劉曉偉，文先健

（重慶江北長良醫(yī)療美容診所，重慶，400020）

鼻部位于面部橫向及縱向的中央位置，對于面容的美貌有著舉足輕重的作用[1-3]。對于女性，微翹的鼻子，給人以柔美；對于男性，挺拔的鼻子給人以剛勁干練。隨著我國經(jīng)濟(jì)生活水平的提高，隆鼻手術(shù)已經(jīng)是最流行的美容手術(shù)之一。隨著東西方文化的碰撞，東方人對于面部和鼻部的審美逐漸與西方靠近[4]。但是由于人種的差異性，鼻子從解剖到外形也有較大的差距。國人的鼻部特征主要有以下特點：鼻背較低平，重者呈鞍鼻畸形，鼻部皮膚厚，鼻頭外形圓鈍、肥大，鼻翼軟骨薄弱，鼻翼基底寬大；鼻小柱較短，鼻唇角較銳，鼻孔形態(tài)常呈卵圓形[5]。因此，要解決以上解剖及外形問題，就需要通過鼻整形術(shù)，抬高鼻背至鼻頭的高度，增大鼻部突出度。

目前隆鼻的主要材料有硅膠、膨體聚四氟乙烯、羥基磷灰石顆粒、透明質(zhì)酸鈉凝膠以及肋軟骨等[2，6-9]。硅膠是亞洲地區(qū)以及我國隆鼻手術(shù)采用最廣的假體材料。硅膠隆鼻假體的應(yīng)用時間長達(dá)半個多世紀(jì)，它有良好的理化穩(wěn)定性和生理惰性，體內(nèi)長期埋置，能乃組織液腐蝕，不被機(jī)體代謝吸收和降解，還具有良好的工藝性能。膨體聚四氟乙烯是一種有機(jī)氟化物四氟乙烯的多聚體，理化性能穩(wěn)定；光滑不粘、摩擦系數(shù)極小、易塑形、有低彈性和一定的柔韌性、不易折斷；也具有良好的生物相容性，自體組織可長入微孔，無明顯包膜形成。羥基磷灰石顆粒由羥基和磷灰石兩部分組成，顆粒狀，具有良好的組織相容性，但是塑形性較差。透明質(zhì)酸鈉凝膠，一種玻尿酸，可以被人體吸收，維持效果較短，安全性高。在2012年3月-2018年2月采用以上四種材料進(jìn)行隆鼻手術(shù)，共計552例。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2010年3月-2018年2月隆鼻手術(shù)患者552例，其中男性患者62例，女性490例，年齡15-48歲（平均27.6歲）。其中初次隆鼻511例，外院隆鼻術(shù)后二次隆鼻41例（鼻背偏斜17例，鼻尖皮膚及鼻根部皮膚變薄出現(xiàn)假體輪廓8例，鼻背高度不滿意16例）。隆鼻材料采用硅膠假體386例（其中聯(lián)合耳軟骨移植墊鼻尖31例），膨體聚四氟乙烯80例（其中聯(lián)合耳軟骨墊鼻尖18例），羥基磷灰石顆粒52例（其中17例為二次鼻整形），透明質(zhì)酸鈉凝膠34例。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 硅膠及膨體隆鼻 根據(jù)患者對鼻外形的要求以及面部解剖學(xué)及外形特點（如內(nèi)眥間距、鼻背高度、鼻尖及鼻頭大小和面部輪廓大小及形態(tài)等）選擇合適的假體并進(jìn)行雕刻塑形。將假體鼻背位置腹側(cè)雕刻出凹槽，以便能與鼻背骨性及軟骨性結(jié)構(gòu)相貼服。假體兩側(cè)邊緣銳利，平滑過渡，避免術(shù)后假體外觀明顯。假體鼻小柱與鼻背結(jié)合部兩側(cè)要做適度修整，以減小鼻小柱假體植入切口的縫合張力。

1.2.2 羥基磷灰石顆粒 常規(guī)消毒鋪巾，局部浸潤麻醉后，于鼻背及鼻根處設(shè)計填充范圍，范圍要小于硅膠假體植入范圍；鼻尖處分離要盡量垂直分離，減小橫向分離范圍。經(jīng)切口將注射器置入鼻根部區(qū)域，邊退邊推注羥基磷灰石顆粒。填充量3-5ml。

1.2.3 透明質(zhì)酸鈉凝膠 常規(guī)消毒鋪巾，經(jīng)鼻尖進(jìn)針，刺至鼻尖大翼軟骨表面并逐漸向上方進(jìn)針至鼻根部，回抽無血后，邊緩慢退針邊勻速推注透明質(zhì)酸鈉凝膠。退針后，觀察鼻部外形，對于形態(tài)欠佳處給予按摩塑形，必要時再次進(jìn)針注射調(diào)整至鼻背高度及形態(tài)滿意為止。注射量0.6-1.3ml。

1.2.4 聯(lián)合耳軟骨移植 鼻頭圓鈍患者，在采用硅膠假體、膨體聚四氟乙烯或者羥基磷灰石顆粒隆鼻時，均可同時聯(lián)合耳軟骨移植。于耳背處局部浸潤麻醉后，切取耳軟骨，修剪成盾牌形狀，經(jīng)鼻小柱右側(cè)緣鼻前庭切口縫合于硅膠或膨體聚四氟乙烯假體表面；在羥基磷灰石顆粒隆鼻手術(shù)中，耳軟骨移植物直接放置于顆粒表面，不需要縫合固定軟骨移植物。

2 結(jié) 果

本組共應(yīng)用硅膠、膨體聚四氟乙烯、羥基磷灰石顆粒以及透明質(zhì)酸鈉凝膠四種材料進(jìn)行隆鼻手術(shù)552例。術(shù)后隨訪3月-3年。硅膠假體隆鼻患者中，2例隆鼻術(shù)鼻小柱右緣切口愈合欠佳假體外露，4例鼻背外形歪斜，3例假體外觀明顯，無假體感染病例出現(xiàn)。膨體聚四氟乙烯隆鼻患者中，1例于術(shù)后一月出現(xiàn)假體感染，鼻背皮膚發(fā)紅，有膿性分泌物經(jīng)植入傷口流出，取出假體后好轉(zhuǎn)；無假體歪斜、鼻根部假體浮動出現(xiàn)。羥基磷灰石顆粒隆鼻患者中，1例由于切口處有羥基磷灰石顆粒占位，術(shù)后7天切口仍未愈合，但未出現(xiàn)局部紅腫及膿性分泌物，刨除傷口內(nèi)顆粒后，自行愈合；1例因填充量不足導(dǎo)致鼻背低平外觀矯正不滿意；1例因鼻尖處腔隙分離過大導(dǎo)致植入顆粒分散出現(xiàn)鼻頭圓鈍；無感染、皮膚破潰、鼻形歪斜等并發(fā)癥出現(xiàn)。透明質(zhì)酸鈉凝膠隆鼻患者中，1例患者對鼻背高度不滿意，于一月后補(bǔ)充注射，未出現(xiàn)感染、血腫、皮膚壞死等并發(fā)癥。其余患者對手術(shù)效果表示滿意。硅膠假體隆鼻案例見圖1，羥基磷灰石隆鼻案例見圖2。

A，術(shù)前正面；B，術(shù)前側(cè)面；C，術(shù)后正面；D，術(shù)后側(cè)面圖1 硅膠假體隆鼻術(shù)前、術(shù)后對比觀察

A，術(shù)前正面；B，術(shù)前側(cè)面；C，術(shù)后正面；D，術(shù)后側(cè)面；圖2 羥基磷灰石顆粒隆鼻術(shù)前、術(shù)后對比觀察

3 討 論

硅膠假體是用于隆鼻的時間最長的假體材料。耐腐蝕性好，假體本身不易變形，在臨床中取出植入體內(nèi)十余年的硅膠假體，形狀仍維持原樣，上次手術(shù)的雕刻痕跡仍清晰可辨。但是硅膠假體本身無法于植入腔隙的自體組織相結(jié)合，這源于硅膠表面基團(tuán)的疏水性[10]。為了提高硅膠材料的親水性，目前國內(nèi)外已有很多研究，如表面改性碳離子注入、表面涂層、納米圖案等[10]，但都尚未應(yīng)用于臨床。自體成纖維細(xì)胞在假體表面無法附著、以及細(xì)胞外基質(zhì)滲出等，逐漸形成包裹假體的包膜組織。硅膠表面的這種不易粘附性也成就了它的優(yōu)點，抗感染能力較其它材料要好。表面細(xì)菌粘附性差，植入前使用生理鹽水等進(jìn)行沖洗也可以進(jìn)一步降低感染的可能性。自體組織無法長入硅膠假體，假體表面皮膚軟組織血運需要周邊血管供應(yīng)，如果假體放置過高，便會影響表面皮膚軟組織的血運，皮膚軟組織變薄，輕者在光線照射下會顯現(xiàn)假體輪廓，重者會出現(xiàn)皮膚破潰，假體外露。

本組膨體聚四氟乙烯材料隆鼻術(shù)后患者中無一例出現(xiàn)假體外露，膨體隆鼻外露率低于硅膠假體，結(jié)合國內(nèi)外膨體聚四氟乙烯隆鼻文獻(xiàn)研究[2，11]，我們認(rèn)為主要原因還是假體的生物相容性。膨體聚四氟乙烯表面有30-50μm的超微多孔結(jié)構(gòu)，可以允許其與自體組織相結(jié)合以及血管長入。有研究顯示，在小鼠皮下埋置28天時無明顯組織長入膨體微孔內(nèi)[12，13]，在3月后有明顯的血管及自體組織長入材料內(nèi)。自體組織及血管長入后，可以攜帶中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等白細(xì)胞起到抗感染的作用，微孔的堵塞也起到了避免細(xì)菌定植的作用。因此，在膨體聚四氟乙烯假體植入時，嚴(yán)格選擇適應(yīng)證，避免給有鼻部皮膚炎癥患者進(jìn)行植入手術(shù)，注意無菌操作，降低該假體的近期感染發(fā)生率，進(jìn)而可以降低總體感染發(fā)生率。

羥基磷灰石顆粒具有良好的生物相容性，也是我國藥監(jiān)局批準(zhǔn)的一種軟組織增強(qiáng)材料，也具有骨引導(dǎo)作用，因此，我們在隆鼻術(shù)中，要盡可能分離骨膜下植入腔隙，可以減小植入后假體的活動性。羥基磷灰石的抗感染能力要比硅膠及膨體聚四氟乙烯強(qiáng)，很少出現(xiàn)感染[7]。對于有輕度皮膚炎癥的患者，可以采用羥基磷灰石顆粒隆鼻。透明質(zhì)酸鈉凝膠由于不采用手術(shù)切口，直接注射器注射，出現(xiàn)感染的可能性小。

鼻尖的處理是隆鼻的點睛之筆，然而上述材料對于鼻尖的改善都是有限的。硅膠假體、膨體聚四氟乙烯僅能部分改善鼻尖外形，不能支撐過高，否則會出現(xiàn)鼻尖皮膚破潰。羥基磷灰石及透明質(zhì)酸鈉凝膠在鼻尖高度矯正方面也僅能改善2mm以內(nèi)[14]。為更好的解決鼻尖問題，需要聯(lián)合耳軟骨移植，在耳軟骨的處理上，可以制成盾牌縫合于硅膠或膨體表面，起到支撐作用。在羥基磷灰石顆粒隆鼻中，由于植入腔隙大小有限，可以不做縫合固定。

綜上所述，我們認(rèn)為以上材料在塑形性方面，硅膠假體最好，膨體及透明質(zhì)酸鈉凝膠次之，羥基磷灰石顆粒最差?？垢腥灸芰Ψ矫?，透明質(zhì)酸鈉凝膠和羥基磷灰石最好，硅膠次之，膨體的近期感染風(fēng)險高，遠(yuǎn)期風(fēng)險低。我們在隆鼻材料的選擇中需要根據(jù)材料的生物相容性、抗感染能力以及可塑性方面的優(yōu)缺點進(jìn)行合理選擇。