關蛟，周尊強，陳世賡，孫建華，張正筠，周光文

(上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院外科，上海 200233)

困難性脾臟的定義是指巨脾，或脾臟雖不大，但存在廣泛側(cè)支血管擴張，增加手術切脾的難度和風險，特別是術中極易出血，脾周圍組織廣泛纖維化、血管性致密粘連導致脾臟固定于左上腹，甚至堅固致密粘連成板塊狀[1]。此外還有相當部分血液病病人的脾臟，因為本身血液病導致血小板計數(shù)極低，手術風險較大，難度甚高[2-5]。本文回顧性分析2005年1月至2018年12月我團隊收治的269例困難性脾切除術病人的臨床資料，探討進行全脾的游離、脾床的徹底止血及避免周圍臟器損傷的外科技術細節(jié)，提高手術的安全性，降低手術風險。

資料與方法

一、一般資料

采用回顧性研究分析的方法，收集2005年1月至2018年12月我團隊完成的269例困難性脾切除病人的臨床資料。其中男性185例，女性84例；年齡14～73歲，平均年齡50.4歲。其中210例巨脾病人的原發(fā)疾病歸類為：乙型病毒性肝炎肝硬化門靜脈高壓癥161例，血吸蟲性肝硬化門靜脈高壓癥巨脾40例，血液性疾病巨脾9例；其余病例包括自身免疫性肝病和胰源性疾病等59例。269例病人中廣泛粘連脾臟共142例(其中124例均行1次以上的脾動脈栓塞，另18例有脾梗死等臨床表現(xiàn))，由血吸蟲性脾腫大、門靜脈高壓癥所致脾腫大及感染性脾腫大組成，其中廣泛血管粘連性巨脾105例；另有49例僅為輕、中度脾腫大但脾周圍形成廣泛、致密的血管性粘連。所有研究病人中，肝功能Child-Pugh A級98例，B級171例。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審批，病人及家屬術前簽署手術知情同意書。

二、納入標準

①巨脾的定義是指病人平仰臥位深吸氣時脾臟下緣超過臍水平或者脾臟右緣超過前正中線或通過CT或MRI評估脾臟質(zhì)量>3.0 kg[6]；②肝功能Child-Pugh A級或B級；③術前影像學檢查示脾臟大小非巨脾，但術中見脾周圍組織廣泛粘連，分離復雜。

三、手術情況

取平臥位并全身麻醉。上腹部正中切口向左繞臍下，充分暴露創(chuàng)緣。均行全脾切除術。所有病人均先行脾動脈結(jié)扎。

四、觀察指標

①病人手術情況；②主要并發(fā)癥：腹腔內(nèi)出血、肺部并發(fā)癥、左膈下膿腫、腹腔鏡積液；③門靜脈系統(tǒng)并發(fā)癥：脾靜脈栓塞性靜脈炎，脾靜脈栓塞和門靜脈主干栓塞。

五、隨訪情況

隨訪方式采用門診及電話，病人定期復查超聲，腹部CT平掃+增強或上腹部MRI，另外也定期復查血常規(guī)及凝血功能等生化指標，隨訪時間截至2018年12月31日。

六、統(tǒng)計學分析

結(jié) 果

本組獲得隨訪病人共252例，隨訪率為93.7%；隨訪時間為(11.2±5.7)年。

一、手術情況

269例病人中，161例乙型病毒性肝炎肝硬化門靜脈高壓癥的切脾術中采用二級脾蒂離斷術125例，非二級脾蒂離斷術36例；40例血吸蟲性肝硬化門靜脈高壓癥巨脾的切脾術中采用二級脾蒂離斷術26例，非二級脾蒂離斷術14例。其余68例病人均采用二級脾蒂離斷術。術中出血量為(276±107) ml；切脾時間為(78±32) min。本組所有病人均術后痊愈出院。

二、主要并發(fā)癥

35例病人術后出現(xiàn)多種并發(fā)癥。 ①腹腔內(nèi)出血13例。其中11例病人為乙型病毒性肝炎肝硬化，2例為血吸蟲性肝硬化，但該13例病人術前肝功能均為Child-Pugh B級。術后24 h內(nèi)脾床引流管引流鮮血 1 000 ml，且血壓難以維持在正常范圍。再次手術出血部位：脾蒂血管3例，胃血管3例；其余7例無明顯出血點，均為膈面、脾床滲血，這7例病人當時復查凝血功能發(fā)現(xiàn)術后凝血酶原時間(PT)明顯延長，均PT>20 s，同時術前血小板計數(shù)(PLT)均<20×109/L。經(jīng)再次徹底止血后痊愈出院，凝血功能異常和PLT過低的病人給予促進血液凝固的藥物和輸注血小板后創(chuàng)面滲血明顯好轉(zhuǎn)。②肺部并發(fā)癥20例。其中術后肺部感染20例，左側(cè)胸腔積液14例，予以抗炎或胸腔穿刺抽液后治愈。 ③左膈下膿腫3例。經(jīng)B超或CT定位穿刺或置管引流治愈。④21例病人出現(xiàn)大量腹腔積液，全部為Child-Pugh B級病人，且術中出血量為400 ml，經(jīng)利尿、保肝和補充白蛋白等保守治療后痊愈。

三、門靜脈系統(tǒng)并發(fā)癥

①脾靜脈栓塞性靜脈炎19例，經(jīng)B超或(和)CT檢查確診，予抗炎、抗凝和溶栓后癥狀消失。②脾靜脈栓塞和門靜脈主干栓塞27例，其中脾靜脈栓塞19例(乙型病毒性肝炎肝硬化11例、血吸蟲性肝硬化8例)、脾靜脈栓塞合并門靜脈主干栓塞8例(乙型病毒性肝炎肝硬化3例、血吸蟲性肝硬化5例)。血吸蟲性肝硬化巨脾切除后栓塞率高達32.5%(13/40)，而乙型病毒性肝炎肝硬化脾切除后栓塞率為8.7%(14/161)，兩者比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=9.4，P<0.05)。

討 論

對于困難性脾切除，我們認為最為關鍵的問題是：①當脾臟巨大且與周圍組織有廣泛粘連時，尤其是血吸蟲性肝硬化，由于疾病周期較長，且經(jīng)常發(fā)生脾周圍炎，因而這種粘連是極為嚴重、廣泛的血管性粘連，手術時顯露十分困難，稍有不慎即可撕裂與周圍組織粘連的脾臟，發(fā)生難以控制的致命性大出血；②若病因是胰腺疾病所致，脾周韌帶往往攣縮，且隨著時間的推移，區(qū)域性門靜脈高壓癥所致的血管側(cè)支循環(huán)十分豐富，術中須十分細致地解剖分離，避免損傷胃壁導致胃漏和胰尾部所致的胰漏，給病人帶來極大的難以治愈的并發(fā)癥；③由于手術創(chuàng)面較大，且同時大多數(shù)病人有肝硬化門靜脈高壓癥，此時大部分病人凝血功能較差，常出現(xiàn)創(chuàng)面廣泛的頑固性滲血，對此，我們必須術前仔細評估、術中仔細操作提高手術的安全性，術后積極處理預防降低血栓的形成[7-8]。

一、術前嚴格評估可提高手術安全性和降低手術風險

一旦巨脾被確診，我們都應該重視，即使遇到中度腫大的脾臟我們也切莫輕視，因為脾臟切除難易程度不僅取決于脾臟的大小，而且還取決于脾周粘連和脾蒂的處理難易。對伴有門靜脈高壓癥，尤其是胰腺疾病引發(fā)的區(qū)域性門靜脈高壓癥病人，脾周韌帶內(nèi)側(cè)支循環(huán)常十分豐富且廣泛擴張，脾實質(zhì)與脾周韌帶及腹壁、膈肌等往往形成十分的致密粘連，組織厚韌而血運豐富，特別是有極其豐富擴張的細小曲張靜脈。因而我們對于胰源性門靜脈高壓癥的病人更要充分估計脾切除的困難性和復雜性，文獻[9]也報道此類病人若行脾臟切除有相當部分病人無法順利行脾臟切除，甚至有中止手術無法繼續(xù)施行原手術。我們在檢查該類病人時若發(fā)現(xiàn)病人平臥時脾臟上翹，則提示廣泛粘連的可能性較大[10-13]。CT、MRI和超聲檢查發(fā)現(xiàn)脾臟周圍若有曲張靜脈迂曲和增粗的影像特征，則強烈提示我們在脾臟切除過程將會變得十分艱難且手術風險極大，我們經(jīng)治病例中有1例該類病人，進腹即出血1 000 ml以上，同時進腹耗時2 h，鑒于風險我們不得不中止手術，所以要充分評估術中可能出現(xiàn)的困難，同時要多貯備紅細胞懸液，但現(xiàn)在我們采用自體血回輸，可解決這一難題。我們的臨床經(jīng)驗是：若脾臟十分巨大，病人的PLT則往往較低，那么對于嚴重的脾功能亢進PLT到底何數(shù)量級時我們要準備單采血小板輸注？我們臨床治療決策是若PLT低于20×109/L，為確保手術安全性，則需要準備輸注單采血小板(PLT高于20×109/L時則無需準備單采血小板)，我們建議PLT處于(10～20)×109/L，須準備1～2個單采血小板，若低于10×109/L時，須準備3個單采血小板，我們的臨床處理原則是術前4 h開始輸注單采血小板，使血小板迅速提高，確保手術過程中不要因PLT過低而導致創(chuàng)面滲血，降低手術風險。一般脾臟切除2 d后PLT可迅速上升超過50×109/L，會極大地改善病人的凝血功能。

二、脾臟切除操作技術要點及注意事項

目前我們手術操作已標準化和規(guī)范化，即先打開胃結(jié)腸韌帶，沿胰腺上緣觸摸到搏動的脾動脈，最易顯露脾動脈的部位游離出脾動脈并用3-0絲線雙重結(jié)扎，不宜離斷之。門靜脈高壓癥病人脾動脈常有硬化，脆性增加，故結(jié)扎時要松緊適當，若結(jié)扎過緊特別結(jié)扎線較細時易切割動脈，發(fā)生鞘內(nèi)斷裂而引發(fā)大出血。我們施行的269例病人中，全部成功結(jié)扎脾動脈，一旦脾動脈被結(jié)扎，手術基本上成功了一半。我們特別強調(diào)當局部組織炎癥十分嚴重且粘連也很嚴重時，廣泛的側(cè)支循環(huán)擴張，應首先結(jié)扎脾動脈。在結(jié)扎脾動脈時，我們注意脾動脈有時與脾靜脈十分貼近，須仔細保護脾靜脈，避免游離脾動脈時撕裂脾靜脈[14-16]。有時脾動脈周圍有很多細小的曲張靜脈且分離就易出血，我們建議用Prolene 4-0線大跨度縫扎脾動脈。在結(jié)扎脾動脈時，我們建議采用雙股絲線結(jié)扎。第一股絲線與第二股絲線結(jié)扎時不要在同一平面，這樣可避免切割脆性增加的脾動脈，同時也可完全阻斷脾動脈血流。

如何游離脾臟是困難性脾切除的最為關鍵點。一般情況下只要脾動脈結(jié)扎后仔細分離脾臟周圍韌帶和組織，先將脾胃韌帶最上極的1～2支胃短血管保留，將脾臟托起，托脾臟的技巧是將右手伸至脾窩最深部，向上向右旋轉(zhuǎn)手臂托起脾臟，將脾臟置于右前臂上方，同時將數(shù)塊大棉墊置于脾窩，將脾臟完全置于腹腔外，這樣的好處是對于脾臟周圍細小的曲張靜脈可以用棉墊壓迫減少滲血。按二級脾蒂離斷術處理脾蒂[17]，最后處理先前暫留的1～2支胃短血管，這樣可避免損傷胃壁。

當脾周韌帶、側(cè)后腹膜和膈肌血管的側(cè)支循環(huán)豐富時，或因反復脾周圍炎而致脾臟固定時，我們的手術操作原則是應遵循“由淺入深，先易后難”的程序循序漸進，避免造成深部出血而束手無措的尷尬局面。一旦發(fā)生深部出血，我們的經(jīng)驗是用手捏住脾蒂或用脾蒂鉗鉗夾脾蒂控制出血。由于困難性巨大脾臟常伴有十分嚴重的細小靜脈曲張，纖維條索狀組織內(nèi)常有豐富的側(cè)支血管，有時可以看到拇指似的曲張靜脈，所以我們必須仔細結(jié)扎，切忌撕破和大塊分離結(jié)扎和一并處理等簡單粗暴的做法[18]。分離脾周圍韌帶應盡量靠近脾臟游離，操作動作要輕柔，防止拉鉤等操作不當傷及脾臟造成意外出血。門靜脈高壓癥病人，脾胃韌帶常伴有異常增粗血管，為了防止術后早期胃膨脹致使結(jié)扎線脫落，我們要避免大塊結(jié)扎，最好用縫線“8”字形縫扎。脾結(jié)腸韌帶處理時有時脾臟和結(jié)腸之間空隙十分狹小，但原則是要避免損傷結(jié)腸和其系膜血管，一旦損傷造成結(jié)腸瘺可危及病人的生命。脾腎間隙狹窄嚴重時，宜優(yōu)先處理即結(jié)扎離斷背側(cè)脾腎韌帶，脾側(cè)則留待充分顯露后直視下處理。最后處理脾膈韌帶，由于其位置深且難以顯露，宜盡可能在直視下鉗夾、切斷和結(jié)扎組織，否則盲目處理會導致?lián)p傷周圍組織。

對于脾蒂的處理我們的經(jīng)驗是切忌大塊組織結(jié)扎，大塊結(jié)扎的弊端是一旦結(jié)扎線滑脫可導致大出血，所以我們盡可能采用結(jié)扎脾極血管法即循脾極血管走行靠近脾實質(zhì)可及一個或多個疏松間隙，通過該間隙切斷脾血管各分支，斷端予以結(jié)扎及縫扎。我們這種操作的最大優(yōu)點是結(jié)扎十分可靠，避免大塊結(jié)扎引發(fā)組織殘端發(fā)生缺血壞死，同時減少術后胰漏的發(fā)生。若脾門與后腹膜粘連成板塊狀時，此時處理十分艱難，我們的經(jīng)驗是將脾腎韌帶的壁層腹膜緣打開后腹膜，沿著后腹膜分離腹膜外結(jié)締組織后，同時將脾臟向前內(nèi)翻起，這樣我們可以仔細結(jié)扎后腹膜的曲張小靜脈，即完全顯露胰尾背面及脾血管，避免了大出血發(fā)生的可能[19]。

當脾臟切除后如何處理創(chuàng)面是降低術后再出血的重要環(huán)節(jié)，我們的經(jīng)驗是將創(chuàng)面完全腹膜化，由于后腹膜常存在著已經(jīng)形成側(cè)支的Retzins靜脈叢，選擇縫針和縫線顯得十分重要，我們建議使用無損傷的Prolene 5-0線，同時采用往返連續(xù)縫合可明顯降低創(chuàng)面滲血的風險。有時候特別是行脾動脈多次栓塞的病人創(chuàng)面滲血往往十分嚴重時，我們建議采用大紗布填塞，最好用有帶的紗布一塊一塊填塞，用帶子相互打結(jié)固定，等手術后第3天PLT數(shù)量上升和補充凝血因子、纖維蛋白原后，隨著凝血功能的恢復，創(chuàng)面滲血也就自發(fā)停止，然后將紗布按次序逐塊去除。我們有3例病人采用這種方法獲得了很好的療效。

三、術后并發(fā)癥的診斷和處理

脾臟切除術后最為常見的并發(fā)癥是術后腹腔內(nèi)出血，雖然我們脾切創(chuàng)面完全腹膜化，但仍能有13例病人發(fā)生原手術創(chuàng)面出血而再次手術，其中有7例發(fā)現(xiàn)有明顯的出血點(其中2例是脾靜脈分支結(jié)扎線滑脫而出血，另5例圍脾胃最上極分支出血)，另6例未發(fā)現(xiàn)有出血點，經(jīng)清洗創(chuàng)面后用止血紗布而獲得較好療效，目前我們采用脾動脈干結(jié)扎同時脾蒂采用血管關閉切割器械處理后已很少發(fā)生出血，但最近1例創(chuàng)面出血時胃短血管最上極一支被腹水浸潤后縫線脫落所致，所以我們建議最好用Prolene線縫扎。而對于血小板和凝血功能不佳病人，圍手術期的處理十分重要，我們一般要輸注單采血小板和凝血因子糾正病人的凝血功能，可顯著降低術后出血的發(fā)生。對于引流管是否放置，我們認為因醫(yī)生而異，我們自己的臨床經(jīng)驗是若對手術創(chuàng)面的處理滿意和病人的凝血功能較佳特別是肝功能處于Child-Pugh A級狀態(tài)，引流管可以不留置；而我們團隊長期的外科經(jīng)驗是：沒有后悔的引流管，只有后悔的早拔的引流管，正因為早拔了引流管而左膈下間隙液體積聚引發(fā)膿腫，所以如何判斷引流管何時去除？我們不但要關注引流管引流的量，而且同時要關注引流的顏色，引流液的顏色有時更重要，可以鑒別引流液是腹水還是繼發(fā)感染，引流液若出現(xiàn)混濁顏色時，應該暫緩拔除引流管，同時每天用生理鹽水沖洗確保引流通暢，等引流液為零時，可使用超聲檢查證實無脾窩積液時方可拔除引流管。對于脾臟切除術后門靜脈血栓的形成，我們的臨床經(jīng)驗是術后第1天至第3天使用右旋糖酐250 ml/d靜脈點滴，第4天至第10天使用右旋糖酐500 ml/d靜脈點滴，當恢復飲食時根據(jù)PLT的水平采用以下方案，若PLT低于300×109/L時，口服阿司匹林，若PLT高于300×109/L時，口服華法林5 mg/d，同時根據(jù)凝血酶原時間國際標準化比值調(diào)節(jié)華法林劑量，這樣可有效地降低血栓形成。

四、微創(chuàng)手術對困難性脾切除是否應該施行

隨著微創(chuàng)技術不斷地發(fā)展，有相當部分病人的賁門周圍離斷術已用微創(chuàng)手術完成，但對于困難性脾切除術我們還是提倡開腹手術，可能與我們的手術技術比較成熟相關，特別是我們血管切割關閉器(白釘)處理脾蒂，手術操作時間明顯縮短和出血量明顯減少，另外處理脾動脈在微創(chuàng)條件下較為困難，因為脾動脈事先的結(jié)扎是手術成功的一半。

總之，對于困難性脾臟切除的關鍵是術前必須仔細地評估脾臟與周圍臟器的解剖關系，術中操作要精細，特別是要事先脾動脈結(jié)扎，切忌大塊解剖和結(jié)扎脾蒂，避免損傷結(jié)腸和胰尾部位，創(chuàng)面仔細地止血是減少術后再出血關鍵一環(huán)，對于引流管因病人個體差異而采取不同的舉措，要特別注意引流液的顏色，是減少膈下膿腫很重要的環(huán)節(jié)。