趙潺 梁安怡 張美芬

A君今年24歲，大學(xué)剛畢業(yè)，早上起來出現(xiàn)左眼眼睛紅痛、流淚，伴視力下降。A君趕到醫(yī)院后，被醫(yī)生告知得了左眼急性前葡萄膜炎。葡萄膜炎是個什么鬼？眼睛里長了葡萄還發(fā)炎了？A君表示很困惑，除了焦慮以外，腦子里飄著一萬個問號。

別著急，請聽協(xié)和眼科葡萄膜炎專家給您一一解答，看完這些問題，估計(jì)A君對自己所得的疾病會有比較多的了解。

一、葡萄膜是什么？——眼睛里面有個葡萄？

雖然眼睛和葡萄都是圓的，但是誰也不會無緣無故把眼睛和葡萄聯(lián)系到一起。眼球壁分三層，中間的一層膜富含血管和素色，呈紫黑色外觀，有點(diǎn)類似于紫葡萄的顏色，因此稱為葡萄膜。葡萄膜從前到后分三部分，最前面就是大家熟悉的虹膜，中間是睫狀體，后面是脈絡(luò)膜（紫黑色的部分）。

二、什么是葡萄膜炎？

顧名思義，葡萄膜炎就是葡萄膜發(fā)炎了，但這只是狹義的葡萄膜炎的定義。那么什么是炎癥？炎癥是人體組織對各種外來或內(nèi)源的損傷的一種血管反應(yīng)，是人體組織對損傷的一種保護(hù)反應(yīng)。參與炎癥的主要成分是血管和炎癥細(xì)胞，主要的作用是清除引起損傷的外源性物質(zhì)（如細(xì)菌）和已經(jīng)損傷的組織。炎癥反應(yīng)會有明顯的局部血管擴(kuò)張，引起炎癥部位組織的紅腫熱痛。炎癥就像局部著火了（和中醫(yī)的上火的概念有一定的相似性），一般不會只限定在某一特定組織，有時候隨著火勢的蔓延會累及其他周圍組織。所以葡萄膜炎發(fā)炎通常會累及周圍的組織，尤其是脈絡(luò)膜內(nèi)層的視網(wǎng)膜。有時候炎癥的始發(fā)部位在視網(wǎng)膜，也累及到它外邊的脈絡(luò)膜。因此廣義上的葡萄膜炎包括了累及葡萄膜炎、視網(wǎng)膜和/或玻璃體的炎癥。

三、得了葡萄膜炎，眼睛會有什么癥狀呢？

葡萄膜炎常見的眼部癥狀包括：

眼痛：以鈍痛為主，說不出具體的痛點(diǎn)，只覺隱隱作痛，甚至?xí)е脒咁^痛。部分病人在遇光時眼痛不適可能會加重，表現(xiàn)為畏光。

眼紅：像兔眼一樣，有的病人可能會以為自己得了“紅眼病”，但紅眼病通常會伴有黏液膿性分泌物（像眼屎糊住眼睛一樣），而葡萄膜炎的眼紅比較“干凈”，也不會傳染給周圍的人，大可放心～

眼前漂浮物：也就是平時說的“飛蚊”，眼前感覺有灰黑色的不規(guī)則小黑影在漂浮，隨著眼睛轉(zhuǎn)動黑點(diǎn)也飄動，位置不固定。

閃光感：眼前時而閃現(xiàn)一道亮光，像看到了閃電或者閃爍的燈光一樣。

視力下降：會有不同程度的視物模糊，近視的病人可能會有度數(shù)的增加。

視物變形：在看窗框、桌邊等直線時會覺得變彎或者不連續(xù)。

四、葡萄膜炎分哪幾種類型？

葡萄膜炎是一個總的概念，分為不同的類型。

根據(jù)位置，分為前、中間、后、全葡萄膜炎，全葡萄膜炎顧名思義就是前中后部的葡萄膜都發(fā)炎了。前葡萄膜最常見，中間葡萄膜炎則最少見。

根據(jù)病因，分為感染性、非感染性、藥物相關(guān)葡萄膜炎和偽裝綜合征（詳見問題5）。

根據(jù)發(fā)病特點(diǎn)，分為急性、慢性和復(fù)發(fā)性葡萄膜炎。很容易理解，急性就是起病突然、持續(xù)時間較短（通常3個月內(nèi)自然恢復(fù)）；慢性就是逐漸發(fā)病，炎癥拖拖拉拉總是斷不了尾，停藥后不到3個月葡萄膜炎又會復(fù)發(fā)；而復(fù)發(fā)性指的是葡萄膜炎雖然反復(fù)發(fā)作，但是停藥的情況下兩次發(fā)作間隔能超過3個月，也就是發(fā)作得不那么頻繁。

五、為什么會得葡萄膜炎？

這個問題恐怕會讓您略感失望了……引起葡萄膜炎的病因多種多樣，可是并不是所有葡萄膜炎都能找得到病因，據(jù)統(tǒng)計(jì)，甚至有大約一半的葡萄膜炎查不出病因，也就是大夫也無法確定您為什么會犯葡萄膜炎。但是簡單來說，目前已知病因的葡萄膜炎可分為以下4種：

感染性：也就是細(xì)菌、病毒、真菌、寄生蟲等微生物進(jìn)到眼睛里引起的炎癥。例如眼睛受傷了或者手術(shù)后，細(xì)菌或者真菌通過傷口進(jìn)入眼內(nèi)繁殖和破壞，導(dǎo)致的細(xì)菌或真菌性眼內(nèi)炎。結(jié)核分支桿菌除了在肺部，還可能會跑到眼睛里，導(dǎo)致結(jié)核性葡萄膜炎。寄生蟲如寵物身上的弓形蟲或者弓蛔蟲也能爬到眼睛里導(dǎo)致葡萄膜炎（養(yǎng)貓養(yǎng)狗的鏟屎官要小心了～）

非感染性：主要是身體的免疫系統(tǒng)出問題導(dǎo)致的。（免疫系統(tǒng)是什么？我媽也說我從小身體不好免疫力太低了，要增強(qiáng)免疫力是吧？）其實(shí)不然。我們體內(nèi)的免疫系統(tǒng)就像是小區(qū)里的保安隊(duì)，時刻巡視，把不屬于本小區(qū)的陌生人趕走以保障安全。免疫系統(tǒng)也是一樣，把不屬于自身的入侵者（例如細(xì)菌、病毒等）識別出來并趕出體外，或者直接在體內(nèi)消滅掉。但是部分葡萄膜炎病人的免疫系統(tǒng)“眼神”不太好，經(jīng)常會認(rèn)錯人，把屬于自身的器官或組織誤認(rèn)為是外來入侵者而對其進(jìn)行不同程度的攻擊和損壞，葡萄膜就是這么一個可憐的攻擊對象，因此導(dǎo)致了葡萄膜炎。所以說葡萄膜炎并不是免疫力低的表現(xiàn)，反而是體內(nèi)免疫系統(tǒng)功能異常過強(qiáng)導(dǎo)致的，這也就是為什么嚴(yán)重的葡萄膜炎需要用到免疫抑制劑的治療。

藥物（疫苗）相關(guān)：有的藥物或者疫苗會導(dǎo)致葡萄膜炎。例如抗結(jié)核藥利福布汀、降眼壓藥蘇為坦、卡介苗等。

偽裝綜合征：（這個病怎么有一種諜戰(zhàn)片的既視感？）其實(shí)是有一些病例如眼內(nèi)淋巴瘤、黑色素瘤、眼內(nèi)轉(zhuǎn)移癌等惡性腫瘤并不是葡萄膜炎，但是它們導(dǎo)致的眼部癥狀跟葡萄膜炎非常類似，臨床上會當(dāng)作葡萄膜炎來診治。但由于它們只是“偽裝”成葡萄膜炎迷惑我們，因此針對葡萄膜炎的各種反復(fù)治療效果不佳。

六、得了葡萄膜炎該怎么治療？

葡萄膜炎的治療主要可以分為針對病因的治療和輔助治療兩類，其中最重要的是針對病因的治療。針對病因首先就要明確病因。根據(jù)病因的不同，葡萄膜炎主要分為感染性葡萄膜炎和非感染性葡萄膜炎兩大類。病毒、細(xì)菌、真菌、結(jié)核菌、梅毒螺旋體、寄生蟲等都是感染性葡萄膜炎的致病病原，其首選治療就是針對這些病原的特異性抗感染治療。對于非感染性葡萄膜炎，雖然具體的發(fā)病機(jī)制不是特別的了解，但它們最終基本都是通過針對自身的免疫反應(yīng)和炎癥導(dǎo)致的，一般采用免疫抑制和抗炎治療。免疫抑制藥物主要包括局部和全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，也就是大家常說的激素，以及環(huán)孢素、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、麥考酚酸酯等免疫抑制劑。更新的還有針對某些特殊分子的生物制劑，比如對抗腫瘤壞死因子制劑等等。葡萄膜炎開始治療前必須區(qū)分是感染性和還是非感染葡萄膜炎，否則可能會加重病情甚至危及生命。

針對病因的治療也是根據(jù)疾病累及范圍、嚴(yán)重程度、藥物的可及性、患者的個體因素（基礎(chǔ)疾病、對藥物治療反應(yīng)的差異、對藥物副作用的耐受情況等）、醫(yī)生的個人經(jīng)驗(yàn)、患者的依從性、治療的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等不同情況因人而異。需要?？漆t(yī)生在綜合以上各方面信息的基礎(chǔ)上給予相對最為合理的治療方案（或者說是目前條件下最為合理的治療方案），可以是多種藥物的組合或序貫治療，也可以是單一藥物。事實(shí)上，制定一個好的治療方案并非易事，需要主治醫(yī)生全面細(xì)致地了解患者病情、具有豐富的知識儲備和實(shí)際臨床經(jīng)驗(yàn)、還要充分考慮患者的個體因素甚至醫(yī)療以外的社會學(xué)因素。此外，由于疾病本身是一個動態(tài)變化的過程，醫(yī)生還需要隨著疾病的變化實(shí)時調(diào)整治療方案，給患者提供全病程的、高度個體化的精細(xì)醫(yī)療服務(wù)。

除了針對病因治療以外，我們還需要給患者一些輔助措施，其主要目的是為了預(yù)防或治療藥物的副作用。少數(shù)輔助藥物也可增強(qiáng)主要藥物的療效。這些輔助措施包括生活方式調(diào)整和藥物治療。需要強(qiáng)調(diào)的是生活方式的調(diào)整同樣不能忽略，比如長期口服糖皮質(zhì)激素的患者需要戒煙戒酒、適度接受光照以及適當(dāng)運(yùn)動、需要盡量保暖以及在流感流行期自我保護(hù)以預(yù)防感冒，等等。藥物則包括口服鈣片和維生素D，口服胃黏膜保護(hù)劑防治消化性潰瘍等等。

此外，葡萄膜炎的治療還需要患者的積極配合。我常用背患者過河來比喻醫(yī)療過程中的醫(yī)患關(guān)系。如果普通的單向病程的疾病，醫(yī)生通常只需要背患者1次就可以，多數(shù)葡萄膜炎的醫(yī)生卻需要背負(fù)患者好多年，度過重重坎坷。在這個過程中，患者的配合極為重要，是醫(yī)患雙方一起成功度過劫難的最重要因素之一。

總之，葡萄膜炎的治療我們無法給出統(tǒng)一的治療方案。需要由經(jīng)驗(yàn)豐富的專科醫(yī)生在綜合多種因素基礎(chǔ)上給予個性化的相對最為合理治療方案并根據(jù)病情變化實(shí)時動態(tài)調(diào)整，并適當(dāng)給予輔助用藥。最后需要強(qiáng)調(diào)的是患者的配合也是至關(guān)重要的，一個成功的治療案例是醫(yī)生和病人一起努力的結(jié)果。

七、如何預(yù)防葡萄膜炎的復(fù)發(fā)？

由于多數(shù)葡萄膜炎患者表現(xiàn)為復(fù)發(fā)性病程，因此防止復(fù)發(fā)是患者比較關(guān)注的問題。這當(dāng)然也是葡萄膜炎醫(yī)生關(guān)注的問題，所謂大醫(yī)治未病，防病于未病是最好不過。

個人覺得預(yù)防一種疾病的復(fù)發(fā)可以從以下幾個方面去考慮。如果疾病在發(fā)作前具有一些特征，而我們又能有手段監(jiān)測這些特征，就可以在發(fā)病前提前治療干預(yù)以預(yù)防發(fā)作。所謂山雨欲來風(fēng)滿樓，風(fēng)來了，山雨就不遠(yuǎn)了，就該收衣服了?？上У氖牵壳拔覀儗Χ鄶?shù)葡萄膜炎疾病的認(rèn)識還不夠深入，還沒有能夠預(yù)測復(fù)發(fā)的有效監(jiān)測手段。當(dāng)然，某些特殊的葡萄膜炎類型有望在不遠(yuǎn)的將來用一些影像學(xué)的方法預(yù)測復(fù)發(fā)。比如用OCT監(jiān)測脈絡(luò)膜的厚度就有可能可以用于預(yù)測原田小柳病的復(fù)發(fā)。

盡量避免一些誘發(fā)疾病復(fù)發(fā)的因素也可以在一定程度上預(yù)防復(fù)發(fā)。勞累、感冒、情緒異常、酗酒等因素可能會引起某些葡萄膜炎的復(fù)發(fā)，應(yīng)該盡量避免這些問題。飲食也是很多患者有顧慮的因素，比如門診經(jīng)常有患者問我牛羊肉、海鮮、辛辣食物、油膩食物等是否會引起葡萄膜炎復(fù)發(fā)。目前對于多數(shù)葡萄膜炎，我們并沒有數(shù)據(jù)表明飲食和葡萄膜炎復(fù)發(fā)有特別明顯的關(guān)聯(lián)。但是對于某些特殊的病人，可能自己會發(fā)現(xiàn)某些飲食會導(dǎo)致葡萄膜炎復(fù)發(fā)，那就應(yīng)該自己在生活中盡量避免。

規(guī)范的接受治療和隨診是減少復(fù)發(fā)最為關(guān)鍵的因素。急性發(fā)作的時候規(guī)范的治療可以大大減少復(fù)發(fā)的概率，這點(diǎn)應(yīng)該是葡萄膜炎?？漆t(yī)師的共識。比如前葡萄膜炎患者急性發(fā)作控制后較長時間的應(yīng)用低濃度的糖皮質(zhì)激素滴眼液，甚至經(jīng)常復(fù)發(fā)的患者長期口服甲氨蝶呤，都是很明確可以減少復(fù)發(fā)次數(shù)，也就是達(dá)到預(yù)防復(fù)發(fā)的目的。

綜合以上內(nèi)容，目前由于缺乏對疾病發(fā)病機(jī)制非常深入的了解，提前監(jiān)測疾病復(fù)發(fā)的手段還是很有限的。但是盡量避免誘發(fā)疾病復(fù)發(fā)的因素，以及在發(fā)作的時候接受規(guī)范的治療和隨診，是可以減少復(fù)發(fā)的。