王秋明 陳小鳳 郭維新 楊志君 黎佳全

[摘要] 目的 探討早期直腸癌術(shù)前磁共振成像（MRI）分期的準(zhǔn)確性。 方法 回顧性分析2015年12月～2018年9月在我院行根治性手術(shù)治療的47例分期為cT2N0-1M0期和cT2NxM0期的早期直腸癌患者，所有患者術(shù)前均行盆腔MRI檢查，且在檢查后2周內(nèi)行根治性手術(shù)，術(shù)前均未行新輔助治療。分析比較術(shù)后病理分期與術(shù)前MRI分期的差異。 結(jié)果 MRI檢查T(mén)分期準(zhǔn)確率為53.2%，T分期低估比例為27.7%，高估比例為19.1%;中段直腸癌MRI的T分期準(zhǔn)確率最低（38.1%）;MRI檢查N分期準(zhǔn)確率為54.2%。MRI對(duì)N分期診斷的靈敏度為63.2%，特異度為20.0%。Kappa檢驗(yàn)顯示MRI的N分期和病理N分期的一致性差（κ=-0.138，P=0.477）;MRI對(duì)下段直腸癌N分期準(zhǔn)確率最低（50.0%）。 結(jié)論 研究結(jié)果提示MRI在鑒別早期直腸癌T2期和判斷淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確性均較低，特別是在中下段直腸癌患者，準(zhǔn)確性更低。

[關(guān)鍵詞] 直腸惡性腫瘤;磁共振成像;腫瘤分期;準(zhǔn)確率

[中圖分類(lèi)號(hào)] R735.3? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2019）07-0117-04

[Abstract] Objective To investigate the accuracy of preoperative magnetic resonance imaging（MRI） staging of early rectal cancer. Methods A retrospective analysis of 47 patients with early rectal cancer staged cT2N0-1M0 and cT2NxM0 who had undergone radical surgery in our hospital from December 2015 to September 2018 was conducted. All patients were given pelvic MRI before surgery， and radical surgery was conducted within 2 weeks after the examination. No neoadjuvant therapy was used before surgery. The differences between postoperative pathological staging and preoperative MRI staging were analyzed and compared. Results The accuracy of T stage was 53.2% by MRI， the T stage underestimation rate was 27.7%， and the overestimation rate was 19.1%. The accuracy of T stage in middle rectal cancer was the lowest （38.1%）. The accuracy of N stage by MRI was 54.2%. The sensitivity of MRI to N-stage diagnosis was 63.2% and the specificity was 20.0%. Kappa test showed poor consistency between N stage by MRI and pathological N-stage（κ=-0.138， P=0.477）; The accuracy of N staging by MRI in the lower rectal cancer was the lowest（50.0%）. Conclusion The results suggest that MRI has a low accuracy in identifying T2 and lymph node metastasis in early rectal cancer， especially in patients with middle and lower rectal cancer， with lower accuracy.

[Key words] Rectal malignancy; Magnetic resonance imaging; Tumor staging; Accuracy

直腸癌術(shù)前分期的準(zhǔn)確性是制定合理治療策略的關(guān)鍵。磁共振成像（MRI）是局部晚期中下段直腸癌分期的最重要檢查手段，但準(zhǔn)確鑒別T2和T3期、淋巴結(jié)是否有轉(zhuǎn)移仍有爭(zhēng)論。本研究回顧性分析一線(xiàn)選擇手術(shù)治療且術(shù)前MRI分期為cT2N0-1M0和cT2NxM0期的早期直腸癌患者，以術(shù)后病理分期為標(biāo)準(zhǔn)，探索MRI在早期直腸癌cTNM分期中的準(zhǔn)確性及存在問(wèn)題，以期進(jìn)一步提高早期直腸癌術(shù)前MRI分期的準(zhǔn)確性，為實(shí)施治療決策提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年12月～2018年9月在我院行根治性手術(shù)治療的47例早期直腸癌患者，所有患者術(shù)前均行高分辨率盆腔MRI平掃+增強(qiáng)、胸腹CT平掃+增強(qiáng)及其他相關(guān)檢查，排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，術(shù)前分期為cT2N0-1M0和cT2NxM0期，并且在檢查后1～2周內(nèi)行根治性手術(shù)治療，術(shù)前均未行新輔助治療。

1.2 MRI檢查方法

所有直腸癌患者在盆腔MRI檢查中行非抑脂、小FOV軸位高分辨T2WI掃描和DWI掃描及T1WI壓脂多期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描。根據(jù)腫瘤對(duì)腸管壁的浸潤(rùn)程度及淋巴結(jié)邊緣、形態(tài)、大小、內(nèi)部信號(hào)特征，由影像學(xué)診斷醫(yī)師判斷腫瘤T分期、N分期、直腸系膜筋膜（MRF）狀態(tài)及有無(wú)EMVI（壁外脈管癌栓）。并由至少1名5年以上MRI診斷經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師重新判讀確定。腫瘤位置參照腫瘤下緣、肛直腸環(huán)距離，根據(jù)距離分為上段直腸癌：10 cm以上，中段直腸癌：5～10 cm以?xún)?nèi)，下段直腸癌：5 cm以?xún)?nèi)。

1.3 研究方法

根據(jù)術(shù)后病理組織學(xué)TNM分期，對(duì)比術(shù)前MRI檢查的T分期和N分期，計(jì)算MRI分期的準(zhǔn)確性、敏感度和特異度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，以病理學(xué)TNM分期為金標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算Kappa一致性系數(shù)評(píng)價(jià)MRI分期與術(shù)后病理分期的一致性，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。計(jì)算MRI對(duì)早期直腸癌TNM分期診斷的靈敏度、特異度及準(zhǔn)確率。靈敏度=真陽(yáng)性例數(shù)/（真陽(yáng)性例數(shù)+假陰性例數(shù)）×100%。特異度=真陰性例數(shù)/（真陰性例數(shù)+假陽(yáng)性例數(shù)）×100%。準(zhǔn)確率=（真陽(yáng)性例數(shù)+真陰性例數(shù)）/所有觀(guān)察例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況及術(shù)前MRI檢查結(jié)果

47例直腸癌患者中位年齡為67（45～85）歲，其中年齡≥70歲20例。男30例，女17例;腫瘤位于直腸下段17例，中段21例，上段9例;腫瘤病灶長(zhǎng)度2 cm以?xún)?nèi)10例，2～4 cm 28例，>4 cm 9例。所有患者術(shù)前MRI分期T分期均為T(mén)2期;mrN分期中，N0期16例，N1期8例，Nx期23例。術(shù)前臨床TNM分期示，Ⅰ期16例、ⅢA期8例、cT2NxM0期23例。

2.2 術(shù)后病理及分期情況

47例患者均在MRI檢查后2周內(nèi)行腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)，中下段直腸癌均采用TME手術(shù)原則。其中36例患者行Dixon術(shù)，11例行Miles術(shù)。術(shù)后病理示45例患者病理類(lèi)型均為腺癌，組織分化分別為中分化42例、低分化2例、高分化1例;另外2例為黏膜內(nèi)癌，未進(jìn)一步行核分級(jí)。3例患者腫瘤組織中見(jiàn)脈管癌栓。術(shù)后病理T分期示，Tis期2例、T1期7例、T2期25例、T3期13例。術(shù)后病理N分期示，N0期38例，N1期 7例（N1a期4例、N1b期2例、N1c期1例），N2期2例（N2a期1例、N2b期1例）。術(shù)后病理TNM分期示，0期 2例，Ⅰ期24例、ⅡA期12例、Ⅲ期9例。

2.3 MRI在早期直腸癌分期診斷中的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確性

47例術(shù)前MRI分期為cT2期早期直腸癌患者，術(shù)后病理分期證實(shí)為pT2期25例，準(zhǔn)確率53.2%（25/47）;13例pT3期患者被MRI低估為cT2期，分期低估比例為27.7%（13/47）;2例pTis期和7例pT1期患者被MRI高估為cT2期，分期高估比例為19.1%（9/47）（表1）。進(jìn)一步分析腫瘤部位與T分期準(zhǔn)確性關(guān)系，發(fā)現(xiàn)中段直腸癌MRI的T分期準(zhǔn)確率最低，為38.1%（8/21），10例pT3期患者被MRI低估為cT2期，分期低估比例為47.6%（10/21）（表2）。

24例有明確術(shù)前MRI淋巴結(jié)分期的患者，對(duì)比術(shù)后病理淋巴結(jié)分期，其準(zhǔn)確率為54.2%（13/24）。MRI對(duì)N分期診斷的靈敏度為63.2%（12/19）、特異度為20.0%（1/5）。Kappa檢驗(yàn)顯示MRI的N分期和病理N分期的一致性差（κ=-0.138，P=0.477）。術(shù)前MRI診斷為Nx期的23例患者，19例（82.6%，19/23）術(shù)后病理分期為pN0，2例（8.7%，2/23）為pN1，2例（8.7%，2/23）為pN2。進(jìn)一步分析腫瘤部位與N分期準(zhǔn)確性關(guān)系，發(fā)現(xiàn)MRI對(duì)下段直腸癌的N分期準(zhǔn)確率最低，為50.0%（4/8）（表2）。

術(shù)前MRI檢查提示有明確cTNM分期的24例患者中，10例（41.7%，10/24）與術(shù)后病理pTNM分期一致，MRI分期低估和高估比例均為29.2%（7/24）。其中術(shù)前MRI分期Ⅰ期的16例患者中，8例（50.0%，8/16）與術(shù)后病理分期一致，5例（31.3%，5/16）術(shù)后病理分期為ⅡA期，術(shù)后病理分期為O期、ⅢA期、ⅢB期各1例。術(shù)前MRI分期為ⅢA期的8例患者中，2例（25.0%，2/8）與術(shù)后病理分期一致，4例（50.0%，4/8）術(shù)后病理分期為Ⅰ期，2例（25.0%，2/8）術(shù)后病理分期為ⅡA期。術(shù)前MRI分期為T(mén)2NxM0的23例患者中，12例（52.2%，12/23）術(shù)后病理分期為Ⅰ期，5例（21.7%，5/23）術(shù)后病理分期為ⅡA期，4例（17.4%，4/23）術(shù)后病理分期為ⅢA期，術(shù)后病理分期為0期、ⅢC期各1例。

3 討論

盆腔MRI和直腸腔內(nèi)超聲是早期直腸癌局部分期最重要的檢查方法。直腸腔內(nèi)超聲在判斷腫瘤腸壁早期浸潤(rùn)程度上有優(yōu)勢(shì)，但受限于不能發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)離腫瘤的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，不能對(duì)腸梗阻和嚴(yán)重腸腔狹窄的患者作出完整分期，重復(fù)性差且還受檢查者的經(jīng)驗(yàn)限制，一般不單獨(dú)使用，多結(jié)合盆腔MRI檢查。MRI具有較高的可重復(fù)性，可以準(zhǔn)確評(píng)估腫瘤局部浸潤(rùn)深度和遠(yuǎn)端淋巴結(jié)擴(kuò)散情況，包括測(cè)量直腸系膜受累程度和確定潛在的手術(shù)環(huán)切緣，是直腸癌術(shù)前分期首選的檢查。術(shù)前分期直接指導(dǎo)治療方案的制定，分期為cT1-2N0M0期的中下段直腸癌患者國(guó)內(nèi)外指南均建議先行根治性手術(shù)治療，而分期為T(mén)3期及以上或有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的中下段直腸癌患者建議先行新輔助放化療后再行手術(shù)治療[1-3]。所以術(shù)前分期的準(zhǔn)確性是制定合理治療策略的關(guān)鍵。國(guó)內(nèi)外研究均顯示MRI對(duì)直腸癌T分期有較高的準(zhǔn)確性，但結(jié)果差異較大，準(zhǔn)確率44%～100%[4-7]。

本研究結(jié)果顯示MRI對(duì)T2分期診斷準(zhǔn)確率53.2%，分期低估比例為27.7%，分期高估比例為19.1%。本研究結(jié)果顯示的MRI對(duì)T2期診斷的準(zhǔn)確性低于國(guó)內(nèi)姚旬等[4]研究報(bào)道的87.8%和國(guó)內(nèi)孫應(yīng)實(shí)等[7]研究報(bào)道的T2分期準(zhǔn)確率70.7%，但與國(guó)外White R等[5]研究報(bào)道的T2期的診斷準(zhǔn)確性（17/36）相近。MRI判斷為T(mén)2期的定義是腫瘤侵犯固有肌層，但未穿透肌外膜;T3期定義為腫瘤突破固有肌層外膜，到達(dá)直腸周?chē)的ぶ緝?nèi)。目前研究顯示MRI在鑒別T2和T3期患者上存在一定困難，可能與醫(yī)生將直腸腫瘤周?chē)M織的纖維增生、炎性反應(yīng)、感染或血管病變?cè)斐傻哪c壁及其周?chē)M織產(chǎn)生類(lèi)似腫瘤浸潤(rùn)征象誤以為是腫瘤浸潤(rùn)，使部分T2期患者被高估判斷為T(mén)3期有關(guān);另一方面，誤將腫瘤浸潤(rùn)所產(chǎn)生的改變認(rèn)為是正常炎性反應(yīng)，又使T3期患者低估判斷為T(mén)2期[8，9]。如何更有效地鑒別MRI成像中直腸腫瘤周?chē)M織的異常改變是反映纖維增生還是腫瘤浸潤(rùn)、提高T2和T3分期準(zhǔn)確性的關(guān)鍵。本研究還發(fā)現(xiàn)中段直腸癌MRI的T分期準(zhǔn)確率最低（38.1%），10例pT3期患者被MRI低估分為cT2期（47.6%）。與White R等[5]報(bào)道pT3-4期下段直腸癌患者被MRI低估為cT1-2期的機(jī)率為42%，而中上段直腸癌被MRI低估率為27%不符?？赡芘c本回顧性研究、病例數(shù)少及病例選擇的偏倚相關(guān)，需前瞻性研究進(jìn)一步證實(shí)。提高中下段直腸癌術(shù)前分期的準(zhǔn)確性具有重要意義，術(shù)前更準(zhǔn)確的分期可以使T2期患者避免接受不必要的新輔助放化療，同時(shí)又可以使T3期直腸癌患者接受新輔助放化療后獲得更好的局部控制率，避免根治性術(shù)后放化療，既增加了毒副反應(yīng)，又降低了療效[10]。

MRI判斷直腸癌患者是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移需綜合淋巴結(jié)邊緣、形態(tài)、大小及內(nèi)部信號(hào)特征等進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。但在診斷標(biāo)準(zhǔn)上仍存在較大的爭(zhēng)議，難度較大且準(zhǔn)確性不高，各文獻(xiàn)報(bào)道準(zhǔn)確率、敏感度和特異度不一[11-19]。本研究顯示MRI對(duì)淋巴結(jié)分期的準(zhǔn)確率為54.2%，Kappa檢驗(yàn)顯示MRI的N分期和病理N分期的一致性差（κ=-0.138，P=0.477）。宋幸鶴等[15]研究發(fā)現(xiàn)MRI對(duì)N分期準(zhǔn)確率達(dá)到87.7%～93.8%，與術(shù)后病理學(xué)檢查結(jié)果一致性均較高;但淋巴結(jié)形態(tài)學(xué)特征與大小結(jié)合的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，并不能提高淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性診斷準(zhǔn)確率。本研究準(zhǔn)確性低，可能與病例數(shù)少（24例）、Nx例數(shù)比例偏高及回顧性選擇偏倚相關(guān)。本研究還發(fā)現(xiàn)MRI對(duì)下段直腸癌的N分期準(zhǔn)確率最低（50.0%）。對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確評(píng)估同樣影響中下段直腸癌治療方案制定，若術(shù)前判斷為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者，建議先行新輔助放化療。所以目前仍需進(jìn)行相關(guān)前瞻性研究，進(jìn)一步完善直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷標(biāo)準(zhǔn)，以期提高分期準(zhǔn)確性。

總之，本研究結(jié)果顯示MRI在鑒別早期直腸癌T2期和判斷淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確性均較低，特別是在中下段直腸癌患者，準(zhǔn)確性更低，對(duì)治療方案制定影響甚大。與國(guó)內(nèi)外研究報(bào)道結(jié)果相差較大，可能與回顧性、小樣本研究及選擇偏倚相關(guān)。研究結(jié)果提示我們?nèi)孕柽M(jìn)一步提高對(duì)cT2期直腸癌的鑒別診斷能力，完善診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的標(biāo)準(zhǔn)，以期做出更準(zhǔn)確的診斷以指導(dǎo)臨床治療。

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（收稿日期：2018-12-14）