顧宇丹 朱振杰 周劉蕾 黃慶鋒

(南通大學(xué)附屬醫(yī)院 1神經(jīng)外科，江蘇 南通 226001；2康復(fù)醫(yī)學(xué)科)

腦出血患者在情緒激動(dòng)、費(fèi)勁用力時(shí)易突然發(fā)病，且早期死亡率較高，而諸多幸存者會(huì)出現(xiàn)不同程度的肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙、吞咽功能障礙、認(rèn)知障礙以及語(yǔ)言障礙等〔1〕。近年來(lái)，隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，針對(duì)腦出血患者的治療取得一定成效，能夠有效控制患者的死亡率，但對(duì)于出院后的患者未能有效進(jìn)行干預(yù)，預(yù)后較為不理想。因此，對(duì)于出院后的患者還需要進(jìn)行有效干預(yù)措施，以便減輕機(jī)體各項(xiàng)功能的障礙程度〔2，3〕。常規(guī)康復(fù)方案未能對(duì)患者進(jìn)行更為全面的干預(yù)，預(yù)后不佳。而5E康復(fù)模式由國(guó)際康復(fù)協(xié)會(huì)提出，主要通過(guò)健康教育提高患者對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知，并鼓勵(lì)其參與社會(huì)活動(dòng)，使患者樹(shù)立積極的心理狀態(tài)，以便促進(jìn)疾病康復(fù)〔4〕。本研究探討5E康復(fù)方案應(yīng)用于出院后的老年腦出血患者對(duì)患者運(yùn)動(dòng)功能、自我效能及生活質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 2015年1月至2016年6月收治的實(shí)施常規(guī)康復(fù)方案的腦出血老年患者63例作為對(duì)照組，2016年7月至2017年12月收治實(shí)施5E康復(fù)方案的腦出血老年患者63例作為觀察組。入選標(biāo)準(zhǔn)：符合中國(guó)腦出血診治指南(2014)中的腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)，并由CT或磁共振成像(MRI)確診；年齡≥60歲；無(wú)其他嚴(yán)重并發(fā)癥；意識(shí)清醒，能夠有效進(jìn)行交流；均知情并同意參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴隨其他肝、腎、肺等臟器疾??；存在精神病史或認(rèn)知障礙；臨床資料不全。對(duì)照組男38例，女25例；年齡60～79歲，平均(64.36±3.26)歲；出血部位：腦葉出血12例、左側(cè)基底節(jié)區(qū)16例、右側(cè)基底節(jié)區(qū)19例、小腦出血16例。觀察組男35例，女28例；年齡60～80歲，平均(67.31±4.75)歲；出血部位：腦葉出血14例、左側(cè)基底節(jié)區(qū)17例、右側(cè)基底節(jié)區(qū)18例、小腦出血14例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法 對(duì)照組：實(shí)施常規(guī)康復(fù)方案，在患者出院前做好出院指導(dǎo)，出院后每2 w安排相關(guān)人員進(jìn)行1次電話隨訪，了解患者病情；制定好相關(guān)干預(yù)措施，包括生活指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)、心理干預(yù)、飲食指導(dǎo)及肢體功能康復(fù)訓(xùn)練等。干預(yù)時(shí)間為3個(gè)月。觀察組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施5E康復(fù)方案，即鼓勵(lì)、教育、運(yùn)動(dòng)、工作及評(píng)估。干預(yù)時(shí)間為3個(gè)月。具體如下：①鼓勵(lì)。增強(qiáng)與患者之間的交流、溝通，充分了解患者的心理狀態(tài)及對(duì)于自身疾病的康復(fù)需求，與其建立良好關(guān)系，以便干預(yù)工作能夠順利進(jìn)行。積極為患者講解疾病相關(guān)知識(shí)及實(shí)施康復(fù)方案的重要性，令患者能夠積極配合干預(yù)措施的實(shí)施，并向患者介紹疾病成功治愈的案例，增強(qiáng)患者的信心。此外，鼓勵(lì)患者家屬、親友加強(qiáng)與患者的交流，給予患者精神支持。②教育。按照患者的年齡、病情、文化程度等基本情況為患者制定針對(duì)性康復(fù)方案，包括腦出血相關(guān)知識(shí)、飲食注意事項(xiàng)、自護(hù)技能、康復(fù)鍛煉及預(yù)后等內(nèi)容。每月舉行1次專題講座，每次30 min左右；每2個(gè)月1次組織康復(fù)效果較好的患者為其他患者講授康復(fù)經(jīng)驗(yàn)及鍛煉體會(huì)等。③運(yùn)動(dòng)。按照患者的實(shí)際情況，由相關(guān)人員、患者及其家屬共同設(shè)立康復(fù)目標(biāo)，以表格的形式制定較為具體的干預(yù)措施，安排專人密切監(jiān)督患者及其家屬完成各項(xiàng)干預(yù)措施。早期注意患者良肢位的擺放，采用健側(cè)、患側(cè)與仰臥交替變換體位，鼓勵(lì)其積極參與活動(dòng)。沿著患者上肢橈側(cè)、尺側(cè)刺激線由上向下進(jìn)行按摩、推拿，并給予屈曲內(nèi)旋、背側(cè)按摩；下肢沿著患者的脛內(nèi)刺激線由上向下進(jìn)行按摩，揉按其大腿內(nèi)側(cè)肌肉，并輕度按揉其腘窩部位，每次20 min左右，3次/d；按照患者近端大關(guān)節(jié)至遠(yuǎn)端小關(guān)節(jié)逐步進(jìn)行，給予上肢肩關(guān)節(jié)外展、外旋活動(dòng)，肘、指關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)，下肢給予髖關(guān)節(jié)外旋，引導(dǎo)患者進(jìn)行膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)及足趾關(guān)節(jié)的屈伸運(yùn)動(dòng)，3遍/次，2次/d。患者出院2 w后鼓勵(lì)其進(jìn)行較為簡(jiǎn)單的動(dòng)作訓(xùn)練，如使用患手托碗、患手梳頭、床上練習(xí)腹式呼吸、抗阻腕關(guān)節(jié)與踝關(guān)節(jié)活動(dòng)、獨(dú)自洗漱與坐廁、早期下床活動(dòng)、上下樓梯、打太極拳等。對(duì)于語(yǔ)言障礙患者，早期對(duì)其進(jìn)行語(yǔ)言訓(xùn)練，誘導(dǎo)其發(fā)音，在患者語(yǔ)言障礙減輕后，向其提出較為簡(jiǎn)單的問(wèn)題，相關(guān)人員使用患者身邊熟悉的東西對(duì)其進(jìn)行反復(fù)提問(wèn)、反復(fù)訓(xùn)練。④工作。在患者能夠進(jìn)行獨(dú)立運(yùn)動(dòng)時(shí)，鼓勵(lì)患者完成洗衣、掃地、做飯等簡(jiǎn)單工作，使患者意識(shí)到自己的存在感、價(jià)值感，有效減少其自卑心理；當(dāng)患者的疾病癥狀得到改善、自理能力得到提高時(shí)，鼓勵(lì)患者重返工作崗位。⑤評(píng)估。出院后每個(gè)月對(duì)患者的運(yùn)動(dòng)能力、生活質(zhì)量及自我效能進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果不斷對(duì)康復(fù)方案進(jìn)行改善，并不斷循環(huán)，直至患者康復(fù)。

1.3觀察指標(biāo) ①采用漢化版的運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定簡(jiǎn)表(FMA)對(duì)患者的運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行評(píng)定，該量表分為兩個(gè)分量表，即上肢運(yùn)動(dòng)量表8 項(xiàng)，共有33 項(xiàng)任務(wù)條目，下肢運(yùn)動(dòng)量表6 項(xiàng)，共17項(xiàng)任務(wù)條目，每項(xiàng)均采用Likert 3 級(jí)評(píng)分法，0分表示不能完成，1分表示部分完成，2 分表示充分完成，總分為0～100分。得分越高表明肢體運(yùn)動(dòng)功能越好〔5〕。

②采用自我效能表對(duì)患者的自我效能進(jìn)行評(píng)價(jià)，主要包括10個(gè)維度，共有33項(xiàng)條目，即運(yùn)動(dòng)規(guī)模(3項(xiàng))、疾病信息(1項(xiàng))、獲得幫助(4項(xiàng))、與醫(yī)師溝通(3項(xiàng))、一般疾病管理(5項(xiàng))、做家務(wù)(3項(xiàng))、社會(huì)娛樂(lè)活動(dòng)(2項(xiàng))、癥狀管理(5項(xiàng))、急促呼吸管理(1項(xiàng))、抑郁控制(6項(xiàng))。每項(xiàng)條目均采用Likert 10級(jí)評(píng)分法，1分為完全沒(méi)信心，10分為完全有信心，總分為33～330分。得分越高表明自我效能越高〔6〕。

③采用生活質(zhì)量(QOL)量表進(jìn)行評(píng)價(jià)，主要包括4個(gè)維度，共有24項(xiàng)條目，即心理功能(6項(xiàng))、生理功能(7項(xiàng))、環(huán)境適應(yīng)能力(8項(xiàng))及社會(huì)功能(3項(xiàng))。每項(xiàng)條目均采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，各維度得分1～5分，總分為24～120 分。得分越高表明QOL越高。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS18.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組干預(yù)前后運(yùn)動(dòng)功能對(duì)比 兩組干預(yù)前后上肢運(yùn)動(dòng)功能、下肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。觀察組干預(yù)3個(gè)月后上肢運(yùn)動(dòng)功能、下肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分均顯著高于對(duì)照組(P<0.001)。見(jiàn)表1。

表1 兩組干預(yù)前后運(yùn)動(dòng)功能對(duì)比分)

2.2兩組干預(yù)前后自我效能對(duì)比 兩組干預(yù)前后自我效能各維度評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。觀察組干預(yù)3個(gè)月后運(yùn)動(dòng)規(guī)模、疾病信息、獲得幫助、與醫(yī)師溝通、一般疾病管理、做家務(wù)、社會(huì)娛樂(lè)活動(dòng)、癥狀管理、急促呼吸管理及抑郁控制評(píng)分均顯著高于對(duì)照組(P<0.001)。見(jiàn)表2。

2.3兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量對(duì)比 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量及各維度評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，觀察組干預(yù)3個(gè)月后心理功能、生理功能、環(huán)境適應(yīng)能力、社會(huì)功能及生活質(zhì)量總評(píng)分均顯著高于對(duì)照組(P<0.001)。見(jiàn)表3。

表2 兩組干預(yù)前后自我效能對(duì)比分)

表3 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量對(duì)比分)

3 討 論

腦出血通常指非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血管破裂導(dǎo)致的出血，腦出血的發(fā)生主要與腦血管病變、糖尿病、血管的老化及吸煙等密切相關(guān)，在患者出院后，需要給予患者有效干預(yù)，避免出現(xiàn)不良事件〔7，8〕。而在患者出院后，未能得到醫(yī)護(hù)人員的干預(yù)，導(dǎo)致預(yù)后效果不佳。因此，需對(duì)出院患者實(shí)施有效康復(fù)方案，以改善其運(yùn)動(dòng)功能、自我效能及生活質(zhì)量〔9〕。將5E康復(fù)方案應(yīng)用于出院后的腦出血老年患者，分別從鼓勵(lì)、教育、運(yùn)動(dòng)、工作及評(píng)估5個(gè)方面進(jìn)行指導(dǎo)，使患者逐步開(kāi)展康復(fù)鍛煉，通過(guò)健康教育提高患者對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知，并鼓勵(lì)、協(xié)助其正確認(rèn)識(shí)疾病，相關(guān)人員為患者講解開(kāi)展康復(fù)鍛煉的重要性，使患者能夠積極配合康復(fù)方案的實(shí)施〔10，11〕。

本研究結(jié)果說(shuō)明5E康復(fù)方案應(yīng)用于出院后的腦出血老年患者可改善其運(yùn)動(dòng)功能。其原因?yàn)?E康復(fù)方案通過(guò)鼓勵(lì)患者積極配合康復(fù)方案的開(kāi)展，并通過(guò)對(duì)患者運(yùn)動(dòng)方面進(jìn)行指導(dǎo)，根據(jù)患者實(shí)際情況，為其設(shè)立康復(fù)目標(biāo)，并安排專人監(jiān)督患者及其家屬完成各項(xiàng)干預(yù)措施。注意其早期良肢位的擺放，鼓勵(lì)其積極參與活動(dòng)〔12〕。此外，患者定期對(duì)上肢橈側(cè)、尺側(cè)刺激線等進(jìn)行按摩，促進(jìn)血液循環(huán)，有效改善肢體僵硬狀態(tài)，鼓勵(lì)在患者出院2 w后進(jìn)行患手梳頭、床上練習(xí)腹式呼吸、抗阻腕關(guān)節(jié)與踝關(guān)節(jié)活動(dòng)及獨(dú)自洗漱與坐廁等簡(jiǎn)單的動(dòng)作訓(xùn)練，進(jìn)而改善患者運(yùn)動(dòng)功能〔13〕。本研究結(jié)果說(shuō)明5E康復(fù)方案應(yīng)用于出院后的腦出血老年患者可提高其自我效能。其原因?yàn)?E康復(fù)方案根據(jù)患者的年齡、病情及文化程度等情況為其制定針對(duì)性康復(fù)方案，加強(qiáng)為患者講解疾病相關(guān)知識(shí)，提高患者對(duì)自身疾病的認(rèn)知，并定期組織患者交流，患者之間傳授康復(fù)經(jīng)驗(yàn)、鍛煉體會(huì)等，不斷完善康復(fù)方案，提高患者的自我效能〔14，15〕。本研究說(shuō)明5E康復(fù)方案應(yīng)用于出院后的腦出血老年患者可顯著改善其生活質(zhì)量。其原因?yàn)橄嚓P(guān)人員在患者出院前給予其出院指導(dǎo)，并定時(shí)進(jìn)行電話隨訪，而5E康復(fù)方案從鼓勵(lì)、教育、運(yùn)動(dòng)、工作及評(píng)估5個(gè)方面，使患者能夠自主地進(jìn)行康復(fù)鍛煉，并且在患者出院后定期對(duì)其生活、病情進(jìn)行評(píng)價(jià)，根據(jù)評(píng)估結(jié)果不斷對(duì)康復(fù)方案進(jìn)行改善，進(jìn)而不斷提高患者生活質(zhì)量〔16〕。