許偉亮，蔡東嶺，郭偉俊

(1.廣州中醫(yī)藥大學，廣東 廣州 510006；2.廣州市番禺區(qū)中醫(yī)院骨科，廣東 廣州 511400)

術后發(fā)熱是普遍存在的臨床現(xiàn)象，據(jù)報道，在各種外科手術中，患病率從14%～74%不等[1]。非感染因素(如生理性炎癥反應)或感染因素(如呼吸道感染、泌尿系感染、術口感染等)均可引起腰椎融合術后發(fā)熱[2]。

當出現(xiàn)術后發(fā)熱時，臨床醫(yī)師通常會予以進一步檢查，以確定術后發(fā)熱的病因并排除潛在的并發(fā)癥。然而，部分發(fā)熱相關檢查，如血培養(yǎng)、尿培養(yǎng)、胸片等，可能是耗費的、耗時的，還延長了住院時間，且通常沒有定論[3-5]。因此，醫(yī)生必須了解這些檢查的必要性，減少無必要的檢查。

然而，國內外大多數(shù)文獻都集中在關節(jié)置換術的發(fā)熱評估上[6-9]。到目前為止，對脊柱外科手術的發(fā)熱管理暫未得到廣泛關注，而且針對腰椎術后發(fā)熱與感染事件之間的相關性也未受到重視。在此情況下，本研究回顧性分析2017年9月至2018年9月在廣州市番禺區(qū)中醫(yī)院骨三科接受腰椎融合術126例患者的病歷資料以及體溫單，分析腰椎融合術圍手術期內發(fā)熱的特點及分布趨勢，探討連續(xù)發(fā)熱、高熱、發(fā)熱總天數(shù)和延遲發(fā)熱與其預后的關系，為臨床醫(yī)師辨別發(fā)熱性質，及時并適當?shù)卣{整治療方案提供理論幫助，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究回顧性分析自2017年9月至2018年9月廣州市番禺區(qū)中醫(yī)院骨三科行腰椎融合術126例患者的臨床資料。本研究涉及的腰椎融合術均由我院1名高級職稱和2名或以上中級職稱的脊柱外科醫(yī)生團隊在超凈手術間共同完成。

1.2 納入標準 a)術前確診為腰椎管狹窄癥、腰椎間盤突出癥或腰椎滑脫癥；b)保守治療無效，出現(xiàn)明顯神經、脊髓壓迫或馬尾綜合征癥狀；c)融合手術節(jié)段數(shù)量≤3個；d)手術入路方式為后路；e)具有完整的電子病歷資料和圍手術期體溫記錄單。

1.3 排除標準 a)術前出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥如心肌梗死、急性腦血管意外、休克及肺栓塞等不宜手術治療的患者；b)術前已有發(fā)熱的患者；c)術前存在可能誘發(fā)術后發(fā)熱的因素如惡性腫瘤、肺部感染、肺結核、慢性阻塞性肺疾病、尿路感染、皮膚感染等。

1.4 觀察指標 全部患者的體溫均由護士使用水銀體溫計測量腋下體溫并記錄在體溫單中，每天常規(guī)至少4次，分別為6am、10am、2pm、6pm，如體溫有異常還會多次復查。收集患者術前1 d(pre-operation day 1，PRD 1)、手術當日(postoperation day 0，POD 0)及手術后1～7 d內或至患者出院的每天最高體溫。感染事件包括呼吸道感染、泌尿道感染、術口感染等。

1.5 處理方法 全部患者在圍手術期內均作以下處理：a)術前停用抗凝、抗血小板藥物1周以上，控制術前及術后血糖，術前血糖需≤10.0 mmol/L；b)術前和術后均常規(guī)預防性應用抗生素，包括術前1 d和術后1～3 d內；c)術后48 h內拔除尿管及引流管。

術后發(fā)熱參考既往文獻報道定義為體溫≥37.8 ℃[1]。肺部感染定義為痰涂片、痰培養(yǎng)、胸部X線片出現(xiàn)任何陽性結果(包括肺炎、胸水等情況)。尿路感染定義為尿常規(guī)白細胞計數(shù)升高或者尿培養(yǎng)結果陽性。術口感染的診斷標準則參照美國疾控中心發(fā)布的《手術部位感染的預防指南》[10]。

2 結 果

根據(jù)納入及排除標準，本研究共納入患者126例，其中男38例(30.16%)，女88例(69.84%)，平均年齡為(57.64±11.16)歲，平均體重為(58.13±9.93)kg。術后有16例發(fā)生感染(12.70%)，分別為肺部感染10例(62.50%)，尿路感染4例(25%)，切口感染2例(12.50%)。

將術后發(fā)熱定義為體溫≥37.8 ℃，可統(tǒng)計出本研究術后出現(xiàn)發(fā)熱患者共35例(27.78%)。其中首次發(fā)熱最多見于術后1 d(62.86%)，其次見于術后2 d(25.71%)；感染性發(fā)熱共7例(20%)，非感染性發(fā)熱共28例(80%)。

術后每天平均最高體溫變化見表1：在所有病例中，術前PRD 1均未見發(fā)熱，體溫為(36.67±0.26)℃，術后平均最高體溫多見于POD 1(37.30±0.50)℃，其次為POD 2(37.21±0.58)℃，隨后體溫逐漸下降，至POD 7已基本恢復至正常水平。

術后發(fā)熱率變化見表1。在所有病例中，以POD 1發(fā)熱最多見(17.46%)，其次為POD 2(14.29%)，隨后發(fā)熱率逐漸下降，至POD 7已大致降至正常水平。術后發(fā)熱患者的發(fā)熱特點與感染事件的分布見表2。

表1 術后每天體溫變化情況比較

表2 術后發(fā)熱患者的發(fā)熱特點與感染事件分布(例)

術后連續(xù)發(fā)熱≥2 d者共12例，其中感染事件發(fā)生5例(41.67%)；而非連續(xù)發(fā)熱≥2 d者共114例，其中感染事件發(fā)生11例(9.65%)。與非連續(xù)發(fā)熱者相比，術后持續(xù)發(fā)熱≥2 d的患者，其感染事件的發(fā)生率明顯升高，差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=7.359，P<0.01)。

連續(xù)發(fā)熱≥2 d者術后住院天數(shù)為(16.33±2.02)d，而非連續(xù)發(fā)熱者為(14.17±2.18)d。與非連續(xù)發(fā)熱者相比，術后連續(xù)發(fā)熱≥2 d的患者，其術后住院天數(shù)明顯增加，差異具有統(tǒng)計學意義(t=3.300，P<0.01)。

關于本研究術后切口感染情況，2例患者的年齡均大于60歲，且明確既往合并有Ⅱ型糖尿病病史，術后最高體溫均見于POD 5，分別為37.7 ℃和37.5 ℃，但仍尚未達到本研究發(fā)熱標準，切口淺部組織可見膿性分泌液，范圍局限，未累及筋膜以下，參照《手術部位感染的預防指南》[10]中指示，明確診斷均為切口淺部組織感染。2例切口感染的確診時間分別為POD 5及POD 6。診斷明確后為患者進行徹底清創(chuàng)、生理鹽水反復沖洗、縫合并每日換藥處理，初始時行抗生素經驗性治療，分泌物送檢，培養(yǎng)結果回復，1例為表皮葡萄球菌，另1例為大腸桿菌。根據(jù)藥敏試驗結果調整抗生素使用，靜脈抗生素使用療程為2周，隨后改為口服，抗生素停用指證為切口愈合良好，無紅腫熱痛等表現(xiàn)，連續(xù)3次復查血常規(guī)、紅細胞沉降率、降鈣素原及C反應蛋白均為正常。以上2例術后發(fā)生切口感染的患者，經過一段時間的臨床治療后均恢復良好出院。

3 討 論

腰椎融合術是治療腰椎退行性疾病的有效治療手段，但術后發(fā)熱是常見的客觀現(xiàn)象。迄今為止，針對腰椎融合術后發(fā)熱的根本病因、是否存在規(guī)律性，及其所影響的手術預后等問題尚無明確而統(tǒng)一的答案。任何外科手術，患者在術后出現(xiàn)體溫升高均需引起醫(yī)務人員的重視，提高警惕，完善相關檢查后對癥治療，因為發(fā)熱可能會預示著患者體內有潛在感染的風險，影響預后康復。筆者希望從本次研究中總結出腰椎融合術后發(fā)熱的特征和規(guī)律，找出發(fā)熱與感染的潛在關系，幫助脊柱外科醫(yī)師更早和更容易地診斷手術的相關并發(fā)癥。

本研究對行腰椎融合術的126例患者進行回顧性分析，結果顯示全部患者術前均未見發(fā)熱癥狀出現(xiàn)，而在手術后共35患者出現(xiàn)發(fā)熱表現(xiàn)，其中以非感染性發(fā)熱為主，大部分術后發(fā)熱患者預后良好。

本研究將術后發(fā)熱定義為體溫≥37.8 ℃，結果顯示術后發(fā)熱率為27.78%(35/126)，在既往文獻報道的范圍內[1]。Walid等[1]回顧性分析127例行腰椎后路減壓融合術患者，同樣將體溫≥37.8 ℃作為術后發(fā)熱標準，統(tǒng)計出術后發(fā)熱率為77.2%，較本研究明顯升高。筆者認為其原因可能在于，Walid測量的數(shù)據(jù)為口腔溫度，本研究測量的為腋下溫度，現(xiàn)臨床上認為口腔溫度對比腋下溫度高0.3～0.5 ℃[11]，因此，Walid選取的發(fā)熱標準較本研究低，納入研究人群的范圍因而較廣，導致術后發(fā)熱率明顯提高。而Mayo等[2]對868名行腰椎后路融合術患者進行了回顧性分析，將術后發(fā)熱定義為體溫≥38.6 ℃，結果表明術后出現(xiàn)發(fā)熱事件共有105例(12.1%)，與本研究相比稍低，筆者認為其原因可能是該研究選取的發(fā)熱定義標準較本研究高，從而納入人群數(shù)量減少導致發(fā)熱率較低，同時該研究還提示術后首次發(fā)熱多集中于術后1～2 d內，與本研究發(fā)熱分布趨勢接近?？傊?，關于發(fā)熱率，根據(jù)發(fā)熱定義、樣本量、測量部位及方法的不同，所得出的結果亦不相同[12]。但是盡管發(fā)熱率各不相同，本研究發(fā)熱趨勢分布與既往文獻報道基本相似[12]。

目前有關術后發(fā)熱與術后并發(fā)癥之間的聯(lián)系仍存在一定爭議。之前曾有研究表明，術后發(fā)熱很常見，且并不總是與感染有關[13]。因此，胸部X線片，血常規(guī)，血培養(yǎng)和尿培養(yǎng)不是對所有患者的術后發(fā)熱指示[14]。Walid等[15]經過前瞻性研究85例脊柱外科術后發(fā)熱患者，發(fā)現(xiàn)僅17例有明確感染原因(20%)，認為術后發(fā)熱并不總是意味著感染的發(fā)生，主要與年齡、術后貧血及糖化血紅蛋白水平相關。Andres等[7]認為術后發(fā)熱是正常生理炎癥反應，并不能用于預測術后感染事件的發(fā)生，此為機體釋放內生致熱源白介素6(inter-leukin 6，IL-6)的結果。然而，亦有多篇文獻報道骨科術后發(fā)熱與感染事件發(fā)生存在一定相關性。如魯昕等[16]回顧性分析700例行膝關節(jié)置換術患者的病歷資料，認為術后發(fā)熱與感染事件的發(fā)生明顯相關(OR=3.886，P=0.008，95%CI：1.429～10.571)，尤其連續(xù)發(fā)熱≥3 d及高熱患者(≥39.0 ℃)需格外引起醫(yī)師對術后感染的警惕。王簕等[17]認為發(fā)熱是腰椎術后感染事件發(fā)生的早期臨床表現(xiàn)之一，若能在發(fā)熱初期時盡早識別出是否合并感染，對治療方案的制定具有指導作用。本研究得出了類似的結論，發(fā)現(xiàn)腰椎融合術后存在一定數(shù)量的感染事件，以肺部感染最常見，并且從統(tǒng)計結果可看出術后發(fā)熱≥2 d與感染事件發(fā)生呈顯著相關(χ2=7.359，P<0.01)。

本次研究還發(fā)現(xiàn)連續(xù)發(fā)熱≥2 d的患者，其術后住院天數(shù)較非連續(xù)發(fā)熱者明顯增加，筆者認為其原因為，由于術后連續(xù)發(fā)熱與感染事件存在相關性，而感染事件的發(fā)生是術后住院天數(shù)的強影響因素，如郭偉俊等[18]發(fā)現(xiàn)術后顯著事件的發(fā)生與腰椎后路減壓融合術超長住院日(≥16 d)密切相關(χ2=23.80，P=0.016)。Adogwa[19]采用多因素分析后也發(fā)現(xiàn)術后并發(fā)癥是延長住院天數(shù)的重要危險因素(OR=4.60，P<0.01，95%CI：4.07～5.19)。因此術后連續(xù)發(fā)熱對延長術后住院日存在一定程度的影響，但到目前為止，尚未發(fā)現(xiàn)確切依據(jù)證明術后發(fā)熱是超長住院天數(shù)的獨立危險因素。

然而，本研究仍存在不足，首先作為回顧性研究，選擇偏倚無法避免，且樣本量仍待繼續(xù)積累，樣本代表性缺乏；其次部分患者術后會根據(jù)病情需要使用激素類藥物如甲強龍等以達神經消腫效果，此類藥物可能掩蓋部分發(fā)熱反應，影響統(tǒng)計結果。因此，需要完善前瞻性、多中心、大樣本的研究來進一步解釋術后發(fā)熱與感染事件之間真正的關系，最終用以指導術后感染的診治。

綜上所述，本研究回顧性分析了126例腰椎融合術后患者的臨床病例資料，觀察術后發(fā)熱患者體溫的變化，結果表明術后首次發(fā)熱多出現(xiàn)在術后1 d，此后逐漸下降；與無連續(xù)發(fā)熱者相比，連續(xù)發(fā)熱≥2 d與術后感染事件發(fā)生及術后住院天數(shù)延長顯著相關。其臨床意義在于，針對出現(xiàn)術后發(fā)熱的腰椎融合術后患者，可根據(jù)體溫表觀察其術后體溫變化規(guī)律，一定程度上有助于臨床醫(yī)師辨別發(fā)熱性質，及時適當?shù)卣{整治療計劃，避免不必要的檢查與醫(yī)療資源的浪費。