湯建軍 吳英華

【摘 要】目的：探討手術(shù)治療老年人不穩(wěn)定性踝關(guān)節(jié)骨折的臨床療效。方法：回顧性分析30例手術(shù)治療的老年踝關(guān)節(jié)骨折患者的臨床資料，根據(jù)術(shù)前術(shù)后影像學(xué)檢查及術(shù)后隨訪時采集的美國足踝外科學(xué)會（AOFAS）踝-后足功能評分評價臨床療效。結(jié)果：本組病例平均隨訪時間為18.1個月，范圍為13～23個月。所有病例術(shù)后復(fù)查均顯示骨折達(dá)到臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)，沒有病例出現(xiàn)延遲愈合、不愈合。平均臨床愈合時間為10.7周，范圍8-16周。末次隨訪AOFAS踝-后足功能評分平均為88.6分，范圍為72-100分。結(jié)論：老年踝關(guān)節(jié)骨折通過合理的手術(shù)方案，選擇合理的內(nèi)固定方法，完善的功能鍛煉，可以獲得良好的療效。

【關(guān)鍵詞】老年人；不穩(wěn)定性踝關(guān)節(jié)骨折；手術(shù)治療

【中圖分類號】R274 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【文章編號】1005-0019（2019）08--01

隨著老年患者對生活質(zhì)量要求的提高，臨床上老年踝關(guān)節(jié)骨折采取手術(shù)治療病例在逐漸增加。目前，針對老年踝關(guān)節(jié)骨折的治療方案和術(shù)后功能恢復(fù)程度存在一定爭議。本次研究回顧性分析我科經(jīng)治的具有完整隨訪資料的老年不穩(wěn)定性踝關(guān)節(jié)骨折30例， 根據(jù)術(shù)前術(shù)后影像學(xué)檢查及術(shù)后隨訪時采集的美國足踝外科學(xué)會（AOFAS）踝-后足功能評分評價其手術(shù)療效。

1 材料與方法

1.1 一般資料 研究對象：2014年10月～2017年12月間，我科經(jīng)治的具有完整隨訪資料的不穩(wěn)定性踝關(guān)節(jié)骨折患者共30例，其中男性12例，女性18例。年齡范圍：55～ 75，平均年齡62歲。損傷類型：扭傷17 例， 摔傷12例，車禍傷1 例， 均為單側(cè)踝關(guān)節(jié)閉合性骨折。骨折類型：Weber A 有1例，Weber B有20例，Weber C有9例。受傷到手術(shù)時間為6～13 天，平均8天。

1.2 圍手術(shù)期處理 所有患者入院后，給予患肢抬高，若患側(cè)踝關(guān)節(jié)存在明顯脫位及不穩(wěn)定情況，予以手法復(fù)位石膏托外固定。若存在相關(guān)內(nèi)科疾病及下肢深靜脈血栓，請相關(guān)科室會診，排除手術(shù)禁忌。待手術(shù)部位腫脹消退，皮膚皺褶征出現(xiàn)后，行手術(shù)治療?；颊卟捎醚猜?lián)合或神經(jīng)阻滯麻醉，若無下肢深靜脈血栓，大腿近側(cè)止血帶下手術(shù)。手術(shù)取外踝外側(cè)和內(nèi)踝前內(nèi)側(cè)切口復(fù)位固定內(nèi)、外踝骨折，若后踝骨折塊累及關(guān)節(jié)面超過25%，則經(jīng)外側(cè)切口，取腓骨長短肌與踇長屈肌間隙向后踝繼續(xù)分離，復(fù)位固定后踝骨折。外踝骨折選用解剖剛板加螺釘固定， 內(nèi)、后踝骨折選用空心釘固定，C臂透視下評價骨折復(fù)位情況。術(shù)中檢查下脛腓穩(wěn)定情況，若存在下脛腓不穩(wěn)定，則由外向內(nèi)打入一枚皮質(zhì)骨螺釘固定下脛腓關(guān)節(jié)。術(shù)后短腿石膏托中立位固定患肢1-2周，術(shù)后2周拆除石膏托，行踝關(guān)節(jié)非負(fù)重下功能鍛煉，術(shù)后6-8周開始逐漸負(fù)重，術(shù)后12周全負(fù)重功能鍛煉。若固定下脛腓，則術(shù)后12周去除下脛腓螺釘后，行踝關(guān)節(jié)負(fù)重功能鍛煉。

2 結(jié)果

本組病例平均隨訪時間為18.1個月，范圍為13～23個月。所有病例術(shù)后復(fù)查均顯示骨折達(dá)到臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)，沒有病例出現(xiàn)延遲愈合、不愈合。平均臨床愈合時間為10.7周，范圍8-16周。末次隨訪AOFAS踝-后足功能評分平均為88.6分，范圍為72-100分。

3 討論

對于低能量損傷、關(guān)節(jié)外骨折的患者，手法整復(fù)石膏或夾板固定可取得較好的效果，但因石膏外固定對骨折端再移位的控制力差，且老年患者對于外固定耐受力差，仍有部分患者不能取得良好的效果[1]。因此，目前臨床醫(yī)生對于移位性踝關(guān)節(jié)骨折多傾向于手術(shù)治療。一些研究發(fā)現(xiàn)：相比于50 歲以下的患者，老年患者的皮膚軟組織條件相對差，常常合并高血壓、外周血管疾病，糖尿病等相關(guān)內(nèi)科疾病，術(shù)后較年輕患者更易發(fā)生術(shù)后傷口感染、壞死，骨折延遲愈合、不愈合等并發(fā)癥。因此，術(shù)前全面評估患者整體情況，嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)癥，術(shù)后完善功能鍛煉，對老年踝關(guān)節(jié)骨折的功能恢復(fù)具有非常重要的意義。

踝關(guān)節(jié)被認(rèn)為是高度協(xié)調(diào)的關(guān)節(jié)，有研究發(fā)現(xiàn)：踝穴內(nèi)的距骨即使向外移位1 mm，脛距關(guān)節(jié)的接觸面就會減少42% 。因此，外踝的解剖復(fù)位對整個踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定起著巨大作用。既往使用1/ 3 管管型鋼板， 取得了好的效果， 但對老年的病人來說，骨折線遠(yuǎn)端的骨塊可能存在骨質(zhì)疏松情況， 單個松質(zhì)骨螺釘易于失效，我們采用腓骨遠(yuǎn)端解剖鋼板， 與骨折遠(yuǎn)端接觸面積大， 把持力強， 易于達(dá)到堅強有效固定。有研究證明， 后踝骨折相當(dāng)于脛骨近端關(guān)節(jié)面的1/ 4 時， 踝關(guān)節(jié)接觸面積減少12%；而相當(dāng)于1/ 3 時則減少30% ；踝關(guān)節(jié)接觸面積的減少直接影響踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性[2]。因此，文獻(xiàn)上主流觀點認(rèn)為：后踝骨塊累及脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面超過1/ 4時，有固定指針，而對于后踝骨塊的固定方式，臨床上尚無統(tǒng)一觀點。

簡而言之，老年踝關(guān)節(jié)骨折通過合理的手術(shù)方案，選擇合理的內(nèi)固定方法，可以獲得良好的療效。本研究也有一些不足之處： ①樣本含量較少； ②隨訪時間較短；③回顧性分析對于實驗的控制性差，無法實現(xiàn)隨機分組。盡管本研究有以上的缺點，但仍可以為以后的臨床和研究提供一定的參考。

參考文獻(xiàn)

崔彥江，付立新，張書欽，等.手術(shù)與手法保守治療踝關(guān)節(jié)骨折的臨床對比研究[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2013，22（25）：2764-2765.

榮國威.加深對足踝部損傷的認(rèn)識， 提高手術(shù)治療水平〔J〕.中華骨科雜志，2004 ， 24（1）：1 -2.