劉敏 王兆鵬 孫常銘 楊新宏 蔣海森

(承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 1檢驗(yàn)科，河北 承德 067000；2老年病科)

隨著人們飲食結(jié)構(gòu)及生活方式的改變，高血壓的患病率呈逐年上升的趨勢，根據(jù)我國“十二五”高血壓調(diào)查研究結(jié)果估計(jì)目前高血壓患病人數(shù)高達(dá) 2.45億〔1〕，高血壓已成為我國重要的公共衛(wèi)生問題。高血壓患者常伴有高脂血癥、糖尿病(DM)、肥胖、胰島素抵抗等代謝異常；近年研究發(fā)現(xiàn)清晨血壓升高與心腦腎等靶器官損害密切相關(guān)〔2～4〕，但目前對于清晨高血壓患者的血糖、血脂、胰島功能等基線資料情況研究較少，本研究擬觀察中老年高血壓患者清晨血壓患病率情況，分析清晨高血壓及非清晨高血壓患者血糖、血脂等代謝因素差別，為降低心腦血管病事件提供理論依據(jù)。

1 材料與方法

1.1研究對象 收集2014年1月至2016年1月在承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院老年病科住院的既往無DM史的原發(fā)性高血壓患者，入選標(biāo)準(zhǔn)：高血壓診斷符合《中國高血壓防治指南》標(biāo)準(zhǔn)〔5〕。 排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重肝腎功能不全、繼發(fā)性高血壓、急性心肌梗死、嚴(yán)重心律失常、心肌病、瓣膜性心臟病、甲狀腺功能亢進(jìn)、急性感染、惡性腫瘤、嚴(yán)重睡眠障礙及不能耐受動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測的患者。 符合上述條件的原發(fā)性高血壓患者139例，男99例，女40例，中位年齡64(47～87)歲。另選取同期住院的血壓正常者31例作為對照組，男20例，女11例，中位年齡62(45～95)歲。

1.2一般數(shù)據(jù)采集 患者年齡、性別、身高、體重、腰圍、臀圍等個(gè)人信息，計(jì)算體重指數(shù)(BMI)、腰臀比(腰圍/臀圍)。

1.3動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測 應(yīng)用無創(chuàng)性動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測儀(愛安德TM-2430)對所有入選者測量24 h血壓，袖帶均縛于入選者右上臂，從6∶00至22∶00期間設(shè)定每30 min自動(dòng)測量1次血壓，22∶00至次日6∶00期間每1 h自動(dòng)測量1次血壓。經(jīng)計(jì)算機(jī)自動(dòng)分析得出動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測數(shù)據(jù)。動(dòng)態(tài)血壓測量有效次數(shù)應(yīng)>80%，且早晨6∶00～10∶00血壓數(shù)據(jù)缺失不超過2個(gè)，同時(shí)記錄患者清晨起床時(shí)間。血壓監(jiān)測指標(biāo)包括：24 h平均收縮壓(24 h SBP)、 24 h平均舒張壓(24 h DBP)、日間平均收縮壓(dSBP)、 日間平均舒張壓(dDBP)、夜間平均收縮壓(nSBP)、夜間平均舒張壓(nDBP)、 nSBP變異性、nDBP變異性、dSBP變異性、dDBP變異性，根據(jù)動(dòng)態(tài)血壓數(shù)據(jù)計(jì)算佩戴動(dòng)態(tài)血壓后次日清晨血壓(患者起床后2 h或早晨6∶00～10∶00 間的平均血壓)。

1.4實(shí)驗(yàn)室檢查 入院次日經(jīng)空腹8 h以上，分別采集空腹靜脈血3～5 ml，加入肝素抗凝管和促凝管中，應(yīng)用貝克曼流水線生化儀、羅氏e601檢測儀，檢測空腹血糖(FPG)、同型半胱氨酸(HCY)、胱抑素C、β2微球蛋白、肌酐(CRE)、尿素氮、尿酸、空腹胰島素(FINS)、糖化血紅蛋白(HbA1c)等生化及免疫指標(biāo)。所有患者行75 g口服葡萄糖粉的糖耐量實(shí)驗(yàn)(OGTT)，檢測糖負(fù)荷后2 h血糖(2 h PG),2 h胰島素(2 h Ins)，計(jì)算胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)=FPG×FINS/22.5。

1.5各測量指標(biāo)診斷標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)驗(yàn)分組 血脂異常診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)《中國成人血脂異常防治指南(2007年)》血脂水平分層標(biāo)準(zhǔn)，臨床上分為高膽固醇血癥〔總膽固醇(TC)≥5.18 mmol/L或低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)≥3.37 mmol/L〕、高三酰甘油(TG)血癥(TG≥1.70 mmol/L〕、混合性高脂血癥(TC≥5.18 mmol/L或LDL-C≥3.37 mmol/L，同時(shí)合并TG≥1.70 mmol/L)和低高密度膽蛋白膽固醇(HDL-C)血癥(HDL-C≤1.04 mmol/L)。血漿HCY>15 mmol/L定義為高HCY血癥。根據(jù)《清晨血壓臨床管理的中國專家指導(dǎo)建議》〔6〕中，動(dòng)態(tài)血壓記錄的起床后2 h或早晨6∶00～10∶00 間的平均血壓≥135/85 mmHg即診斷為清晨高血壓。根據(jù)動(dòng)態(tài)血壓檢測結(jié)果，既往無高血壓病史且清晨血壓正常者為對照組；高血壓患者中根據(jù)清晨血壓值分為清晨高血壓組和非清晨高血壓組。

1.6統(tǒng)計(jì)分析 應(yīng)用SPSS20.0軟件進(jìn)行方差分析、秩和檢驗(yàn)及χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1各組一般資料比較 各組年齡、性別構(gòu)成之間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；對于三組BMI均值比較，清晨高血壓組>非清晨高血壓組>對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而且清晨高血壓組及非清晨高血壓組腰臀比均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 各組一般資料比較

與對照組比較:1)P<0.05;與非清晨高血壓組比較:2)P<0.05，下表同

2.2各組動(dòng)態(tài)血壓結(jié)果比較 三組24 h SBP、24 h DBP、dSBP、dDBP、nSBP、nDBP、清晨收縮壓(SBP)、清晨舒張壓(DBP)比較，上述均值清晨高血壓組>非清晨高血壓組>對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而三組中24 h SBP及24 h DBP變異性、dSBP及dDBP變異性、nDBP及nDBP變異性比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.3各組生化、免疫結(jié)果比較 三組患者FPG、2 h PG、FINS、HbA1c、HOMA-IR、CRE、胱抑素C、β2微球蛋白比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表2 各組動(dòng)態(tài)血壓結(jié)果比較

表3 各組生化免疫結(jié)果比較〔M(Q)〕

2.4各組患者高危因素統(tǒng)計(jì)分析 對照組中，有19例血脂異常，9例HCY血癥，并新發(fā)現(xiàn)2例DM及7例糖調(diào)節(jié)受損；清晨高血壓組，有76例血脂異常，36例高HCY血癥，并新發(fā)現(xiàn)20例DM及35例糖調(diào)節(jié)受損；非清晨高血壓組中，22例血脂異常，10例高HCY血癥，新發(fā)現(xiàn)5例DM及11例糖調(diào)節(jié)受損。綜合4種代謝危險(xiǎn)因素(肥胖、糖調(diào)節(jié)受損或糖尿、血脂異常、高HCY血癥)，在對照組中，少于2種危險(xiǎn)因素19例(61.3%),合并2種及以上危險(xiǎn)因素12例(38.7%)；清晨高血壓組中，少于2種危險(xiǎn)因素22例(20.2%)，合并2種及以上危險(xiǎn)因素87例(79.8%)；非清晨高血壓組中，少于2種危險(xiǎn)因素9例(30%)，合并2種及以上危險(xiǎn)因素21例(70%)；三組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=19.65,P=0.000)；進(jìn)一步亞組分析提示，清晨高血壓與對照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=20.58,P=0.001)；非清晨高血壓組與對照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=21.88,P=0.010)；而清晨高血壓及非清晨高血壓組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.78,P=7.09)。

3 討 論

人體24 h血壓呈晝夜節(jié)律變化，表現(xiàn)為睡眠最初數(shù)小時(shí)內(nèi)血壓明顯下降，清晨覺醒并開始活動(dòng)時(shí)血壓明顯上升，臨床上把這種清晨血壓急劇增高的現(xiàn)象稱為血壓晨峰或清晨血壓。由于血壓晨峰目前無統(tǒng)一定義及計(jì)算方法，而清晨血壓定義比較明確且臨床操作方便，故臨床廣泛應(yīng)用清晨血壓概念。2014年《清晨血壓臨床管理的中國專家指導(dǎo)建議》中指出清晨血壓是清晨醒后1 h內(nèi)、服藥前、早餐前的家庭血壓測量結(jié)果或動(dòng)態(tài)血壓記錄的起床后 2 h或早晨 6∶00～10∶00 間的血壓，清晨血壓≥135/85 mmHg即為清晨高血壓〔6〕。近年來我國成人高血壓總體患病率呈逐年上升趨勢，由2002年的18.8%上升至2015年的23.2%，而高血壓患者知曉率、控制率、治療率分別為46.9%、40.7% 和 15.3%〔1，7〕。但臨床上發(fā)現(xiàn)高血壓患者中清晨高血壓比例較高，而且控制情況不容樂觀，已成為我國血壓管理的盲區(qū)〔8〕。陸永健〔9〕分析社區(qū)≥60歲的5 569例老年體檢人群，發(fā)現(xiàn)高血壓2 572例，存在清晨高血壓患者1 835例，清晨高血壓患者占高血壓患者的71.35%。本研究結(jié)果說明清晨高血壓組患者全天血壓處于高負(fù)荷水平，提示可能存在潛在的嚴(yán)重靶器官損害。心腦血管疾病多于清晨覺醒前后4～6 h為發(fā)病高峰，此時(shí)間段與清晨高血壓時(shí)間(早6∶00至10∶00)相符。目前有研究〔2～4〕認(rèn)為清晨高血壓或血壓晨峰明顯增加靶器官損害及心腦血管事件發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。劉宗濤等〔10〕研究認(rèn)為具有晨峰現(xiàn)象的H型高血壓患者血清胱抑素C水平、尿β2微球蛋白水平明顯高于非晨峰組，提示有血壓晨峰的H型高血壓患者較非血壓晨峰者更易出現(xiàn)早期腎功能損害。但本研究中清晨高血壓及非清晨高血壓組血清胱抑素C、血清β2微球蛋白、CRE比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，考慮與本研究例數(shù)較少有關(guān)。目前對于清晨高血壓管理已成為高血壓控制新的靶目標(biāo)。

年齡、血脂異常、糖耐量異常或2型DM、高血壓、超重或肥胖是傳統(tǒng)公認(rèn)的心腦血管病危險(xiǎn)因素，高HCY血癥是近年來發(fā)現(xiàn)的新危險(xiǎn)因素，機(jī)體上述危險(xiǎn)因素越多發(fā)生急性心腦血管事件的概率越高。本研究結(jié)果提示清晨高血壓患者超重或肥胖發(fā)生率高，清晨高血壓組及非清晨高血壓組患者中新發(fā)糖調(diào)節(jié)受損或DM比例明顯增高，清晨高血壓及非清晨高血壓患者合并2種及以上危險(xiǎn)因素。比例明顯增高。孫中莉〔11〕對門診高血壓患者調(diào)查亦發(fā)現(xiàn)清晨高血壓患者合并肥胖、血脂異常、糖調(diào)節(jié)受損等危險(xiǎn)因素比例高。因此對于高血壓患者應(yīng)重視清晨血壓的監(jiān)測及評估，并應(yīng)定期監(jiān)測血糖、血脂、HCY、腎功能等代謝指標(biāo)，尤其應(yīng)注意DM及DM前期的篩查，并綜合控制清晨患者的各種心腦血管病危險(xiǎn)因素，降低急性心腦血管事件的發(fā)生率，提高患者生活質(zhì)量、改善預(yù)后。