葉 霞，唐元東，吳明德，劉方久，蔣 琴，王 欣

(1.自貢市第五人民醫(yī)院/自貢市精神衛(wèi)生中心檢驗科，四川自貢 643020；2.自貢市第五人民醫(yī)院/自貢市精神衛(wèi)生中心特檢科，四川自貢 643020；3.遂寧市中心醫(yī)院輸血科,四川遂寧629000；4.遂寧市中心醫(yī)院基礎實驗室,四川遂寧 629000；5.遂寧市中心醫(yī)院血液科,四川遂寧 629000)

老年人因內(nèi)分泌、免疫系統(tǒng)功能紊亂和退化等情況易發(fā)生骨質(zhì)疏松癥，其作為一種全身骨病，除個別發(fā)病較快外多發(fā)病緩慢，以骨骼疼痛、易骨折為主要特征，嚴重影響老年人的身體健康和生活質(zhì)量[1]。老年人發(fā)生骨質(zhì)疏松性髖部骨折后多預后較差，常存在骨折后不愈合、股骨頭缺血性壞死、關(guān)節(jié)僵硬等不良情況。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THA)作為一種直接切除病灶、取代病變關(guān)節(jié)的治療手段，對治療該疾病發(fā)揮了重要作用[2]。但骨質(zhì)疏松所致的骨量丟失將對患者恢復造成嚴重影響。唑來膦酸(ZA)作為新型雙膦酸鹽類藥物，在改善骨吸收方面療效顯著，并可避免常規(guī)抗骨質(zhì)疏松藥物用藥連續(xù)性難以保證的問題[3]，適用于老年骨質(zhì)疏松性髖部骨折患者的術(shù)后治療。對此，本研究觀察ZA在老年骨質(zhì)疏松性髖部骨折患者THA術(shù)后的應用情況，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年1月至2017年1月自貢市第五人民醫(yī)院86例行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THA)老年骨質(zhì)疏松性髖部骨折患者為研究對象。納入標準：(1)符合老年骨質(zhì)疏松癥診斷標準[4]者；(2)髖部骨折后行THA治療者；(3)65～80歲者；(4)經(jīng)醫(yī)學倫理委員會批準，患者及家屬均自愿簽訂知情同意書。排除標準：(1)合并惡性腫瘤及嚴重心肝腎功能不全者；(2)內(nèi)分泌等疾病致繼發(fā)性骨質(zhì)疏松者；(3)存在甲狀旁腺疾病、腎上腺疾病等影響骨代謝的疾病者；(4)對本研究藥物過敏者；(5)精神智力障礙者。按隨機數(shù)表字法分成ZA組(研究組，n=43)和阿侖膦酸鈉組(對照組，n=43)。其中研究組男19例，女24例；年齡66～76歲，平均(70.51±4.49)歲；病程3～23年，平均(5.86±1.73)年；左側(cè)17例，右側(cè)26例。對照組男17例，女26例；年齡65～75歲，平均(71.26±4.72)歲；病程3～21年，平均(5.48±1.59)年；左側(cè)15例，右側(cè)28例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1治療方法 兩組均進行補鈣、補充維生素D等常規(guī)治療。對照組于術(shù)畢2周后給予阿侖膦酸鈉[生產(chǎn)企業(yè)：Merck Sharp&Dohme(Australia)Pty.Ltd，規(guī)格：70 mg，批準文號：國藥準字J20130558]口服，70 mg/次/周，持續(xù)1年。研究組于術(shù)畢后1周予以5 mg ZA注射液(生產(chǎn)企業(yè)：正大天晴藥業(yè)集團股份有限公司，規(guī)格：5 mL∶4 mg，批準文號：國藥準字H20041346)靜脈滴注，1次/年。

1.2.2髖關(guān)節(jié)功能評估標準 以髖關(guān)節(jié)功能評分量表(Harris)[5]為依據(jù)，該量表包括疼痛、功能、活動度3個方面，總計100分，評分越高表示髖關(guān)節(jié)功能越好。

1.2.3觀察指標 于術(shù)前(T1)及術(shù)后1年(T2)時采集兩組患者清晨空腹靜脈血8～10 mL，離心分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)法檢測血清骨鈣素(BGP)、胰島素樣生長因子(IGF-1)、Ⅰ型膠原交聯(lián)羧基末端肽(CTX)、脫氧吡啶啉(DPD)、性激素結(jié)合球蛋白(SHBG)水平，試劑盒均來自上海潤裕生物科技有限公司。于T1、T2時采用ADVIA 1800全自動生化分析儀檢測兩組患者血清鈣(Ca)、磷(P)水平。按照Gruen法[6]將假體周圍測定范圍分為7個測量興趣區(qū)，于T1、T2時采用DMS公司CHALLENGER雙能X線骨密度儀測量假體周圍骨密度(BMD)，計算平均值。于T1、T2時評估兩組患者髖關(guān)節(jié)功能(Harris)。

2 結(jié) 果

2.1兩組T1、T2時血清BGP、IGF-1水平比較 T2時，兩組血清BGP水平均較T1時降低，且研究組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；血清IGF-1水平均較T1時升高，且研究組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2兩組T1、T2時血清CTX、DPD、SHBG水平比較 T2時，兩組血清CTX、DPD、SHBG水平均較T1時降低，且研究組低于對照組(P<0.05)。見表2。

2.3兩組T1、T2時血清Ca、P水平比較 兩組T1、T2時血清Ca、P水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

2.4兩組T1、T2時假體周圍平均BMD及Harris評分比較 T2時，研究組假體周圍平均BMD與T1時比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，對照組假體周圍平均BMD較T1時降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組Harris評分均較T1時升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，但組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表1 兩組T1、T2時血清BGP、IGF-1水平比較

注：-表示無此項

表2 兩組T1、T2時血清CTX、DPD、SHBG水平比較

注：-表示無此項

表3 兩組T1、T2時血清Ca、P水平比較

注：-表示無此項

表4 兩組T1、T2時假體周圍平均BMD及Harris評分比較

注：-表示無此項

3 討 論

老年骨質(zhì)疏松癥患者骨強度因骨密度、骨質(zhì)量下降而減弱，易發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折。文獻顯示，老年骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生率約為13%～24%，較為常見的髖部骨折在老年骨質(zhì)疏松性骨折患者中的發(fā)病率約為40%～43%[7]。隨人口老齡化加劇，骨質(zhì)疏松性髖部骨折已成為危害老年人身體健康的嚴重問題。骨質(zhì)疏松性髖部骨折的THA術(shù)后康復過程漫長，骨質(zhì)疏松易加快患者術(shù)后骨量的降低，對患者預后造成嚴重影響，抗骨質(zhì)疏松治療對促進患者恢復、降低再次骨折發(fā)生率有重要意義。

阿侖膦酸鈉作為雙膦酸鹽類骨吸收抑制劑，可通過抑制破骨細胞介導的骨吸收，有效增加骨密度[8]。ZA屬于含氮雙膦酸鹽，其R2側(cè)鏈基團為含雙氮的咪唑環(huán)，使其與骨表面羥磷灰石有更強的結(jié)合力，顯著優(yōu)于其他雙膦酸鹽類。陳銳雄等[9]研究也發(fā)現(xiàn)，ZA可選擇性地聚集于骨吸收活躍部位，在骨吸收過程中一同被破骨細胞攝入，對法尼基焦磷酸合酶產(chǎn)生抑制，從而使破骨細胞內(nèi)微小結(jié)構(gòu)蛋白的合成減少，破骨細胞功能喪失并最終凋亡。藥理研究也證實，ZA與骨表面羥基磷灰石的結(jié)合力強于其他雙膦酸鹽類藥物，其抑制骨吸收活性分別為第一、第二代雙膦酸鹽類藥物的2 000、100倍[10]。此外，部分ZA可在破骨細胞凋亡后被釋放并再次發(fā)揮作用，從而發(fā)揮強效持久的抗骨質(zhì)疏松作用，較其他雙膦酸鹽類藥物顯著減少了用藥頻次。

BGP可通過特異性結(jié)合羥磷灰石促進羥磷灰石結(jié)晶的形成，進而增加骨鹽含量，提高骨強度，常作為反映成骨活性的特異性指標，血清BGP水平降低提示骨質(zhì)疏松有所改善[11]。IGF-1作為一種骨生成的強刺激因子，可增強成骨細胞的活性，刺激Ⅰ型膠原的合成和骨骼細胞有絲分裂，抑制骨膠原的降解，是維持骨量的一個強有力因素[12]。本研究中，予以ZA的研究組血清骨形成標志物(BGP、IGF-1)改善情況均優(yōu)于予以阿侖膦酸鈉的對照組，提示ZA對促進老年骨質(zhì)疏松性髖部骨折患者THA術(shù)后骨質(zhì)疏松改善有一定幫助。老年人雌二醇(E2)缺乏與破骨細胞活性增加密切相關(guān)，高濃度SHBG可通過降低游離雌激素的生物學活性導致骨吸收增加[13]。CTX與Ⅰ型膠原水平呈負相關(guān)，Ⅰ型膠原分解顯示骨吸收作用增強，DPD即作為降解產(chǎn)物釋放到血液循環(huán)中，可反映骨吸收程度[14]。本研究中，予以ZA的研究組骨吸收標志物(CTX、DPD、SHBG)水平改善情況均優(yōu)于予以阿侖膦酸鈉的對照組，提示ZA在改善老年骨質(zhì)疏松性髖部骨折患者THA術(shù)后骨吸收方面更具優(yōu)勢。同時，兩組血清鈣磷代謝調(diào)節(jié)指標(Ca、P)水平維持良好，提示ZA對患者鈣磷代謝無明顯影響。此外，本研究中，兩組假體周圍平均BMD均較治療前降低，但研究組較治療前差異無統(tǒng)計學意義，對照組較治療前有顯著性差異，術(shù)后1年時兩組Harris評分均較術(shù)前顯著升高，且組間比較差異無統(tǒng)計學意義，提示ZA可有效緩解老年骨質(zhì)疏松性髖部骨折THA術(shù)后的骨丟失，且并未影響患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復。紀泉等[15]研究也發(fā)現(xiàn)，老年骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定術(shù)后應用ZA未對骨折愈合和髖關(guān)節(jié)功能恢復造成影響，術(shù)后1年骨密度明顯升高，與本研究基本一致。

4 結(jié) 論

綜上所述，ZA可有效改善老年骨質(zhì)疏松性髖部骨折患者THA術(shù)后骨代謝情況，緩解假體周圍BMD下降，同時并未影響患者髖關(guān)節(jié)功能的恢復，于改善患者預后有重要意義。