郭春嵐 董海濤 張新媛 趙繼志 吳效民 張 欣 霍靜怡 穆 月 周 煉

隨著我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展及醫(yī)療制度改革的深入，社區(qū)醫(yī)療服務(wù)和分級(jí)診療制度不斷強(qiáng)化，對(duì)口腔全科醫(yī)師的量和質(zhì)兩方面的需求都在不斷提高。在此形勢(shì)下，口腔全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是培養(yǎng)服務(wù)于基層的綜合型口腔全科人才的重要環(huán)節(jié)[1，2]?？谇慌R床醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐性和應(yīng)用性很強(qiáng)的學(xué)科，對(duì)口腔全科住院醫(yī)師臨床操作技能的培訓(xùn)，直接關(guān)系到他們今后所從事臨床工作的質(zhì)量。然而，在當(dāng)前的醫(yī)療環(huán)境較為嚴(yán)峻、臨床教學(xué)條件受限、臨床教學(xué)資源減少的情況下，臨床實(shí)踐教學(xué)與臨床醫(yī)療的矛盾也日益明顯，培訓(xùn)中住院醫(yī)師的臨床實(shí)踐機(jī)會(huì)較為缺乏，患者常常抵觸“椅旁式”醫(yī)學(xué)實(shí)踐教學(xué)，對(duì)住院醫(yī)師進(jìn)行臨床實(shí)踐技能的訓(xùn)練中常常遇到難以估計(jì)的困難。在這種社會(huì)環(huán)境下，模擬教學(xué)成為住院醫(yī)師把理論知識(shí)轉(zhuǎn)化為實(shí)際操作能力、彌補(bǔ)臨床實(shí)踐不足的重要平臺(tái)，并且在避免臨床中的醫(yī)患糾紛方面具有積極意義[3]。模擬教具可重復(fù)使用及其安全性，住院醫(yī)師可反復(fù)練習(xí)直到掌握。應(yīng)用模擬教學(xué)設(shè)備還可進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化考核，是良好的考核平臺(tái)。北京市口腔全科住院醫(yī)師一階段結(jié)業(yè)考試的考核即為在仿頭模上進(jìn)行的牙體牙髓、牙周、口腔修復(fù)、口腔頜面外科等專業(yè)的客觀的多站式考核(Objective structure clinical examination，OSCEs)。

1.材料與方法

1.1 研究對(duì)象 2018年3月，以北京協(xié)和醫(yī)院口腔全科基地在陪的各年級(jí)住院醫(yī)師及并軌培養(yǎng)的專業(yè)學(xué)位碩士研究生共31人，為研究對(duì)象，按年級(jí)分成1、2、3三組，針對(duì)北京市一階段口腔全科住院醫(yī)師結(jié)業(yè)技能考核項(xiàng)目進(jìn)行為期8周的集中模擬教學(xué)，并在教學(xué)中對(duì)三組住院醫(yī)師進(jìn)行了不同強(qiáng)度的自我評(píng)估能力的培訓(xùn)。培訓(xùn)開始前，所有住院醫(yī)師對(duì)《北京市口腔全科住院醫(yī)師一階段結(jié)業(yè)考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》評(píng)分細(xì)則內(nèi)容的了解程度在同一基線水平。1組由即將參加2018年度北京市一階段結(jié)業(yè)考試的2015級(jí)基地住院醫(yī)師及研究生構(gòu)成，共11人。2組為2016級(jí)基地住院醫(yī)師及研究生，共9人。3組為2017級(jí)住院醫(yī)師及研究生，共11人。8周后，對(duì)全體住院醫(yī)師中進(jìn)行模擬一階段技能結(jié)業(yè)考核的OSECs考試，評(píng)估本次教學(xué)的效果。

1.2 針對(duì)自我評(píng)估能力的培訓(xùn)的實(shí)施 由我基地參加過北京市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)口腔臨床帶教能力培訓(xùn)的牙體牙髓專業(yè)、牙周、修復(fù)及頜面外科專業(yè)的四名臨床帶教老師對(duì)全體住院醫(yī)師，進(jìn)行針對(duì)技能結(jié)業(yè)考核項(xiàng)目：右上頜第一磨牙開髓術(shù)、上頜中切牙烤瓷全冠牙體預(yù)備、齦下刮治及口內(nèi)切開縫合，進(jìn)行集中模擬教學(xué)。教學(xué)的流程為：(1)由各專業(yè)老師對(duì)全體住院醫(yī)師進(jìn)行集中理論授課，詳細(xì)講解《北京市口腔全科住院醫(yī)師一階段結(jié)業(yè)技能考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》，逐條梳理，并展示一些優(yōu)秀及失敗的圖片，以給住院醫(yī)師對(duì)評(píng)分細(xì)則的更直觀的認(rèn)識(shí)，每個(gè)專業(yè)2學(xué)時(shí)，共8學(xué)時(shí)。(2)理論授課后，由教師在仿頭模上進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化的操作示范。(3)各組住院醫(yī)師集中提問并進(jìn)行討論后，各自獨(dú)立在模擬教具上操作。仿真頭模為便攜式仿頭模(日進(jìn)公司，便攜型)。每個(gè)專業(yè)的操作練習(xí)的學(xué)時(shí)具體量化分別為：5個(gè)右上頜第一磨牙(單直根帶髓腔恒牙日進(jìn)A12A-500型)開髓術(shù)；5個(gè)上頜中切牙(單直根不帶髓腔恒牙日進(jìn)A5AN-500型)烤瓷全冠預(yù)備；10個(gè)后牙、5個(gè)前牙的齦下刮治(實(shí)習(xí)牙周病模型，日進(jìn)P15FE-901C-QF型)；15個(gè)切口及縫合口內(nèi)切開縫合(專用口內(nèi)切開，日進(jìn)NCFH-01型)。

自我評(píng)估能力培訓(xùn)的強(qiáng)度的分級(jí)如下：

Ⅰ級(jí)：每完成各專業(yè)的一項(xiàng)操作后，首先進(jìn)行自我評(píng)估，并可與同組住院醫(yī)師互相討論。再由相應(yīng)專業(yè)的授課教師評(píng)估后，教師與住院醫(yī)師共同分析自我評(píng)估與教師評(píng)估之間所存在的差異的原因和操作中的不足，并提出相應(yīng)的改進(jìn)措施后，再次操作后再評(píng)估、再輔導(dǎo)，如此循環(huán)，共3次自我評(píng)估、組內(nèi)討論以及教師評(píng)估與反饋。1組住院醫(yī)師接受此強(qiáng)度的培訓(xùn)。

Ⅱ級(jí)：完成各專業(yè)的首次操作后，進(jìn)行自我評(píng)估和教師評(píng)估，教師將兩類評(píng)分之間所存在的差異、原因及操作中的不足分別反饋給住院醫(yī)師后，住院醫(yī)師繼續(xù)完成全部各個(gè)專業(yè)的全部學(xué)時(shí)的操作，再次進(jìn)行自我評(píng)分和教師評(píng)分和反饋。2組住院醫(yī)師接受此強(qiáng)度的培訓(xùn)。

Ⅲ級(jí)：完成各個(gè)專業(yè)的全部學(xué)時(shí)的操作后，進(jìn)行1次自我評(píng)估和教師評(píng)估，教師將兩者之間所存在的差異、原因及操作中的不足分別反饋給住院醫(yī)師。3組住院醫(yī)師接受此強(qiáng)度的培訓(xùn)。

1.3 教學(xué)效果評(píng)價(jià) 8周后，三組住院醫(yī)師均完成了各專業(yè)要求的量化練習(xí)后，集中進(jìn)行模擬一階段技能結(jié)業(yè)考核的OSECs考試，授課教師不參與模擬考試的監(jiān)考與評(píng)分。以《北京市口腔全科住院醫(yī)師一階段結(jié)業(yè)技能考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》為依據(jù)，各專業(yè)組都由同一名，共四名臨床帶教教師評(píng)分?？己顺煽?jī)均為百分制，并將成績(jī)分為四個(gè)等級(jí)：≥90分為優(yōu)秀；89～85分為良好；84～80分為達(dá)標(biāo)；＜80分為不達(dá)標(biāo)。OSECs考試結(jié)束后，每位住院醫(yī)師也對(duì)自己各個(gè)專業(yè)的操作進(jìn)行自我評(píng)分。

從以下幾個(gè)方面對(duì)本研究的教學(xué)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)和采用的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法是：(1)不同培訓(xùn)強(qiáng)度組住院醫(yī)師的各專業(yè)考核成績(jī)的均值的比較，用單因素方差分析(ANOVA)和Kruskal-Wallis檢驗(yàn)進(jìn)行校正。(2)不同培訓(xùn)強(qiáng)度組住院醫(yī)師與帶教教師評(píng)估一致性分析，采用Kappa檢驗(yàn)。(3)各個(gè)專業(yè)，培訓(xùn)強(qiáng)度與模擬考試成績(jī)的相關(guān)性分析，采用計(jì)算Spearman相關(guān)系數(shù)方法進(jìn)行檢驗(yàn)。以上統(tǒng)計(jì)分析，均采用SPSS17.0軟件進(jìn)行，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 OSECs模擬考試成績(jī) 各不同培訓(xùn)強(qiáng)度組住院醫(yī)師的模擬考試成績(jī)分布情況，如圖1的箱裝圖所示：1組住院醫(yī)師各專業(yè)模擬考試成績(jī)的均值均較2、3兩組高[1]。經(jīng)ANOVA分析和Kruskal-Wallis事后檢驗(yàn)顯示：各組間的差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性意義(P＜ 0.05)。(詳見表 1)。

高山有好水，貴州高原就以“奇山秀水”而聞名天下。發(fā)展鄉(xiāng)村旅游，需要大量的飲用水和日常生活、工作用水。水資源非常珍貴，一旦污染破壞，想要恢復(fù)非常難，且要付出很大的代價(jià)。隨著生態(tài)環(huán)境的惡劣，很多地表水被污染或干涸。一些鄉(xiāng)村旅游開發(fā)的“農(nóng)家樂”，直接建在湖邊、河流旁，且向河內(nèi)排泄臟水，導(dǎo)致水源無(wú)法飲用。

圖1 各組住院醫(yī)師的OSCEs模擬考試成績(jī)

2.2 自我評(píng)估與教師評(píng)估的一致性 將住院醫(yī)師的模擬考試的自評(píng)成績(jī)和教師評(píng)估成績(jī)，按如前所述的成績(jī)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，分別計(jì)算優(yōu)秀、良好、達(dá)標(biāo)和不達(dá)標(biāo)的各等級(jí)的頻數(shù)，進(jìn)行Kappa檢驗(yàn)，結(jié)果如表2所示。在各個(gè)專業(yè)的操作考核中，加強(qiáng)自我評(píng)估組的住院醫(yī)師的自我評(píng)估和教師評(píng)估的一致性都有優(yōu)于另外兩組住院醫(yī)師的趨勢(shì)。例如：在右上第一磨牙開髓術(shù)中，1組的Kappa值為：0.413(P=0.001)；2組為Kappa值0.253(P=0.041)；3組為：0.161(P=0.021)。在中切牙烤瓷全冠預(yù)備中，1組的Kappa值為0.568(P=0.001)，2組為Kappa值0.328(P=0.053)；3組Kappa值：-0.258(P=0.036)。

表1 各組間各專業(yè)模擬考試均值的比較

表2 自我評(píng)估與教師評(píng)估中四個(gè)等級(jí)的一致性

2.3 培訓(xùn)強(qiáng)度與師、生評(píng)估一致性的相關(guān)性自我評(píng)估能力培訓(xùn)的強(qiáng)度與師、生評(píng)估的一致性之間的Spearman相關(guān)性分析結(jié)果顯示：在烤瓷全冠預(yù)備術(shù)和口內(nèi)切開縫合的考核中：培訓(xùn)強(qiáng)度與師、生評(píng)估的一致性的Spearman相關(guān)系數(shù)ρ分別為0.864(P=0.001)，0.542(P=0.002)，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性差異。但在：右上磨牙開髓術(shù)和齦下刮治術(shù)考核中：培訓(xùn)強(qiáng)度與師、生評(píng)估的一致性的Spearman相關(guān)系數(shù)ρ分別為0.367(P=0.108)，0.108(P=0.314)，不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性差異(見表3)。

表3培訓(xùn)強(qiáng)度與師、生評(píng)估一致性的Spearman相關(guān)性分析

3.討論

自我評(píng)估(self-assessment)是學(xué)習(xí)者對(duì)自身學(xué)習(xí)過程進(jìn)行反思和自我調(diào)整的一種評(píng)估方法，強(qiáng)調(diào)應(yīng)以學(xué)習(xí)者為中心，學(xué)習(xí)者本人參與評(píng)估的過程，因?yàn)檫@種參與實(shí)際上也是學(xué)習(xí)的重要組成部分[4，5]。住院醫(yī)師對(duì)自身臨床技能水平能夠進(jìn)行準(zhǔn)確的自我評(píng)估，明確自身存在的優(yōu)勢(shì)與劣勢(shì)，從而調(diào)整進(jìn)一步練習(xí)的目標(biāo)與內(nèi)容，進(jìn)行更有針對(duì)性的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，是我們?cè)谶M(jìn)行口腔全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中希望能培養(yǎng)住院醫(yī)師能夠獲得并且提高的能力，也是住院醫(yī)師在今后的臨床工作中能夠不斷的、更有效的“終生學(xué)習(xí)”，成長(zhǎng)為優(yōu)秀的口腔全科人才的重要基礎(chǔ)。

住院醫(yī)師的自我評(píng)估是更是當(dāng)代住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中所強(qiáng)調(diào)的形成性評(píng)價(jià)(formativeassessment)中至關(guān)重要的環(huán)節(jié)之一。形成性評(píng)價(jià)更加重視評(píng)價(jià)者與被評(píng)價(jià)對(duì)象之間的互動(dòng)以及被評(píng)人的自評(píng)，著重獲取和提供反饋信息。通過采用定量、定性的評(píng)價(jià)方式和多樣化的評(píng)價(jià)手段，使評(píng)價(jià)成為被評(píng)價(jià)對(duì)象自我診斷、自我規(guī)劃、自我實(shí)施和自我激勵(lì)的過程[6-8]。在形成性評(píng)價(jià)中，也需要臨床帶教教師將住院醫(yī)師的自我評(píng)估與傳統(tǒng)的過程考核結(jié)合，全面的確認(rèn)培訓(xùn)質(zhì)量，更加注重“以學(xué)生為中心”的理念，及時(shí)發(fā)現(xiàn)臨床教學(xué)過程存在的問題，避免住院醫(yī)師過于自信或自信心不足，提出具體的、有針對(duì)性的改進(jìn)建議，修改和調(diào)整培訓(xùn)計(jì)劃和活動(dòng)，獲得更加理想的培訓(xùn)效果。本研究中，加強(qiáng)自我評(píng)估能力培訓(xùn)組的住院醫(yī)師的OSECS模擬考試中各專業(yè)考核成績(jī)較均高于傳統(tǒng)教學(xué)組高，這顯示在模擬教學(xué)中加強(qiáng)自我評(píng)估培訓(xùn)，有利于提高操作練習(xí)效率和精準(zhǔn)度。

在多年的教學(xué)與培訓(xùn)中，我們常常發(fā)現(xiàn)住院醫(yī)師對(duì)自我的評(píng)價(jià)往往客觀度不足，準(zhǔn)確度不高，往往與帶教教師的評(píng)估存在一定的差距。Mays等[9]在CAD/CAM全瓷冠牙體預(yù)備教學(xué)中對(duì)自我評(píng)估與教師評(píng)估的比較研究顯示：住院醫(yī)師在對(duì)牙體預(yù)備的自我評(píng)分與教師評(píng)估的一致性Kappa值僅在0.227～0.253之間。一項(xiàng)關(guān)于醫(yī)學(xué)生自我評(píng)估能力的Meta分析[10]表明：醫(yī)學(xué)生對(duì)臨床操作能力的自我評(píng)估的準(zhǔn)確性有待提高，女性學(xué)生比男性學(xué)生更容易低估自己，低年級(jí)的醫(yī)學(xué)生的自我評(píng)估的準(zhǔn)確性低于高年級(jí)的醫(yī)學(xué)生。除了上述這些影響自我評(píng)估能力的性別、心理、年齡等方面的因素外，在醫(yī)學(xué)教育中的考核形式長(zhǎng)期依賴于教師評(píng)價(jià)體系，醫(yī)學(xué)生、住院醫(yī)師在對(duì)臨床技能的在自我評(píng)估方面受到的培訓(xùn)不足也是重要的原因之一[11，12]。

在本研究中，加強(qiáng)自我評(píng)估培訓(xùn)組的住院醫(yī)師在烤瓷全冠預(yù)備操作和口內(nèi)切開縫合中在自我評(píng)分與教師評(píng)估的一致性高于其他專業(yè)的評(píng)分，可能與考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)中：預(yù)備體肩臺(tái)的寬度、角度以及預(yù)備體軸向聚合度；以及切口的長(zhǎng)度、進(jìn)針的邊距以及針距等方面都有明確的可定量的數(shù)值要求有關(guān)。這提示：在模擬教學(xué)中，需要更加客觀化、結(jié)構(gòu)化和可量化的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行更準(zhǔn)確的進(jìn)行自我評(píng)估。本研究以《北京市口腔全科住院醫(yī)師一階段操作結(jié)業(yè)考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》為基礎(chǔ)，為住院醫(yī)師各專業(yè)操作主要步驟的評(píng)價(jià)提供了相對(duì)具體的框架要求，通過加強(qiáng)講解、個(gè)體化反饋與再評(píng)估的方式，培訓(xùn)住院醫(yī)師的自我評(píng)估能力，研究結(jié)果也顯示了此培訓(xùn)方法對(duì)提高師、生評(píng)估一致性具有一定的有效性。但我們現(xiàn)有的仿頭模模擬教學(xué)平臺(tái)和評(píng)分框架，并不完全能夠?qū)崿F(xiàn)其“尺子”作用，以獲得具體的數(shù)值，對(duì)住院醫(yī)師操作能力進(jìn)行等級(jí)量化。因此，這就要借助更加客觀化的評(píng)估工具，對(duì)能力等級(jí)進(jìn)行數(shù)值量化。在模擬教學(xué)中，如能將現(xiàn)有的仿真頭模平臺(tái)升級(jí)為數(shù)字化模擬診療教學(xué)系統(tǒng)、數(shù)字化教學(xué)實(shí)習(xí)評(píng)估系統(tǒng)、虛擬教學(xué)及力反饋平臺(tái)等，則可以實(shí)現(xiàn)更加的標(biāo)準(zhǔn)、客觀、量化和可視化的評(píng)價(jià)與反饋。例如：數(shù)字化教學(xué)評(píng)估系統(tǒng)可以通過LED光對(duì)學(xué)生預(yù)備的牙體進(jìn)行掃描，通過預(yù)置的軟件測(cè)量，進(jìn)行2D與3D數(shù)據(jù)比對(duì)，以數(shù)字化的展現(xiàn)形式向?qū)W生直觀展示自身操作所存在的不足。[13，14]虛擬仿真牙科培訓(xùn)系統(tǒng)(如：Simodont系統(tǒng))和臨床交互式仿真訓(xùn)練系統(tǒng)(如：DentSim系統(tǒng))，可連續(xù)記錄操作過程中操作手柄的三維運(yùn)動(dòng)，力量使用，以及窩洞預(yù)備的深度與距離、制備適于固位的壁角、修整預(yù)備體的外形和中心位等操作細(xì)節(jié)。并可回放，供住院醫(yī)師觀摩和帶教教師分析，使教學(xué)、訓(xùn)練和考核環(huán)節(jié)變得更加可量化和標(biāo)準(zhǔn)化。也使自我評(píng)估的標(biāo)準(zhǔn)更加有導(dǎo)向性，教學(xué)評(píng)估與反饋亦可不僅僅依賴于特定教師的經(jīng)驗(yàn)，并可在操作聯(lián)系過程中隨時(shí)改進(jìn)操作細(xì)節(jié)。

綜上所述，自我評(píng)估的能力并不是與生俱來(lái)的，需要不斷的訓(xùn)練和良好的反饋，再訓(xùn)練，再提升。在模擬教學(xué)中注意加強(qiáng)自我評(píng)估能力的訓(xùn)練，有益于口腔全科住院醫(yī)師臨床操作技能的提升，可對(duì)他們進(jìn)行更具個(gè)性化的精準(zhǔn)培訓(xùn)，并培養(yǎng)他們更好的養(yǎng)成“終生學(xué)習(xí)”的習(xí)慣與能力。但是，在模擬器材上的操作與練習(xí)與臨床實(shí)踐仍是存在一定的差異的，亦缺乏對(duì)人文方面能力的提高。因此，在口腔全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中，除借助模擬教學(xué)平臺(tái)規(guī)范和提高住院醫(yī)師的臨床操作技能外，還應(yīng)注意培養(yǎng)住院醫(yī)師的分析臨床問題的能力和與患者溝通交流的能力，以更好的勝任口腔全科臨床工作。