李聲 羅丁，2，3 馬瑞 寧百樂 郭小川 周俊合 李旻穎 李微晗 符文彬

(廣州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院 1針灸科，廣東 廣州 510120；2嶺南司徒鈴針灸流派；3石學敏名醫(yī)工作室)

抑郁癥臨床癥狀主要有持久的抑郁狀態(tài)，并伴隨情緒低落、軀體不適、睡眠障礙與認知障礙等。據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)調(diào)查研究顯示抑郁具有高致殘率〔1〕。圍絕經(jīng)期婦女由于卵巢衰退，導致體內(nèi)激素變化，患抑郁癥的風險更大。國外大型流行病調(diào)查顯示圍絕經(jīng)期抑郁癥的發(fā)病率在23%～30%〔2,3〕。國內(nèi)流行病調(diào)查也顯示圍絕經(jīng)期婦女抑郁發(fā)病率顯著高于普通人〔4〕。目前，對圍絕經(jīng)期抑郁癥的治療仍以抗抑郁藥物和激素替代療法為主流?？挂钟羲庪m可有效緩解抑郁癥狀，但存在許多不良反應，如頭暈、嘔吐、胃痛、失眠等〔5,6〕。對患者的生活質(zhì)量造成影響，也是臨床病人依從性低的主要原因。激素替代療法對圍絕經(jīng)期綜合征如潮熱、盜汗、眩暈等癥狀有良好的改善作用，但對抑郁的改善存在爭議。此外，激素療法也存在顯著的副作用，如增加腫瘤、心臟病、腦卒中等患病率〔7,8〕。針灸作為傳統(tǒng)的中醫(yī)療法早在臨床廣泛推行，因其有效、安全、無副作用而深受臨床醫(yī)生和患者的喜愛?，F(xiàn)代研究證明針灸具有調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-卵巢的功能〔9〕，增加圍絕經(jīng)綜合征大鼠激素內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定能力，從而改善圍絕經(jīng)期相關癥狀。本研究就有關針刺治療絕經(jīng)期抑郁的研究結果進行Meta分析。

1 材料和方法

1.1文獻檢索 (1)檢索策略：以下為中文檢索詞：① “針刺” 或 “針灸”或“耳針”或 “腹針”或“頭針”或“體針”或“電針”或“梅花針”或“水針”或“浮針”；② “絕經(jīng)”或“圍絕經(jīng)”或“更年期”；③“抑郁”。中文檢索策略為①和②和③。(2)英文檢索詞為：①“acupuncture”或“electroacupuncture”或“abdominal acupuncture”；②“menopause”或“premenopausal”或“perimenopause”或“post menopause” 或“climacteric”；③“depression” 或“mental disorder”。英文檢索策略為①和②和③。檢索國內(nèi)外各大數(shù)據(jù)庫如中國知網(wǎng)、維普期刊數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫、Pubmed、Embase、Cochrane Library、Web of Science等建庫以來的所有相關文獻。

1.2納入標準 ①研究類型：選擇國內(nèi)外發(fā)表的圍絕經(jīng)期抑郁針刺治療的臨床研究文獻；②研究設計：選擇臨床隨機對照試驗(RCT)或在分組方法里提及“隨機”；③研究對象：符合圍絕經(jīng)期診斷標準，且有抑郁癥狀或漢密頓抑郁量表(HAMD)評分>7分；④干預措施：試驗組采取針刺或電針作為主要干預手段，對照組干預措施為西藥或安慰組或心理干預。

1.3排除標準 ①只有摘要無全文文獻；②重復發(fā)表文獻或重復數(shù)據(jù)文獻；③非RCT；④實驗研究、綜述、經(jīng)驗總結、個案報道等文獻；⑤實驗組和對照組均采用針刺，只是穴位不一致或針刺方法不一致；⑥對照組為其他治療方法如艾灸、拔罐、耳穴壓豆或其他非處方西藥，不屬于西藥、安慰針刺、心理干預 。

1.4文獻數(shù)據(jù)提取 由2名文獻閱讀者將檢索號的文獻導入Endnote X8軟件進行管理。仔細閱讀文獻標題和摘要以排除不符合納入標準的文獻，并對符合標準的文獻進行數(shù)據(jù)提取如臨床有效率、庫珀曼指數(shù)(KI)、更年期生存質(zhì)量量表(MENQOL)、血清雌二醇(E2)、卵泡生成激素(FSL)、促黃體生成素(LH)、抑郁自評量表(SDS)、5-羥色胺(HT)、漢密爾頓焦慮量表(HAMA)等，對于有爭議的文獻增加第3名文獻閱讀者，并經(jīng)3人商議后決定納入與否。

1.5文獻質(zhì)量評價 采用Corchrane評價手冊RCT的質(zhì)量評價標準進行評判。評判標準為：①患者是否采用隨機分配方法，是否使用正確的隨機方法(正確的隨機方法：隨機數(shù)字表、計算機產(chǎn)生的隨機數(shù)字、拋硬幣及抽簽等方法；錯誤的隨機方法：使用患者生日、住院日、住院號等數(shù)字的奇偶等；不清楚：未提供詳細方法、難以判斷)；②是否采用完善的分配隱藏方案(完善：中心隨機，包括電話、網(wǎng)絡及藥房控制隨機；不完善：公開隨機分配序列，使用未封閉、透光的信封，交替分配；不清楚：未提及分配隱藏)；③是否正確使用盲法(正確：沒有采用盲法但結果判斷和測量不受影響，對患者和主要研究人員采用盲法，對結果評估者使用盲法；不正確：未采用盲法或盲法不完善，結果判斷受影響；不清楚：未提及盲法)；④結果數(shù)據(jù)是否完整(完整無缺失數(shù)據(jù)或缺失數(shù)據(jù)不影響結果分析；不完整：缺失數(shù)據(jù)并影響到結果分析；不清楚：信息不全，難以判斷)；⑤是否選擇性報告研究結果(無：有研究方案，并依據(jù)此報告結果，無研究方案，但期望結局指標均有；有：無報道預先指定的主要結局指標；不清楚)；⑥其他偏倚來源(無：納入研究無其他偏移來源；有：提前終止研究，基線不齊；不清楚)。

1.6統(tǒng)計學處理 采用RevMan5.3軟件進行 Meta分析。對所有納入的文獻數(shù)據(jù)進行異質(zhì)性檢驗，若I2≥50%，提示所納入的研究異質(zhì)性顯著，選用隨機效應模型分析，并分析異質(zhì)性來源；若I2<50%，提示納入的研究不存在異質(zhì)性，選用固定效應模型分析。依據(jù)結局指標的資料類型選擇統(tǒng)計方式進行分析，對分類資料采用風險比(OR)分析；對連續(xù)型變量采用標準化的均數(shù)標準差(SMD)分析。各效應量均采用95%置信區(qū)間(CI)。

2 結 果

2.1檢索結果 首次檢索到761篇文獻，使用Endnote查重及閱讀文獻標題、摘要等排除重復發(fā)表、非臨床研究文獻，排除不合標準的文獻，最終納入31篇〔10～40〕，見圖1。

圖1 文獻檢索流程

2.2納入研究的基本資料特征 所納入的31項研究均屬于RCT，大部分為2組平行對照，有2篇為3組平行對照，提取了針刺和西藥組數(shù)據(jù)。試驗組中有21篇采用針刺，3篇針刺聯(lián)合西藥，2篇針刺聯(lián)合中藥，2篇針刺聯(lián)合艾灸，1篇針刺聯(lián)合艾灸、心理治療，1篇針刺聯(lián)合艾灸、埋針，1篇針刺聯(lián)合耳穴；對照組中有24篇采用抗抑郁藥物，2篇激素替代療法，5篇激素替代療法聯(lián)合抗抑郁藥物，見表1。

2.3結局指標 納入的研究分別報道了總有效率、KI、MENQOL、血清E2、FSL、LH。其中30項研究以HAMD評分計算總有效率；1項研究〔38〕以SDS評分計算有效率；4項研究報道了KI；3項研究報道了MENQOL；3項研究報道了血清E2、FSL；2項研究報道了血清LH，見表1。所納入文獻的偏倚分析情況見圖2。

表1 納入文獻一般情況

TESS：藥物不良反應量表

圖2 風險偏倚圖

2.4療效分析

2.4.1總有效率分析 共有30個研究〔10～37,39,40〕通過治療前后HAMD計算得出總有效率，有1篇〔38〕研究是通過SDS前后變化計算得出的有效率。異質(zhì)性分析結果顯示P=0.24,I2=13%，提示針刺與西藥在有效率上無異質(zhì)性，故采用固定效應模型進行分析。Meta分析顯示：OR=2.29，95%CI(1.83～2.87)，P<0.000 01，提示兩組差異有統(tǒng)計學意義，與西藥組相比，針刺組治療圍絕經(jīng)抑郁臨床療效更佳，見圖3。對所納入的文獻進行發(fā)表偏倚分析。漏斗圖顯示，大部分集中在中部，提示無明顯發(fā)表偏倚，見圖4。

圖3 針刺與西藥治療圍絕經(jīng)期抑郁癥狀總有效率分析

圖4 納入文獻總有效率的漏斗圖

2.4.2KI癥狀評分變化值分析 共有4個研究〔10,11,14,23〕報道了KI評分。異質(zhì)性分析結果顯示P<0.000 01,I2=90%，提示針刺與西藥在KI上存在異質(zhì)性，故采用隨機效應模型進行分析。Meta分析顯示：SMD=-0.59，95%CI(-1.34～0.17)，P=0.13，提示兩組差異無統(tǒng)計學意義，針刺和西藥改善圍絕經(jīng)抑郁綜合征療效相當，見圖5。

圖5 針刺與西藥治療圍絕經(jīng)期抑郁癥狀的KI分析

2.4.3MENQOL 共有3個研究〔12,16,38〕報道了MENQOL評分。異質(zhì)性分析結果顯示P=0.65,I2=0%，提示針刺與西藥在MENQOL評分上不存在異質(zhì)性，故采用固定效應模型進行分析。Meta分析顯示：SMD=-0.45，95%CI(-0.72～-0.17)，P=0.001，提示兩組差異有統(tǒng)計學意義，針刺在改善絕經(jīng)期生活質(zhì)量方面較西藥效果更佳，見圖6。

2.4.4血清E2共有3個研究〔15,23,24〕報道了血清E2水平。異質(zhì)性分析結果顯示P<0.000 01，I2=96%，提示針刺與西藥在調(diào)節(jié)E2水平上存在顯著的異質(zhì)性，故采用隨機效應模型進行分析。Meta分析顯示：SMD=-0.07，95%CI(-1.30～1.15)，P=0.91，提示兩組差異無統(tǒng)計學意義，針刺在調(diào)節(jié)圍絕經(jīng)期E2水平與西藥效果相當，見圖7。

圖6 針刺與西藥治療圍絕經(jīng)期抑郁癥狀MENQOL分析

圖7 針刺與西藥治療圍絕經(jīng)期抑郁癥狀血清E2分析

2.4.5血清FSL 共有3個研究〔15,23,24〕報道了血清FSL水平。異質(zhì)性分析結果顯示P=0.000 3，I2=88%，提示針刺與西藥在調(diào)節(jié)FSL水平上存在顯著的異質(zhì)性，故采用隨機效應模型進行分析。Meta分析顯示：SMD=-0.41，95%CI(-1.05～0.22)，P=0.20，提示兩組差異無統(tǒng)計學意義，針刺在調(diào)節(jié)圍絕經(jīng)期抑郁癥狀FSL水平與西藥效果相當，見圖8。

2.4.6血清LH 共有2個研究〔23,24〕報道了血清LH水平。異質(zhì)性分析結果顯示P=0.44，I2=0%，提示針刺與西藥在調(diào)節(jié)LH水平上不存在異質(zhì)性，故采用固定效應模型進行分析。Meta分析顯示：SMD=0.06，95%CI(-0.17～0.28)，P=0.61，提示兩組差異無統(tǒng)計學意義，針刺在調(diào)節(jié)圍絕經(jīng)期抑郁癥狀LH水平與西藥效果相當，見圖9。

圖8 針刺與西藥治療用絕經(jīng)期抑郁癥狀血清FSL分析

圖9 針刺與西藥治療圍絕經(jīng)期抑郁癥狀血清LH分析

3 討 論

Meta分析表明，與西藥比較，針刺在改善絕經(jīng)相關抑郁癥狀、絕經(jīng)生活質(zhì)量臨床療效較西藥好，在改善絕經(jīng)期綜合癥狀，調(diào)節(jié)性激素水平療效與西藥相當。但本研究納入的文獻都為國內(nèi)文獻，文獻普遍質(zhì)量不高，雖然都為RCT，但許多都無詳細描寫隨機分配方法、分配隱藏方法及盲法等，導致很難評價文獻的質(zhì)量。故本研究存在一定程度上的測量偏倚，證據(jù)等級不夠高。本研究納入的文獻研究指標臨床有效率均呈陽性結果，僅有1篇顯示針刺與西藥療效一致〔13〕可能造成偏倚外。此外，其他結局指標KI、MENQOL、血清E2、FSL、LH分析的研究偏少，僅2～4篇，可能造成報告結果發(fā)生偏倚。本研究納入的文獻中研究方案存在異質(zhì)性，治療組是針刺或聯(lián)合西藥，而對照組也存在激素替代療法或聯(lián)合抗抑郁藥物。在分析KI、血清E2、FSL水平時也存在樣本差異性。此外，由于納入的各個研究的基線水平不齊(如患者病情嚴重程度、醫(yī)者施治水平、干預時間)均能導致臨床異質(zhì)性存在。

以后的臨床研究應嚴格遵守科學規(guī)范系統(tǒng)的循證醫(yī)學原則，設計嚴謹科學的實驗方案，運用正確的隨機方法，嚴格遵循隨機隱匿方案，選用合適的盲法。此外，也應重視對患者依從性、安全性、遠期療效評價等，應詳細記錄描寫脫落、失訪及不良反應的記錄和報告，從而提高臨床試驗的質(zhì)量。