程磊 胡申江

(1浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江 杭州 310027；2浙江醫(yī)院老年科)

慢性心力衰竭(CHF)是心力衰竭中最常見(jiàn)的形式，為各種心血管疾病發(fā)展的嚴(yán)重階段，是心血管疾病的主要死亡原因，其5年存活率與惡性腫瘤相仿，目前尚無(wú)特效的治療方法〔1〕。在過(guò)去的40年中，由CHF導(dǎo)致的死亡增加了6倍。中醫(yī)認(rèn)為CHF的辨癥為本虛標(biāo)實(shí)，本虛以氣虛陽(yáng)虛為主，標(biāo)實(shí)以瘀血、水飲、痰濁為主，因此認(rèn)為益氣可改善CHF的臨床表現(xiàn)〔2〕。本研究旨在探討補(bǔ)益心氣療法對(duì)老年CHF臨床癥狀、血漿N端B型腦鈉肽(NT-proBNP)水平及運(yùn)動(dòng)耐力的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 選擇2012年3月至2015年3月浙江醫(yī)院住院收治確診的CHF患者207例，納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡65歲及以上，參照《2007年中國(guó)CHF診斷治療指南》確診為CHF且次日清晨空腹血漿NT-proBNP>1 800 pg/ml的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重肝腎功能損害：血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)大于正常上限的2倍和(或)血漿內(nèi)生肌酐清除率(CCr)<30 ml/min；合并惡性腫瘤、血液、消化道、內(nèi)分泌或神經(jīng)等其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病。最終符合入排標(biāo)準(zhǔn)的CHF患者共120例，男65例，女55例，年齡65～78歲。隨機(jī)分成對(duì)照組和干預(yù)組各60例。干預(yù)組男32例，女28例，平均年齡(72.25±6.97)歲；對(duì)照組男33例，女27例，平均年齡(70.51±5.34)歲。兩組患者年齡、性別差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。患者均簽署知情同意書(shū)，并報(bào)醫(yī)院倫理委員會(huì)知情同意。

1.2研究方法 對(duì)照組：根據(jù)《2007年中國(guó)CHF診斷治療指南》，給予血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)〔或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)〕、Β受體阻滯劑、利尿劑、地高辛、醛固酮受體拮抗劑等常規(guī)治療藥物。干預(yù)組在進(jìn)行常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合補(bǔ)益心氣湯劑治療，具體方法如下：人參、石菖蒲、薤白各20 g；黃芪、川芎、炒薏苡仁各25 g；麥冬、桂枝、生地、當(dāng)歸各15 g；桔梗、棗仁、合歡花各15 g，附子、阿膠、肉桂各15 g，生姜5片，大棗5枚，上述藥物水煎服用。每日1劑，水煎取汁400 ml，分早晚兩次溫服。兩組均治療12 w。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1血清NT-proBNP〔3〕水平測(cè)定 清晨空腹取靜脈血3 ml，高速離心(3 000 r/min)分離血漿。于-20℃冰箱保存。采用電化學(xué)發(fā)光雙抗體夾心法測(cè)定NT-proBNP，試劑盒為羅氏proBNP免疫測(cè)定試劑盒，儀器為羅氏Eleesys2010。測(cè)定批內(nèi)誤差<3%，批間誤差<6%。

1.3.2彩色超聲心動(dòng)圖 采用GE Vivid E9彩超診斷系統(tǒng)，測(cè)量指標(biāo)包括左室收縮末期容量(LVESV)、左室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)和左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)，計(jì)算左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。

1.3.36 min步行測(cè)試(6MWT)距離 6MWT距離<150 m 表明重度心功能不全；150～450 m為中度心功能不全；>450 m為輕度心功能不全〔4，5〕。

1.3.4療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 采用Lee氏〔6〕計(jì)分系統(tǒng)，(1)顯效：治療后積分減少≥75%，即主要臨床癥狀基本消失，心功能改善達(dá)到Ⅱ級(jí)及以上；(2)有效：治療后積分減少50%～74%，主要臨床癥狀有所改善，心功能提高1級(jí)，但不及Ⅱ級(jí)者；(3)無(wú)效：治療后積分減少<50%，心功能提高不足1級(jí)者；(4)惡化：治療后積分超過(guò)治療前積分，心功能惡化1級(jí)或1級(jí)以上者。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS22.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)、Pearson相關(guān)分析。

2 結(jié) 果

2.1干預(yù)前后兩組心功能指標(biāo)的比較 治療前兩組各心功能指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后兩組各心功能指標(biāo)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與治療前比較，干預(yù)組治療后NT-proBNP、LVEDD、LVESD、LVESV均顯著降低(P<0.05)，LVEF、6MWT均顯著升高(P<0.05)。與治療前比較，對(duì)照組治療后NT-proBNP顯著降低(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后各項(xiàng)心功能指標(biāo)比較

與治療前比較：1)P<0.05

2.2兩組治療效果比較 治療后干預(yù)組顯效32例，有效25例，無(wú)效3例，惡化0例，總有效率為95.00%；對(duì)照組顯效23例，有效27例，無(wú)效10例，惡化0例，總有效率為83.33%；觀察組的總有效率顯著高于對(duì)照組(χ2= 4.227，P=0.019)。

3 討 論

老年人CHF的病因非常復(fù)雜，涉及心肌結(jié)構(gòu)、神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)、炎癥因子等多系統(tǒng)的病理變化，因此給予單純的強(qiáng)心利尿擴(kuò)血管等西醫(yī)治療方法，不能滿(mǎn)足部分老年患者的治療效果〔7〕。中藥湯劑的成分多，比西藥更具有多靶點(diǎn)及協(xié)同作用，因此中藥對(duì)CHF的治療有巨大的潛力〔3〕。

中醫(yī)治療CHF以益氣為本，佐以溫陽(yáng)、利水、活血、健脾、化痰為主〔8〕。補(bǔ)益心氣方具有補(bǔ)心氣、理氣寬胸的功效。本研究結(jié)果說(shuō)明補(bǔ)益心氣結(jié)合西醫(yī)治療改善CHF的臨床癥狀的效果比單一的西醫(yī)治療更佳。

藥理研究表明黃芪可改善心功能，其機(jī)制可能為改善心肌收縮，排鈉利尿，抑制心肌細(xì)胞凋亡，減輕相關(guān)炎性因子，抑制心肌纖維化〔9〕，人參皂苷可強(qiáng)心，增加心輸出量，具有抗氧化作用〔10〕，可阻滯鈣離子通道，抗心和腦缺血再灌注損傷〔11〕，石菖蒲中細(xì)辛醚有舒張血管，抗血小板凝集及抗心肌缺血作用〔12〕，薤白提取物亦有抗炎，抗血小板血栓作用〔13〕。本研究發(fā)現(xiàn)補(bǔ)益心氣湯劑可明顯降低患者血漿NT-proBNP水平及左室容量，提高LVEF，增加6MWT距離，進(jìn)一步證實(shí)補(bǔ)益心氣方藥明顯改善心功能指標(biāo)，并且與心氣虛癥的癥候改善平行。

中藥的潛在優(yōu)勢(shì)在于臨床有效，對(duì)能量代謝障礙具有改善作用，從能量代謝的多個(gè)層次、多靶點(diǎn)進(jìn)行干預(yù)。在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)用補(bǔ)益心氣方進(jìn)行中西醫(yī)結(jié)合，降低了心力衰竭轉(zhuǎn)化為冠心病的風(fēng)險(xiǎn)，安全有效，減輕了病人的痛苦。