魏莉娟，吳琳娜，曾忠義，曹曉濤，劉方久

(1.四川大學(xué)華西醫(yī)院,四川成都 610041；2.遂寧市中心醫(yī)院輸血科,四川遂寧 629000)

急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)為一種病情進展較快、病死率較高的心血管疾病，其主要發(fā)病原因為冠狀動脈急性血栓性完全栓塞，故其治療的關(guān)鍵為及時、完全地開通梗死相關(guān)血管(IRA)，以挽救瀕死心肌[1]。對此，美國心臟病學(xué)會基金會/美國心臟協(xié)會(ACCF/AHA)指南也推薦直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)為STEMI的首選治療方法，PCI不僅能即刻開通患者IRA，也能緩解臨床癥狀，且對患者心功能改善有一定作用[2]。但PCI術(shù)中的器械操作可擠壓病變部位，使動脈粥樣硬化斑塊破裂，而將斑塊碎片、基質(zhì)成分等釋放入血，并造成內(nèi)皮細胞脫落、血小板聚集，引起遠端微血管栓塞，也增加PCI術(shù)后冠狀動脈慢血流或無復(fù)流風(fēng)險，嚴重影響患者近遠期預(yù)后[3]。因此，有學(xué)者提出，在PCI圍術(shù)期應(yīng)用替羅非班等抗栓藥物，可減少PCI術(shù)后血栓事件發(fā)生率，進而改善患者預(yù)后[4]。基于此，本研究回顧性分析四川大學(xué)華西醫(yī)院行PCI治療的105例STEMI患者臨床資料，以探討替羅非班對其影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析四川大學(xué)華西醫(yī)院行PCI治療的105例STEMI患者臨床資料，其中51例接受PCI的同時予以替羅非班治療(觀察組)，另54例則未給予替羅非班治療(對照組)。納入標準：符合ACCF/AHA指南制定的STEMI診斷標準者[5]；符合PCI治療指征者；發(fā)病至就診時間<12 h者；初次行PCI治療者。排除標準：心功能分級為Ⅳ級或伴心源性休克、血流動力學(xué)不穩(wěn)定者；合并肝、腎等其他重要器官功能障礙者；橈動脈搏動細弱、尺動脈試驗陰性或疑似陽性者；相關(guān)治療禁忌者。研究經(jīng)四川大學(xué)華西醫(yī)院學(xué)倫理委員會審核并通過。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2方法

1.2.1治療方法 兩組均于PCI術(shù)前嚼服阿司匹林(生產(chǎn)企業(yè)：呼倫貝爾康益藥業(yè)有限公司，規(guī)格：300 mg，批準文號：H15020766)治療，300 mg/次；頓服氯吡格雷(生產(chǎn)企業(yè)：杭州賽諾菲制藥有限公司，規(guī)格：300 mg，批準文號：J20130007)治療，300 mg/次；并靜推低分子肝素鈉(生產(chǎn)企業(yè)：馬鞍山豐原制藥有限公司，規(guī)格：5 000單位，批準文號：H34020442)治療，5 000單位/次。對照組在上述基礎(chǔ)上行直接PCI干預(yù)IRA。觀察組則在術(shù)前30 min時靜推替羅非班(生產(chǎn)企業(yè)：魯南貝特制藥有限公司，規(guī)格：12.5 mg，批準文號：H20090328)治療，起始劑量為10 μg/(kg·min)靜推3 min，后使用微量注射泵以0.15 μg/(kg·min)劑量持續(xù)泵入48 h。兩組術(shù)后均長期(>1.5年)口服阿司匹林(100 mg/d)及氯吡格雷(75 mg/d)治療，并根據(jù)病情服用阿托伐他汀等調(diào)脂藥物及比索洛爾等二級預(yù)防藥物。

1.2.2觀察指標 (1)治療前及治療12 h后心肌損傷指標：使用酶偶聯(lián)法(試劑由上?？迫A生物工程股份有限公司生產(chǎn))檢測其血清肌酸激酶(CK)水平，采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA法)(試劑由日本積水醫(yī)療株式會社生產(chǎn))檢測血清肌酸激酶同工酶(CK-MB)水平，化學(xué)發(fā)光免疫法(試劑由南京建成生物工程研究所生產(chǎn))檢測其肌鈣蛋白T(cTnT)水平。(2)治療前后單核細胞/高密度脂蛋白膽固醇比值(MHR)水平：使用流式細胞儀(美國BD公司生產(chǎn)，型號：Accuri C6)檢測單核細胞(單位為×109/L)，利用全自動生化分析儀(株式會社日立制作所生產(chǎn)，型號：7060)檢測其高密度脂蛋白膽固醇水平(單位為mg/dL)，并計算兩者比值，得出MHR。(3)梗死再灌注情況：記錄其術(shù)后1.5 h時心肌梗死溶栓治療(TIMI)3級血流、心肌灌注分級(TMP)3級灌注發(fā)生率及心電圖ST段回落≥50%比例。TIMI血流3級根據(jù)造影劑是否完全充盈病變遠端血管判斷，TMP灌注3級根據(jù)心肌充盈顯影及排空是否正常判斷。(4)心室重構(gòu)指標：治療4周后，使用ELISA法(試劑由天津康爾克生物科技有限公司生產(chǎn))檢測其血清Ⅰ型前膠原羧基端肽(PⅠCP)、Ⅲ型前膠原氨基端肽(PⅢNP)、分化生長因子15(GDF15)水平。(5)住院期間出血事件發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1兩組治療前后CK、CK-MB、cTnT水平比較 治療12 h后，兩組CK、CK-MB、cTnT水平均較治療前升高，且對照組高于觀察組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后CK、CK-MB、cTnT水平比較

注：與本組治療前比較，*P<0.05

2.2兩組治療前后MHR水平比較 治療12 h后，兩組MHR水平均較治療前升高，且對照組高于觀察組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組治療前后MHR水平比較

注：與本組治療前比較，*P<0.05

2.3兩組梗死再灌注情況比較 術(shù)后1.5 h時，觀察組TIMI 3級、TMP 3級發(fā)生率及心電圖ST段回落≥50%比例均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組梗死再灌注情況比較[n(%)]

2.4兩組心室重構(gòu)指標比較 治療4周后，觀察組PⅠCP、PⅢNP、GDF15水平明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

2.5兩組住院期間出血事件發(fā)生情況比較 住院期間，觀察組發(fā)生輕度出血4例，中度出血3例；對照組發(fā)生輕度出血2例，中度出血1例；觀察組出血事件發(fā)生率(13.73%)與對照組(5.56%)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.194，P=0.274)。

表5 兩組心室重構(gòu)指標比較

3 討 論

近年來，PCI引起的微栓塞受到學(xué)術(shù)界廣泛關(guān)注，其微栓塞的發(fā)生發(fā)展與炎性反應(yīng)、缺血再灌注損傷、血小板黏附等多種病理生理機制相關(guān)，且大量證據(jù)顯示，有效的預(yù)防措施優(yōu)于微栓塞后補救措施[6]。目前，抗血小板治療在STEMI患者PCI圍術(shù)期中較為常見，其中替羅非班為一種強效非肽血小板纖維蛋白原受體拮抗劑，可抑制血小板聚集，以減輕病變部位的血栓負荷，使PCI術(shù)后血流持續(xù)暢通[7]。但有學(xué)者認為，替羅非班也能增加患者出血事件發(fā)生率，而不能作為PCI圍術(shù)期常規(guī)用藥，應(yīng)在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)血栓事件時緊急使用，以減少術(shù)后出血風(fēng)險[8]。對此，本研究也就替羅非班對PCI圍術(shù)期的應(yīng)用效果展開分析，為后續(xù)臨床治療提供參考依據(jù)。

本研究結(jié)果顯示，給予替羅非班治療的觀察組治療后MHR水平升高幅度明顯低于未予以替羅非班治療的對照組。而MHR為STEMI患者PCI術(shù)后慢血流或無復(fù)流的獨立危險因素，其中高密度脂蛋白膽固醇為一種炎癥抑制劑，單核細胞也為激活促炎因子的重要細胞表型，這也使MHR能間接評估機體炎性反應(yīng)[9]。但高密度脂蛋白膽固醇能抑制單核細胞激活、分布，使二者水平均有一定幅度的波動；而研究發(fā)現(xiàn)，MHR具有更好的穩(wěn)定性，且MHR每升高1個單位量，慢血流或無復(fù)流發(fā)生風(fēng)險將增加39%；則MHR在預(yù)測PCI術(shù)后血流情況方面具有更好的效果[10]。則上述結(jié)果也表明，替羅非班能發(fā)揮其抑制血小板激活釋放的大量炎性物質(zhì)作用，使PCI術(shù)后炎性反應(yīng)減輕，且于改善PCI術(shù)后梗死相關(guān)血管復(fù)流情況有利。另據(jù)文獻報道，CK與細胞內(nèi)能量運轉(zhuǎn)、肌肉收縮等生理過程直接相關(guān)的重要激酶，也能作為心肌梗死的重要依據(jù)；CK-MB為心肌壞死的重要標志物，在急性心肌梗死診斷中具有重要作用；cTnT則在心肌缺血缺氧時通過心肌細胞膜釋放出細胞外，且在心肌氧耗血供失衡狀態(tài)下能經(jīng)受損細胞膜彌散入細胞間質(zhì)；故上述指標可反應(yīng)心肌壞死程度[11]。而本研究結(jié)果也發(fā)現(xiàn)，觀察組治療后上述指標升高幅度低于對照組。提示替羅非班可降低PCI術(shù)后心肌損傷程度，并改善PCI治療效果。分析此結(jié)果原因與替羅非班能減輕炎性反應(yīng)對心肌的損傷，還能降低心肌血管血栓負荷，而改善心肌壞死狀況有關(guān)。

另外，觀察組治療后再灌注情況(TIMI 3級、TMP 3級發(fā)生率及心電圖ST段回落≥50%比例)也明顯優(yōu)于對照組。這也說明替羅非班可充分發(fā)揮其抗血小板作用，以促進STEMI患者PCI術(shù)后IRA開通，也能改善患者微循環(huán)組織灌注，于調(diào)節(jié)心肌收縮功能有利[12]。不僅如此，觀察組治療后心室重構(gòu)指標(PⅠCP、PⅢNP、GDF15水平)也明顯低于對照組。其中PⅠCP、PⅢNP為Ⅰ型膠原及Ⅲ型膠原合成的重要標志物，與心肌梗死后心臟組織內(nèi)膠原合成及沉積密切相關(guān)；GDF15則為應(yīng)激反應(yīng)細胞因子，能促進膠原沉積[13]。這也說明替羅非班還能抑制STEMI患者病情轉(zhuǎn)歸過程中的心室重構(gòu)，于促進患者心功能恢復(fù)有利。推測此結(jié)果由以下因素引起：替羅非班具有阻斷纖維蛋白原受體與非肽血小板纖維蛋白原受體復(fù)合物結(jié)合作用，不僅能阻斷血小板聚集，也能避免纖維蛋白原的激活，而抑制心肌組織纖維增生，使心室重構(gòu)減輕[14]。

此外，本研究還對兩組治療期間出血事件進行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組出血事件發(fā)生率相近，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，與劉洋等學(xué)者[15]研究結(jié)果不同?？紤]此結(jié)果與本研究替羅非班采用術(shù)前靜推及術(shù)中、術(shù)后低劑量維持的給藥方式，使其血藥濃度與STEMI患者PCI效果更適宜有關(guān)[16]。

4 結(jié) 論

綜上所述，替羅非班可降低STEMI患者PCI術(shù)后MHR水平，也能減輕心肌損傷程度，并改善梗死再灌注情況，還能減少心室重構(gòu)，也不增加出血事件，于促進患者病情轉(zhuǎn)歸有利。