張權(quán)，任廣宗，任偉平，王智勇，張志強(qiáng)

(1.山西醫(yī)科大學(xué)，山西 太原 030001；2.山西醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院骨科，山西 太原 030001)

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎是一種慢性炎癥反應(yīng)性疾病[1]，改變了膝關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)，引起膝關(guān)節(jié)的疼痛[2]。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療終末期膝關(guān)節(jié)疾病的主要治療手段，臨床效果可靠，可減輕患者膝關(guān)節(jié)疼痛，改善膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，提高患者的生活質(zhì)量[3]。然而，在關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期，由手術(shù)創(chuàng)傷及功能康復(fù)過(guò)程中產(chǎn)生的疼痛，常引起康復(fù)訓(xùn)練的延遲，使得膝關(guān)節(jié)周圍組織發(fā)生黏連、攣縮，嚴(yán)重者造成關(guān)節(jié)僵直，影響手術(shù)效果。

一些方法如關(guān)節(jié)腔注射局麻藥物、患者自控鎮(zhèn)痛[4-5]、硬膜外鎮(zhèn)痛[6]及股骨或坐骨神經(jīng)阻滯[7-8]，常用于術(shù)后疼痛的管理。但每種方法都有潛在的副作用，如：麻醉類藥物常引起頭暈、頭痛、惡心嘔吐、尿潴留、便秘和呼吸困難[9-11]；股骨或坐骨神經(jīng)阻滯常引起機(jī)體對(duì)肌肉控制能力的減弱及神經(jīng)損傷[12-14]。因此，良好的術(shù)后疼痛管理成為全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的重要課題。

多模式鎮(zhèn)痛中局部浸潤(rùn)麻醉又稱多模式雞尾酒關(guān)節(jié)周圍注射(multimodal cocktail periarticular injection，MCPI)，是一種全新的膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛方法，在手術(shù)部位下直視給藥，可消除疼痛的刺激與傳導(dǎo)，提高藥物的精確性及止痛效果[15]?；旌纤幬镏谐Ｓ玫乃巹┩ǔ０惞檀技に?、局部麻醉劑、阿片類和非甾體類抗炎藥[16-17]，但目前對(duì)于MCPI藥物的配伍方式仍沒(méi)有定論[18]，尤其是對(duì)添加類固醇激素的臨床療效顯示出不同的研究結(jié)果。一些研究顯示，MCPI中添加類固醇激素能減輕術(shù)后疼痛[19-22]，而另一些研究則沒(méi)有顯示出其益處[23-24]。因此，我們通過(guò)設(shè)計(jì)一個(gè)前瞻性雙盲隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)來(lái)研究含有類固醇的混合注射藥物能否促進(jìn)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛緩解和功能恢復(fù)，以及是否會(huì)增加全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的圍手術(shù)期并發(fā)癥。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本實(shí)驗(yàn)采用前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究方式收集自2018年1至2018年6月于山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科行初次單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的女性患者60例，年齡55～85歲，平均年齡67.8歲。研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查，患者知情同意參加本試驗(yàn)并簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：a)符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)膝關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；b)美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)評(píng)分Ⅳ級(jí)以下；c)無(wú)精神或神經(jīng)類疾?。籨)能夠有效配合治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：a)控制不佳的糖尿病(嚴(yán)格控制后血糖仍≥11.1 mmol/L或且伴有糖尿病酮癥酸中毒)；b)具有椎管內(nèi)麻醉禁忌證；c)對(duì)其中一種或多種研究藥物過(guò)敏或不耐受；d)肝腎功能不全；e)嚴(yán)重的心腦血管疾病無(wú)法耐受手術(shù)。

實(shí)驗(yàn)組：甲潑尼龍40 mg+羅哌卡因100 mg+鹽水稀釋至50 mL。對(duì)照組：羅哌卡因100 mg+生理鹽水稀釋至50 mL。所有患者被隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，隨機(jī)化由一組隨機(jī)數(shù)字產(chǎn)生及密封信封來(lái)完成，術(shù)中由同一位護(hù)士打開(kāi)密封信封并配置液體，奇數(shù)患者M(jìn)CPI中加入甲潑尼龍，偶數(shù)患者不加入甲潑尼龍，術(shù)者、患者、評(píng)價(jià)人員對(duì)此均不知情。

1.2 手術(shù)處理 入院后行相關(guān)術(shù)前檢查，同時(shí)給予患者術(shù)前及術(shù)后健康教育指導(dǎo)，有內(nèi)科疾病者積極內(nèi)科治療，術(shù)前合并心腦血管系統(tǒng)疾病者行心電圖、心臟彩超及頭顱CT檢查，血壓高者術(shù)前血壓控制在160/90 mm Hg以內(nèi)，伴有呼吸系統(tǒng)疾病患者行血?dú)夥治黾胺喂δ軝z查，合并糖尿病者積極調(diào)整血糖至5.6～11.2 mmol/L。對(duì)于日常服藥者阿司匹林停藥7 d以上，低分子肝素術(shù)前1 d停藥，華法林術(shù)前3 d停藥。所有患者術(shù)前均簽署手術(shù)同意書。所有行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者均采用統(tǒng)一手術(shù)方式，手術(shù)由同一組醫(yī)生完成：術(shù)前采用止血帶止血，壓力為50 mm Hg；手術(shù)時(shí)間為90 min左右；麻醉采用腰麻方式；取膝前正中切口髕旁內(nèi)側(cè)入路；采用骨水泥型假體；髕骨關(guān)節(jié)在術(shù)中統(tǒng)一進(jìn)行修整不予置換；在截骨完成沖洗關(guān)節(jié)腔后假體準(zhǔn)備安置前藥物注射膝關(guān)節(jié)后囊；假體安置完畢后藥物依次注射于內(nèi)外側(cè)副韌帶、股四頭肌腱及脂肪墊周圍；術(shù)后放置引流管至術(shù)后2d；在屈膝位置下行關(guān)節(jié)囊縫合，縫合后加壓包扎。

1.3 術(shù)后處理 所有行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者均采用統(tǒng)一康復(fù)指導(dǎo)：麻醉蘇醒后隨即行踝泵鍛煉；手術(shù)當(dāng)天行股四頭肌收縮鍛煉；術(shù)后第1天行被動(dòng)直腿抬高練習(xí)；術(shù)后第2天拔出引流管，指導(dǎo)下行膝關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)；術(shù)后第3～4天在助步器幫助下部分負(fù)重下地鍛煉；術(shù)后第4～5天檢查血生化及X線片結(jié)果正常后離院；出院后每隔3 d正規(guī)換藥1次，術(shù)后2～3周內(nèi)視傷口愈合狀況拆線；離院后繼續(xù)肌肉力量及關(guān)節(jié)活動(dòng)度功能鍛煉。

1.4 觀察指標(biāo) 采用視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)進(jìn)行疼痛等級(jí)評(píng)定，分別記錄術(shù)后4 h、8 h、12 h、24 h、48 h、72 h靜息狀態(tài)和活動(dòng)狀態(tài)(24 h內(nèi)為踝泵及股四頭肌收縮運(yùn)動(dòng)，24 h外為膝關(guān)節(jié)屈曲運(yùn)動(dòng))下疼痛情況。關(guān)節(jié)活動(dòng)度測(cè)量：利用關(guān)節(jié)活動(dòng)量角器分別記錄術(shù)后72 h、1周、2周、3周關(guān)節(jié)屈曲情況。關(guān)節(jié)腫脹分級(jí)：0度無(wú)腫脹；1度輕微腫脹，皮紋未消失；2度腫脹，皮紋消失；3度皮膚腫脹伴有皰疹。主動(dòng)直腿抬高時(shí)間：術(shù)后患肢主動(dòng)抬高離床30°維持5 s。術(shù)后不良反應(yīng)記錄：有無(wú)惡心嘔吐現(xiàn)象，切口有無(wú)感染，有無(wú)肌腱斷裂。

2 結(jié) 果

兩組臨床數(shù)據(jù)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見(jiàn)表1)。兩組患者在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛數(shù)值都在24 h達(dá)到高峰，之后疼痛度逐漸減低。兩組盡管在術(shù)后早期膝關(guān)節(jié)的疼痛得分成相同趨勢(shì)，但與對(duì)照組相比，實(shí)驗(yàn)組在8 h、12 h、24 h靜息狀態(tài)，8 h、12 h運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下膝關(guān)節(jié)疼痛評(píng)分顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，24 h后膝關(guān)節(jié)疼痛評(píng)分顯示差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表2～3)。實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后主動(dòng)直腿抬高時(shí)間和肢體腫脹程度優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05，見(jiàn)表4)。膝關(guān)節(jié)活動(dòng)程度兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見(jiàn)表5)。兩組患者均未出現(xiàn)切口感染和肌腱斷裂現(xiàn)象。

3 討 論

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛的管理是一個(gè)難題，它會(huì)影響到術(shù)后康復(fù)的進(jìn)程和最終的手術(shù)效果。傳統(tǒng)的鎮(zhèn)痛方法可以適當(dāng)?shù)目刂铺弁?，但通常有一定的副作用。多模式陣痛結(jié)合MCPI療法顯示出了良好的鎮(zhèn)痛效果，減少了傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛方式中藥物的使用劑量及藥物的副作用，可使患者達(dá)到術(shù)后早期康復(fù)，改善術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度的目的。

表1 兩組臨床數(shù)據(jù)比較

表2 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)靜息痛VAS評(píng)分比較分)

表3 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)運(yùn)動(dòng)痛VAS評(píng)分比較分)

表4 兩組術(shù)后直腿抬高時(shí)間及肢體腫脹程度比較

表5 兩組患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)屈曲程度比較

MCPI中添加類固醇激素后產(chǎn)生的優(yōu)勢(shì)可能與其對(duì)炎癥因子的抑制有關(guān)。研究證明，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中關(guān)節(jié)腔的空氣暴露及人工假體的安置，均可激活炎癥反應(yīng)系統(tǒng)，使多種炎性因子如白介素-1、6、8，腫瘤壞死因子-α等釋放，這些細(xì)胞因子具有很強(qiáng)的外周或中樞神經(jīng)系統(tǒng)致痛作用[25]。同時(shí)，止血帶引起的缺血再灌注損傷也在一定程度上刺激炎性因子產(chǎn)生[26]。類固醇激素具有阻斷免疫細(xì)胞活性，抑制炎癥因子生成的作用，通過(guò)增加機(jī)體對(duì)炎癥的耐受減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)[27]。最新研究證明，類固醇激素在MCPI中作為一關(guān)鍵的抗炎成份，能夠減少局部組織對(duì)手術(shù)壓力的反應(yīng)[28]，從而減輕術(shù)后疼痛程度。Ng[29]和Ikeuchi[19]等報(bào)告了類固醇激素的局部和全身抗炎作用，并通過(guò)在排出液和血清C反應(yīng)蛋白評(píng)估白介素-6來(lái)支持抗炎反應(yīng)的效果。

Sean[20]和Kwang[21]評(píng)估了曲安奈德添加至雞尾酒中的安全性和有效性，實(shí)驗(yàn)顯示出更好的鎮(zhèn)痛效果和更快的康復(fù)時(shí)間且沒(méi)有并發(fā)癥；Yue等[22]研究發(fā)現(xiàn)，接受倍他米松注射的患者在使用更少劑量非甾體類抗炎藥物的同時(shí)，可達(dá)到更好的止痛效果。我們使用的是甲潑尼龍激素，它是一種中效類固醇激素，有較強(qiáng)的親脂性、抗炎作用，其生物半衰期為12～36 h，常作為術(shù)中及術(shù)后用藥[30]。實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，在膝關(guān)節(jié)術(shù)后24 h患者運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組的疼痛程度相似，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而靜息狀態(tài)下24 h時(shí)實(shí)驗(yàn)組疼痛程度明顯低于對(duì)照組，24 h以后兩組實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其可能的原因?yàn)樵?4 h后局部注射的甲潑尼龍激素對(duì)炎癥因子的抑制作用開(kāi)始減弱直至逐漸消失。而術(shù)后4 h由于術(shù)中麻醉效果仍有一定作用，故疼痛效果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。目前我們的研究支持之前的結(jié)論[20-22；31-33]，證明添加有類固醇激素的MCPI在術(shù)后早期具有更好的疼痛控制效果。使用類固醇激素最主要的風(fēng)險(xiǎn)包括傷口的延遲愈合[34]及傷口感染[35]，而這些風(fēng)險(xiǎn)常與類固醇激素的慢性使用有關(guān)。本研究添加了甲潑尼龍激素后患者并沒(méi)有出現(xiàn)傷口感染及肌腱斷裂的情況。

本實(shí)驗(yàn)研究采用雙盲、隨機(jī)對(duì)照設(shè)計(jì)，使用統(tǒng)一的手術(shù)團(tuán)隊(duì)、標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)流程來(lái)避免因諸如手術(shù)方式、止血帶壓力的不同引起的實(shí)驗(yàn)誤差[36-37]。同時(shí)，為避免不同性別對(duì)疼痛忍受性的差異，我們的研究對(duì)象均選擇女性患者。但在此研究中仍有幾個(gè)局限因素需要注意：首先，使用甲潑尼龍激素的研究結(jié)果不能應(yīng)用于其他類型的類固醇激素中，因?yàn)樵陬惞檀妓幬锏氖褂弥?，諸如半衰期和抗炎作用等藥理特征有明顯的不同。其次，文化、年齡等因素可影響人們對(duì)疼痛的主觀感受，因此這些因素可能會(huì)影響VAS膝關(guān)節(jié)疼痛評(píng)分的最終結(jié)果。第三，術(shù)后炎癥因子與甲潑尼龍的關(guān)系仍需進(jìn)一步明確。

盡管存在一些局限性，這項(xiàng)研究仍提供了甲潑尼龍激素對(duì)治療全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛所起到的重要臨床信息。我們的研究結(jié)果證實(shí)在MCPI中添加甲潑尼龍激素，可減輕術(shù)后早期(24 h內(nèi))疼痛和腫脹程度，加快康復(fù)功能鍛煉，并被證明是安全有效的，然而對(duì)于術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度沒(méi)有起到明確的效果。