葉文秀 郭麗蘋 李靜

[摘要] 目的 探討組織彈性成像彌散定量分析技術(shù)評估女性醫(yī)護(hù)隱性肥胖（invisible obesity，IO）者肝臟彈性的應(yīng)用價值。 方法 選取正常女性醫(yī)護(hù)體檢人員，利用Inbody770體成分分析儀檢測體質(zhì)指數(shù)（BMI）、體脂率（F%）、內(nèi)臟脂肪面積（VFA）等身體成分，篩選出43例BMI正常范圍內(nèi)（18.5～23.9 kg/m2），F(xiàn)%>28%的隱性肥胖成年女性作為隱性肥胖組（IO組），35例BMI和F%在正常范圍內(nèi)的人群作為對照組。進(jìn)行肝臟常規(guī)超聲檢查及實時組織彈性成像檢查，采用組織彌散定量分析軟件，得到肝纖維化指數(shù)（LFI）、藍(lán)色區(qū)域面積百分比（%AREA）、應(yīng)變均值（MEAN）、標(biāo)準(zhǔn)差（SD）、復(fù)雜度（COMP）、對比度（CONT）、峰度（KURT）、偏度（SKEW）、均等性（ENT）、相關(guān)性（CORR）以及雜亂度（ASM），比較兩組受檢者各彈性參數(shù)的差異情況，并分析其與F%、內(nèi)臟脂肪面積（visceral fat area，VFA）的關(guān)系。 結(jié)果 IO組與對照組比較，LFI、SD、AREA%、COMP、CONT、KURT、SKEW多個彈性參數(shù)差異均具有顯著統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。兩組間MEAN、ENT、IDM、ASM、CORR比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;IO肝臟回聲異常與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;LFI、SD、AREA%與F%、VFA呈正相關(guān)。 結(jié)論 女性醫(yī)護(hù)IO者肝臟彈性功能減低;組織彌散定量分析技術(shù)能夠早期、定量評估女性醫(yī)護(hù)IO者肝臟彈性功能的改變。

[關(guān)鍵詞] 組織彌散定量分析;肝臟彈性;隱性肥胖;內(nèi)臟脂肪;脂肪分布

[中圖分類號] R445.9? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2019）07-0121-05

[Abstract] Objective To investigate the application value of tissue elastography diffusion quantitative analysis technique in evaluating the liver elasticity of female medical staff with invisible obesity（IO）. Methods Normal female medical staff who underwent physical examine were selected.The body composition index（BMI）， body fat percentage（F%）， visceral fat area （VFA） and other body components were measured using the Inbody 770 body composition analyzer. 43 adult women with invisible obesity within the normal range of BMI（18.5-23.9 kg/m2） and F%>28% were screened as the invisible obesity group（IO group）， and 35 people with BMI and F% in the normal range were used as the control group. The patients underwent liver routine ultrasound examination and real-time tissue elastography. The LFI， %AREA， MEAN， SD， COMP， CONT， KURT， SKEW， ENT， CORR， and ASM were obtained by tissue diffusion quantitative analysis software. The difference in the elastic parameters of the two groups was compared. And its relationship with F% and visceral fat area（VFA） was analyzed. Results There were significant differences in LFI， SD， AREA%， COMP， CONT KURT and SKEW between the IO group and the control group（P<0.01）. There was no significant difference in MEAN， SKEW， ENT， IDM， ASM and CORR between two groups（P>0.05）. There was no significant difference in liver echo abnormality between the IO group and the control group（P>0.05）. LFI， SD and AREA% were positively correlated with F% and VFA. Conclusion The hepatic elasticity function of female medical staff with recessive obesity is reduced. The tissue diffusion quantitative analysis technology can early and quantitatively evaluate the changes of liver elasticity in female medical staff with invisible obesity.

[Key words] Tissue diffusion quantitative analysis;Liver elasticity;Invisible obesity;Visceral fat;Fat distribution

IO是體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）在正常范圍內(nèi)，體脂百分比（percent body fat，F(xiàn)%）超標(biāo)的一種潛在的易忽視的肥胖[1]。隱性肥胖在人群中的檢出率很高，并且與代謝綜合征（MS）及慢性病密切相關(guān)[2，3]。脂肪肝是世界上最常見的肝臟疾病，也是MS在肝臟中的特殊表現(xiàn)，研究證實，10%的單純性脂肪肝可發(fā)展為非酒精性脂肪性肝炎、肝纖維化及肝硬化，甚至有的患者可進(jìn)展為肝衰竭、肝細(xì)胞癌[4]及增加其他相關(guān)疾病如2型糖尿病和心血管疾病的患病風(fēng)險。因此，探討一種簡便無創(chuàng)、臨床應(yīng)用率高的檢查技術(shù)，能夠早期、定量評估女性醫(yī)護(hù)隱性肥胖者的肝臟彈性功能，期望為這類潛在肝臟損害高危人群提高對健康的重視、及早采取預(yù)防措施和必要的臨床干預(yù)提供有價值的信息。

1資料與方法

1.1 一般資料

所有受試者均選自2017年11月～2018年3月于大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院進(jìn)行體檢的女性醫(yī)護(hù)工作者。對照組35例，為健康者，年齡24～54歲，平均（35.23±7.59）歲，BMI在正常范圍內(nèi)（18.5～23.9）kg/m2，平均BMI（24.72±2.52）kg/m2，體脂率正常（18%28%[5]，兩組肝臟功能及肝炎系列檢查正常，且無長期大量飲酒及用藥史。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有心臟、腦、肝臟、腎疾病、甲狀腺功能減退、腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)以及做過胃腸和惡性腫瘤切除手術(shù)者[5]。②服用過減肥或其他影響身體質(zhì)量藥物者。

1.2 儀器設(shè)備

超聲方面檢查采用HI VISION Ascendus彩色超聲診斷儀，內(nèi)置有彈性成像組織彌散定量分析功能及數(shù)據(jù)分析軟件，選用頻率為2.0～5.0 MHz的C-715凸陣探頭、3.0～7.0 MHz的 L-52線陣探頭。

人體成分采用韓國Biospace 公司的人體成分分析儀Inbody770進(jìn)行測定。

1.3 方法

所有受試者均于體成分檢測及血液相關(guān)指標(biāo)檢查1周內(nèi)完成超聲檢測。

1.3.1 常規(guī)超聲檢查? 應(yīng)用頻率2.0～5.0 MHz的C-715凸陣探頭，對受試者行多切面掃查，觀察其肝臟的大小、形態(tài)、內(nèi)部回聲、管道結(jié)構(gòu)、包膜及肝內(nèi)血流信號。

1.3.2 肝臟組織彈性成像檢測? 常規(guī)超聲檢查后，受試者采取平臥位，雙臂上舉，選擇頻率3.0～7.0 MHz的L-52線陣探頭，置于右側(cè)腋前線助間隙逐一進(jìn)行掃查，為了獲取準(zhǔn)確和可靠的圖像，將感興趣區(qū)域（region of interest，ROI），面積約（2.5×2.5）cm2取樣框放置于肝臟的7～8段被摸下方1.0 cm處，要避開肋骨遮擋及大血管區(qū)，操作時探頭盡量朝向心臟方向，保持其穩(wěn)定，矚受檢者屏氣依靠自身心臟跳動形成彈性成像波形圖，觀察壓力應(yīng)變曲線連續(xù)顯示5個心拍及以上穩(wěn)定波形后，凍結(jié)圖像，啟動組織彌散定量分析軟件，選取其中一個波谷處彈性圖像[6]，測量ROI內(nèi)11個彈性參數(shù)，包括：藍(lán)色區(qū)域面積百分比（AREA%）、應(yīng)變均值（MEAN）、標(biāo)準(zhǔn)差（SD）、復(fù)雜度（COMP）、對比度（CONT）、峰度（KURT）、偏度（SKEW）、均等性（ENT）、雜亂度（IDM）、相關(guān)性（CORR）、一致性（ASM）及由他們得出的肝臟彈性纖維化指數(shù)（LFI），所有參數(shù)每例均測量3次，取平均值[7]，此項檢查由2名熟練掌握該技術(shù)的超聲科醫(yī)師完成。

1.3.3 肝功能及血脂實驗室檢查? 受試者于晨空腹抽取靜脈血檢測肝功能及血脂血清學(xué)，肝功能檢測指標(biāo)：谷氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）、堿性磷酸酶（AKP）、總膽紅素（TBIL）及直接膽紅素（DBIL）;血脂檢測指標(biāo)：總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）及低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）。

1.3.4 人體成分的測定? 囑受試者測量前日晚禁食高脂肪食物和酒類，晚餐后空腹12 h以上，測量日早晨空腹，排空大小便，靜立5 min后，除去身上攜帶的電子儀器，脫去襪子，著輕薄衣褲測定，受試者準(zhǔn)確站在腳部電極上不要移動，正確握住手部電極，雙臂自然下垂并張開約15°左右，身體直立并保持不動，在營養(yǎng)師錄入個人基礎(chǔ)資料后，開始測定，測定內(nèi)容包括：體重、BMI、F%、內(nèi)臟脂肪面積（VFA）。本研究的人體成分儀器測定均由我院臨床代謝營養(yǎng)科工作人員經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)后進(jìn)行操作[8]。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS22.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，觀察者間及觀察者內(nèi)一致性用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（intraclass correlation coefficient，ICC）評估，檢驗相關(guān)性采用偏相關(guān)分析，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 重復(fù)性評價

肝臟彈性檢測參數(shù)LFI、AREA%、MEAN、SD、CONT、KURT、SKEW、ENT、IDM的觀察者內(nèi)的ICC分別為0.95、0.98、0.91、0.93、0.81、0.95、0.94、0.87、0.77（ICC>0.75），觀察者間的ICC分別為0.96、0.98、0.92、0.94、0.84、0.95、0.95、0.90、0.80（ICC>0.75），說明上述彈性參數(shù)重復(fù)測量的一致性好。而參數(shù)COMP、CORR的觀察者內(nèi)的ICC和觀察者間ICC分別為0.68、0.65和0.66、0.63（ICC<0.75），說明上述參數(shù)重復(fù)測量的一致性一般。

2.2 兩組一般資料比較

IO組年齡與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性;兩組BMI、F%及VFA其差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），但BMI處于正常范圍（表1）。

2.3 常規(guī)超聲檢查比較

兩組常規(guī)肝臟超聲檢查，IO組中有3例受試者二維顯示為肝臟回聲略增強，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（校正χ2=1.393，P=0.238）;余40例和對照組肝臟二維超聲均顯示正常。

2.4 組織彌散定量分析

IO組LFI、AREA%、SD、COMP、CONT、KURT、SKEW高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;兩組MEAN、ENT、IDM、ASM、CORR比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.5肝功能及血脂血清學(xué)檢查

IO組AST、AKP、TBIL、DBIL水平與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），ALT略高于對照組（P<0.05），但仍在正常范圍內(nèi)（表3）。

IO組TC、TG、LDL-C水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），兩組HDL-C比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表3）。

2.5相關(guān)性分析

扣除血脂、BMI混雜效應(yīng)，LFI與VFA（r=0.575，P=0.000）、F%（r=0.585，P=0.000）;AREA%與VFA（r=0.436，P=0.002）、F%（r=0.458，P=0.000）;SD與VFA（r=0.476，P=0.000）、F%（r=0.521，P=0.000）均呈正相關(guān)（圖1）。

3 討論

本研究采用前瞻性對照研究，以控制無關(guān)變量為前提，應(yīng)用超聲組織彌散定量分析技術(shù)，檢測女性醫(yī)護(hù)IO者肝組織的彈性特征，并將其與正常女性進(jìn)行對比分析，結(jié)果表明本研究觀察者間信度及復(fù)測信度均較好，兩組的LFI、AREA%、SD等多個彈性參數(shù)差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義，進(jìn)一步與常規(guī)超聲對照研究，兩組常規(guī)超聲比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明該技術(shù)具有良好的可重復(fù)性以及該分析技術(shù)得出的測量值有助于區(qū)分IO者和健康對照者的肝臟彈性，進(jìn)而表明該技術(shù)能夠早期、定量的評估女性醫(yī)護(hù)IO者肝組織的彈性特征。

本研究結(jié)果表明，女性醫(yī)護(hù)IO人群與正常女性相比，超聲彌散定量分析所檢測的彈性參數(shù)LFI、%AREA、SD、COMP、CONT、KURT、SKEW與正常人比較有明顯差異（P<0.01），血清中TC、TG、LDL-C均較正常人增加（P<0.05），但肝功血清學(xué)指標(biāo)仍在正常范圍內(nèi)，進(jìn)一步將較好反映肝臟彈性的參數(shù)與F%、VFA進(jìn)行偏相關(guān)分析，結(jié)果為參數(shù)LFI、%AREA和SD與F%、VFA呈正相關(guān)，即隨著全身脂肪及內(nèi)臟脂肪的增多，LFI、%AREA和SD增高。這與VAT的增加導(dǎo)致肝臟脂肪異位沉積的增加有關(guān)[9]，內(nèi)臟脂肪組織（VAT）中的脂肪分解增加被認(rèn)為會導(dǎo)致直接進(jìn)入門靜脈和肝臟的游離脂肪酸（FFA）的量增加，這一過程通常被稱為“門脈假說”[10，11]。在有些研究[12-14]中，內(nèi)臟脂肪組織（VAT）與肝臟單純脂肪變性、非酒精性脂肪肝（NAFLD）的進(jìn)展都有著密切關(guān)系，F(xiàn)FA的脂肪分解對肝臟脂肪沉積的貢獻(xiàn)在BMI正常的受試者中為5%～10%，而在VAT較高的個體中為> 33%。在肝細(xì)胞中，F(xiàn)FA被肝細(xì)胞吸收并與輔酶A（CoA）結(jié)合，脂肪酰輔酶A（FACoAs）可以反應(yīng)形成甘油三酯（TG），儲存在肝細(xì)胞內(nèi)的脂滴中。FFA能夠在肝臟中激活信號傳導(dǎo)途徑，并增加肝臟脂質(zhì)代謝產(chǎn)物二酰甘油（DAG）含量，蛋白激酶C-δ活性和單核細(xì)胞趨化蛋白-1（MCP-1）的血漿水平，MCP-1的高表達(dá)導(dǎo)致巨噬細(xì)胞浸潤到脂肪組織，參與肝臟脂肪變性中的炎癥改變[10]。此外，F(xiàn)ACoAs可通過刺激核因子κB（NF-κB）誘導(dǎo)細(xì)胞內(nèi)炎癥。促炎性細(xì)胞因子（TNF-α和IL-6）和脂肪因子的作用，刺激肝臟細(xì)胞變性，反復(fù)修復(fù)，進(jìn)而損傷肝細(xì)胞，影響肝臟的應(yīng)變特性[15，16]。

研究中發(fā)現(xiàn)，與正常人相比較，女性醫(yī)護(hù)IO者常規(guī)超聲及血液肝功能指標(biāo)未發(fā)生顯著變化，而彈性功能卻已改變。有研究表明，肝臟彈性發(fā)生變化時組織的彈性模量依賴于其分子組成以及相應(yīng)的微觀組織結(jié)構(gòu)，而經(jīng)腹常規(guī)超聲檢查（USG）是雖然用于診斷肝脂肪變性的最常用的成像工具，但只有脂肪浸潤量超過33%時才有能夠顯象，對肝臟脂肪變性早期的準(zhǔn)確評估的敏感性不足。張曉彤[17]研究認(rèn)為，藥物對于肝臟的損傷，應(yīng)用此項技術(shù)，肝臟彈性功能的改變早于二維超聲及肝功能生化指標(biāo)的改變。本研究中，兩組ALT比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），但仍處在正常范圍內(nèi)，ALT是反映肝臟功能重要的酶，也是反映肝臟脂肪堆積的重要獨立因素[18]，說明IO組存在潛在的肝細(xì)胞損害。本次參檢的女性醫(yī)務(wù)人員由于工作、精神壓力過大，可能需要值夜班、加班等行為活動，生活不規(guī)律，且多數(shù)人沒有堅持運動的習(xí)慣、久坐，對這類人群建議盡早進(jìn)行運動、飲食與行為方式干預(yù)，并進(jìn)行定期復(fù)檢、回訪，跟蹤效果。

綜上所述，IO的女性醫(yī)護(hù)較正常女性肝臟彈性功能減低，VFA、F%與肝臟彈性功能具有相關(guān)性，組織彌散定量分析技術(shù)能夠早期、定量評估女性醫(yī)護(hù)隱性肥胖者肝臟彈性功能變化，期望為這一代謝高危人群提高健康意識，為臨床早期預(yù)防和有效干預(yù)提供有價值。

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（收稿日期：2018-11-20）