張圣飛，張亮，陶玉平，楊建東，馮新民

(蘇北人民醫(yī)院骨科，江蘇 揚(yáng)州 225001)

骨質(zhì)疏松癥是老齡化社會(huì)較為嚴(yán)重的健康問(wèn)題，骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF)是中老年人非常常見(jiàn)的疾病，對(duì)患者及其家屬的身心健康和生活質(zhì)量影響巨大。經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty，PVP)和經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty，PKP)具有創(chuàng)傷小、簡(jiǎn)單、高效、安全、并發(fā)癥少、可早下床行走等優(yōu)點(diǎn)，已成為治療OVCF的首選。然而受多種主觀、客觀因素的影響，術(shù)后發(fā)生椎體再骨折病例逐漸增加。目前仍不清楚再骨折的發(fā)生機(jī)制。本文分析研究自2009年8月至2017年12月在我院因OVCF脊柱外科行PVP或PKP治療的患者資料，探討術(shù)后發(fā)生椎體再骨折的相關(guān)影響要素，為預(yù)防再骨折提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取OVCF后發(fā)生椎體再骨折的100例病例，隨機(jī)選擇PVP或PKP手術(shù)治療，并隨機(jī)選擇同期100例術(shù)后椎體未發(fā)生再骨折病例作為對(duì)照。研究組：男31例，女69例；年齡51～91歲，平均(67.4±18.2)歲。二次骨折92例，三次骨折8例。二次骨折椎體中，單椎體骨折71例，T10及以上11例，T11～L251例，L3及以下9例；多椎體骨折29例。初次手術(shù)與再骨折的時(shí)間間隔為術(shù)后1d～48個(gè)月，平均(21.43±15.44)個(gè)月。對(duì)照組：男37例，女63例；年齡53～90歲，平均(65.7±19.7)歲。單椎體骨折68例，T10及以上10例，T11～L249例，L3及以下9例；多椎體骨折32例。

1.2 方法 記錄兩組患者相關(guān)指標(biāo)，包括兩組性別、年齡、身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、骨密度(bone densitometry，BMD)、椎體強(qiáng)化個(gè)數(shù)、骨水泥使用量、骨水泥滲漏情況、椎體前柱高度(anterior vertebral height，AVH)恢復(fù)率、骨水泥分布情況、手術(shù)方式(PVP/PKP)，是否抗骨質(zhì)疏松治療，是否合并其他骨折病史，是否長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后再骨折的單因素分析 研究組和對(duì)照組性別、年齡、BMI、骨水泥使用量、手術(shù)方式、椎體強(qiáng)化個(gè)數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。但是研究組較對(duì)照組骨質(zhì)疏松更嚴(yán)重，更多病例發(fā)生骨水泥椎間盤滲漏、長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和骨水泥分布不均，更大的AVH恢復(fù)率，合并其他骨折病史比例更高，行正規(guī)抗骨質(zhì)疏松治療比例更低(P<0.05，見(jiàn)表1)。

2.2 術(shù)后再骨折的Logistic回歸分析 研究組較對(duì)照組長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素比例更高、行正規(guī)抗骨質(zhì)疏松治療比例更低(P<0.05，見(jiàn)表2)。

表1 術(shù)后再骨折的單因素分析

表2 多因素Logistic回歸分析

2.3 典型病例 81歲女性患者，2014年7月某日彎腰拾物后出現(xiàn)腰背部疼痛，活動(dòng)受限，無(wú)下肢麻木、乏力、不適。完善胸腰椎X線、CT、MRI等檢查后發(fā)現(xiàn)T12椎體壓縮性骨折，遂行經(jīng)皮椎體成形手術(shù)，手術(shù)順利。術(shù)后腰背部疼痛明顯改善，腰圍保護(hù)下下床活動(dòng)，同時(shí)予鈣爾奇600 mg口服每天2次，羅蓋全0.25 μg口服每天2次，福善美70 mg口服每周1次抗骨質(zhì)疏松治療。2014年10月某日患者咳嗽后再次出現(xiàn)腰背部疼痛，活動(dòng)受限，完善檢查后發(fā)現(xiàn)L1椎體壓縮性骨折，遂再次行經(jīng)皮椎體成形手術(shù)，術(shù)后腰背部疼痛明顯改善，腰圍保護(hù)下下床活動(dòng)，同時(shí)繼續(xù)抗骨質(zhì)疏松治療。兩次手術(shù)前后影像學(xué)資料見(jiàn)圖1～4。

3 討 論

PVP及PKP由于其創(chuàng)傷小、簡(jiǎn)單、高效、安全、并發(fā)癥少及早期下床活動(dòng)等優(yōu)點(diǎn)，成為治療OVCF最常用的術(shù)式。然而，隨著該技術(shù)的廣泛應(yīng)用，受多種主觀、客觀因素的影響，術(shù)后椎體再骨折病例日益增多。術(shù)后再骨折被認(rèn)為是其一種潛在并發(fā)癥，因此研究導(dǎo)致術(shù)后再發(fā)骨折的高危因素，預(yù)防再骨折非常必要。目前仍不清楚骨水泥強(qiáng)化術(shù)后椎體再骨折的發(fā)病機(jī)制及影響因素，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為由患者骨質(zhì)疏松癥的自然進(jìn)程和椎體骨水泥強(qiáng)化手術(shù)多種因素共同導(dǎo)致。

圖1 首次骨折后X線、MRI、CT示T12椎體壓縮性骨折 圖2 首次骨折術(shù)后X線示骨水泥填充良好

圖3 再次骨折后X線、MRI示L1椎體壓縮性骨折 圖4 再次骨折術(shù)后X線示骨水泥填充良好

3.1 骨質(zhì)疏松癥的自然進(jìn)程 越來(lái)越多的研究發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)疏松癥的自然進(jìn)程是骨水泥強(qiáng)化術(shù)后椎體發(fā)生再骨折的重要原因之一[1]，骨質(zhì)疏松患者的骨小梁稀疏，骨強(qiáng)度減低，輕微外傷甚至無(wú)外傷，如咳嗽、打噴嚏、彎腰、扭腰均可能發(fā)生椎體壓縮骨折。雖然Uppin等[2]研究指出椎體再骨折主要出現(xiàn)在骨水泥強(qiáng)化術(shù)后3個(gè)月以內(nèi)，但是本研究顯示2/3以上患者在手術(shù)1年以后發(fā)生椎體再骨折，因再發(fā)骨折時(shí)間距初次手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，故其推斷再骨折與骨質(zhì)疏松的自然進(jìn)程有關(guān)。Heini等[3]研究認(rèn)為，不管是否行骨水泥強(qiáng)化手術(shù)，OVCF患者椎體再骨折的發(fā)生率大約是其初次骨折的4倍，而且相鄰椎體發(fā)生再骨折的概率基本相同。

3.2 骨密度水平 椎體壓縮性骨折的高危因素之一是骨質(zhì)疏松，骨折與骨質(zhì)疏松程度關(guān)系密切。工作中一般用骨密度t值反應(yīng)骨質(zhì)疏松水平，所以椎體骨折與骨密度緊密相關(guān)。每提高1%的骨密度，就可以減低3%的骨折風(fēng)險(xiǎn)，低骨密度與再骨折息息相關(guān)。甚至Lu等[4]的研究提出，低骨密度是椎體骨水泥強(qiáng)化術(shù)后發(fā)生椎體再骨折的唯一危險(xiǎn)因素。越來(lái)越多的研究發(fā)現(xiàn)低骨密度與椎體骨水泥強(qiáng)化術(shù)后非手術(shù)椎體發(fā)生骨折相關(guān)[5-6]。

3.3 骨水泥滲漏 骨水泥滲漏是椎體骨水泥強(qiáng)化術(shù)后經(jīng)常發(fā)生的合并癥，其中椎間隙、椎間盤滲漏更為常見(jiàn)，骨水泥會(huì)進(jìn)入并破壞椎間盤組織，致椎間盤硬化、韌性下降、對(duì)應(yīng)力的緩沖作用降低，從而使脊柱的順應(yīng)性降低，進(jìn)而引發(fā)椎體再骨折。Lin等[7]研究顯示，PVP/PKP術(shù)后相鄰椎體發(fā)生再骨折病例中有近60%發(fā)生骨水泥滲漏到椎間盤，推斷骨水泥滲漏到椎間盤是相鄰椎體發(fā)生骨折的原因之一。Komemushi等[8]也發(fā)現(xiàn)骨水泥滲漏到椎間盤是椎體強(qiáng)化術(shù)后椎體發(fā)生再骨折的危險(xiǎn)因素，有骨水泥椎間盤滲漏者椎體再骨折的發(fā)生率是無(wú)滲漏者的4.6倍。

3.4 合并其他骨折 合并其他骨折病史的患者在椎體骨水泥強(qiáng)化術(shù)后更易發(fā)生再骨折，可能是因?yàn)楣琴|(zhì)疏松患者本身就容易發(fā)生其他部位骨折，且骨折后由于臥床休息、限制活動(dòng)等原因會(huì)引起骨質(zhì)疏松進(jìn)一步惡化。Siris等[9]研究發(fā)現(xiàn)，既往分別存在1、2、3次椎體骨折的患者椎體再骨折的發(fā)生率分別是無(wú)椎體骨折患者的3、5、8倍。

3.5 抗骨質(zhì)疏松治療 Burton等[10]發(fā)現(xiàn)，如果OVCF患者在椎體成形術(shù)后未進(jìn)行正規(guī)的抗骨質(zhì)疏松治療，骨質(zhì)脆性會(huì)進(jìn)一步加劇，從而導(dǎo)致鄰近椎體骨折。骨質(zhì)疏松癥患者無(wú)論是否合并外傷，在出現(xiàn)首次椎體骨折后如果不進(jìn)行系統(tǒng)、正規(guī)的抗骨質(zhì)疏松治療，將會(huì)有1/5的患者在沒(méi)有任何外傷的情況下發(fā)生椎體再骨折。系統(tǒng)的抗骨質(zhì)疏松治療可以減緩骨質(zhì)疏松進(jìn)一步加重，并可以減少一半的再骨折發(fā)生。低骨密度水平是椎體骨水泥強(qiáng)化術(shù)后再發(fā)骨折的重要原因，抗骨質(zhì)疏松治療可明顯改善骨密度，降低再骨折的發(fā)生。本研究也發(fā)現(xiàn)PVP/PKP術(shù)后正規(guī)抗骨質(zhì)疏松治療在預(yù)防椎體新發(fā)骨折中具有重要作用。

3.6 椎體前柱高度恢復(fù)情況 OVCF患者往往會(huì)出現(xiàn)脊柱后凸畸形，理論上應(yīng)矯正后凸畸形，使椎體恢復(fù)到正常生理高度及脊柱恢復(fù)生理彎曲。但在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，PVP/PKP術(shù)后椎體前柱高度恢復(fù)越明顯，相鄰椎體發(fā)生再骨折的風(fēng)險(xiǎn)也越大。椎體再骨折風(fēng)險(xiǎn)與強(qiáng)化椎體過(guò)度恢復(fù)前柱高度呈正相關(guān)，因?yàn)檫^(guò)度恢復(fù)椎體前柱高度會(huì)造成椎體生物力學(xué)改變，增加鄰近椎體壓力而發(fā)生再骨折。本研究結(jié)果同Chen等[11]一致，再骨折組AVH恢復(fù)率顯著高于未再骨折組。

3.7 長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素 長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素是骨質(zhì)疏松和骨折的重要原因，且劑量越大、使用時(shí)間越長(zhǎng)發(fā)生骨質(zhì)疏松和骨折的概率越大。研究發(fā)現(xiàn)，有糖皮質(zhì)激素長(zhǎng)期使用史的病患中，8.3%～17.9%會(huì)產(chǎn)生自發(fā)性骨折[12]。糖皮質(zhì)激素不僅能夠抑制成骨細(xì)胞的活性，抑制成骨，具有抗維生素D活性作用，還能夠增加破骨細(xì)胞的活性，增加破骨和骨吸收，也能夠減少對(duì)鈣的吸收，增加對(duì)鈣的排出，從而引起不同程度骨質(zhì)疏松，成為術(shù)后椎體再骨折的高危原因。

3.8 骨水泥分布 骨水泥在病椎內(nèi)的位置將會(huì)直接改變椎體之間力量的傳導(dǎo)，是改變其生物力學(xué)的重要原因，也是椎體發(fā)生再骨折的原因之一。如果骨水泥在椎體內(nèi)均勻散布，可以均衡的加強(qiáng)椎體的剛度和強(qiáng)度，顯著提高椎體抗變形的能力，減少再骨折的發(fā)生。反之，如果骨水泥散布不均，則容易造成骨水泥的強(qiáng)度及剛度比周圍骨組織高，易發(fā)生再骨折。

總之，OVCF骨水泥強(qiáng)化術(shù)后椎體再骨折的病因尚不完全明確，總體認(rèn)為是由患者骨質(zhì)疏松癥的自然進(jìn)程和骨水泥強(qiáng)化手術(shù)本身相關(guān)諸多因素共同導(dǎo)致，臨床上可通過(guò)相關(guān)干預(yù)措施降低患者術(shù)后再骨折，改善預(yù)后效果。