湊效，我們選擇直徑1.5～2.0 mm克氏針固定，尾端留于尺骨后皮膚外，骨折愈合后，不用二次手術(shù)可直接予以拔除，創(chuàng)傷小，操作方法簡便、安全，內(nèi)固定材料廉價、易得，避免了二次手術(shù)取內(nèi)固定物的痛苦，避免了二次手術(shù)費用，大大降低了患者醫(yī)療費成本，尤其適合廣大基層醫(yī)院推廣。

除以上優(yōu)點外，根據(jù)骨折塊粉碎程度、移位情況，術(shù)者可以選擇在C型臂透視下自肘后經(jīng)皮閉合穿針內(nèi)固定；對粉碎性骨折或骨折塊移位明顯者，閉合手法復(fù)位困難者，也可選擇切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定，治療方法靈活。

3.4 該治療方法缺點 缺點是需行石膏外固定，如適當(dāng)減少石膏外固定時間，一般3～4周即可，加強功能鍛煉，一般不會引起肘關(guān)節(jié)功能障礙。去掉石膏后，肘后的針尾不影響肘關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練，如在肘前留于皮外，術(shù)后無法行功能鍛煉，且肘前血管神經(jīng)較多，也不安全。

綜上所述，單純尺骨冠突骨折，無論行手法閉合復(fù)位克氏針內(nèi)固定治療，還是前內(nèi)側(cè)入路切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定治療，手術(shù)效果均較好，可行性強，術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況好，值得基層醫(yī)院大力應(yīng)用推廣。