朱圓圓　李海霞

【摘 要】患者，29歲，因孕30+4周，全身皮膚及鞏膜黃染進(jìn)行性加重2月余，上腹持續(xù)性脹痛5天，于2015年11月5日住院。末次月經(jīng)2015年4月5日，預(yù)產(chǎn)期2016年1月12日，孕2產(chǎn)1。2015年9月患者無明顯誘因出現(xiàn)全身皮膚及鞏膜黃染，顏色逐漸加深，伴納差、乏力、小便色黃，外院給予抗感染及護(hù)肝等對(duì)癥治療后未見明顯緩解。

【關(guān)鍵詞】妊娠；膽囊癌；超聲檢查

【中圖分類號(hào)】R735.8 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1005-0019（2019）08--01

流行病學(xué)研究表明膽囊癌與膽囊結(jié)石有強(qiáng)相關(guān)性，還與很多高危因素相關(guān)，如肥胖，高碳水化合物攝入，女性。膽囊結(jié)石，特別是慢性有癥狀且未經(jīng)治療的結(jié)石是膽囊癌的主要高危因素。膽囊結(jié)石和膽囊癌在女性，特別是多產(chǎn)的女性中更為常見。

1 資料

患者，29歲，因孕30+4周，2015年11月5日于我院肝膽外科就診，肝膽彩超示：餐后膽囊切面徑6.5×2.7cm，形態(tài)失常，與周圍組織分界欠清，壁毛糙、非均勻性增厚，較厚處1.5cm，內(nèi)液透聲欠佳，見兩大小分別為1.5cm、1.4cm弧形強(qiáng)回聲，后伴聲影，膽囊內(nèi)另見細(xì)密點(diǎn)狀回聲沉積，肝內(nèi)、外膽管擴(kuò)張，膽總管上段內(nèi)徑1.4cm，向下變細(xì)，顯示段內(nèi)未見明顯異?；芈暎ㄒ妶D一）。提示：膽囊結(jié)石、膽囊瘀膽、膽囊壁毛糙增厚（膽囊Ca可能）。2015年11月6日全麻下行膽道切開探查術(shù)+膽囊切除術(shù)+膽總管切開引流術(shù)，術(shù)中見膽囊約8×4cm大小，膽囊壁腫大與周圍粘連，質(zhì)硬，術(shù)中分離膽囊與網(wǎng)膜粘連，切除膽囊，剖視膽囊內(nèi)結(jié)石，并送病檢，纖維膽道鏡行膽道探查發(fā)現(xiàn)膽總管下端狹窄，膽道探子無法通過，于膽總管置T管。術(shù)后第二天因胎膜早破，轉(zhuǎn)產(chǎn)科，即日自陰道順娩一活男嬰，Apgar評(píng)分1min為10分。術(shù)后全腹部MSCT示：胰腺后方及腹膜后多發(fā)腫大淋巴結(jié)。胸部CT示：肺內(nèi)、胸膜有轉(zhuǎn)移灶并有癌性淋巴管炎存在。術(shù)后病理診斷：膽囊低分化腺癌，侵及全層及周圍纖維脂肪組織，脈管內(nèi)見癌栓。術(shù)后診斷：膽囊癌并多處轉(zhuǎn)移。

2 討論

原發(fā)性膽囊癌是最常見的膽道惡性疾病，胃腸道第五大常見惡性腫瘤，在不同性別和種族中發(fā)病率不同，女性發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是男性的2-6倍，在印第安人，南美，印度北部女性中發(fā)病率最高[1-3]。目前超聲是其首選及主要的檢查方法，但膽囊癌發(fā)現(xiàn)時(shí)多屬晚期，治療方法有限，預(yù)后差，5年生存率僅有0%-10%，平均生存期不足6個(gè)月[1]。激素、代謝異常、感染甚至解剖學(xué)異常都被認(rèn)為是膽囊癌的病因[4]。本研究患者也存在膽結(jié)石。絕經(jīng)后女性，激素替代治療能相助增加膽囊疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，也提示女性激素在膽囊癌的發(fā)生中起到至關(guān)重要的作用[5]。月經(jīng)周期中的黃體期和妊娠會(huì)使膽囊排空功能受損。膽囊被認(rèn)為是女性激素反應(yīng)器官，這些激素可能參與了包括膽囊結(jié)石和膽囊癌的膽囊疾病的發(fā)生。但性激素在膽囊癌發(fā)生中起到的具體作用尚不明確。研究表明性激素可以通過雌孕激素受體，調(diào)節(jié)受體對(duì)膽囊收縮素和卡巴膽堿的親和力從而改變膽囊動(dòng)力。膽囊中孕激素受體使得膽囊對(duì)循環(huán)中的激素及其對(duì)膽囊動(dòng)力的影響更加敏感。孕激素會(huì)使膽囊收縮受損，從而造成分泌的毒性物質(zhì)持續(xù)存在于女性的膽囊中，長(zhǎng)時(shí)間暴露于環(huán)境致癌物可引發(fā)組織向惡性轉(zhuǎn)化。膽囊動(dòng)力的改變與其他易感因素共同可能導(dǎo)致了膽結(jié)石和膽囊惡變。懷孕與高雌激素水平相關(guān)，理論上可以加速已存在惡性病變的進(jìn)展。人類膽管細(xì)胞癌表達(dá)雌激素和胰島素樣生長(zhǎng)因子1受體，提示雌激素和胰島素樣生長(zhǎng)因子1共同調(diào)節(jié)膽管癌細(xì)胞的生長(zhǎng)和凋亡。懷孕的免疫抑制狀態(tài)也可能增強(qiáng)組織惡變程度 。這些都提示，膽結(jié)石和女性激素對(duì)膽囊癌的發(fā)生起到了重要的作用。

對(duì)于備孕期女性，特別對(duì)有膽結(jié)石既往史或家族史者，應(yīng)注重完善膽囊超聲檢查，發(fā)現(xiàn)異常盡早處理。妊娠合并膽囊癌極為少見，如果在妊娠期出現(xiàn)黃疸、上腹痛， 應(yīng)引起患者和臨床充分重視，可首選肝、膽彩超檢查， 后續(xù)完善相關(guān)檢查， 一旦診斷確立，應(yīng)立即采取治療措施，從而盡可能延長(zhǎng)患者生存時(shí)間，改善患者生活質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)

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