常 浩,王啟明,何東杰,齊宇紅,付楊爽,張 冰,張 歡,余宗艷

(空軍軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院放射治療科,西安 710038;*通訊作者,E-mail:474232792@qq.com)

Paget病(Paget’s disease)臨床上表現(xiàn)為濕疹樣皮損,治療以手術(shù)為主。對于不宜或不愿進行手術(shù)治療的患者,放射治療不失為一個較好的選擇?，F(xiàn)將我院收治的1例陰莖陰囊Paget病患者的放射治療經(jīng)過報告如下。

1 病例摘要

1.1 簡要病史

患者,男性,77歲,于2012年初發(fā)現(xiàn)陰囊左側(cè)近陰莖根部濕疹樣改變,大小約0.4 cm×0.3 cm，伴瘙癢，就診于當?shù)蒯t(yī)院考慮為“濕疹”給予局部外用藥物(具體藥物不詳)未見明顯好轉(zhuǎn)。后患者陰囊左側(cè)濕疹樣病變進行性加重。行活檢病理示:(陰囊)Paget病(見圖1)。2014年2月患者至我院整形外科,因患者及家屬考慮手術(shù)創(chuàng)傷較大,而且患者高齡合并糖尿病,擔心術(shù)后恢復差,不愿手術(shù)治療。故來我科行放射治療?；颊咭话闱闆r可,KPS評分90分,查體可見陰囊表面及陰莖根部及表面可見多發(fā)彌漫型結(jié)節(jié)樣突起,并伴有少量壞死及滲出,陰莖根部左側(cè)陰囊及會陰區(qū)病變隆起(見圖2)。

圖2 陰囊及陰莖根部廣泛濕疹樣病變

1.2 放療經(jīng)過

1.2.1 放療定位 采用雙側(cè)熱塑膜法(“漢堡法”)進行體位固定(見圖3)。將陰囊和陰莖固定于上下

圖3 “漢堡法”體位固定時CT橫截面圖 (紅色線為PTV靶區(qū))

兩層熱塑膜之間,限制了陰囊和陰莖的活動空間。陰囊周邊墊一定厚度的紗布以使陰囊表面與其鄰近大腿根部皮膚有一定空隙,減少大腿根部皮膚的受照劑量。同時,在陰囊主要病灶上覆蓋一定的組織補償物以提高其表面劑量。病灶周邊(主要是上界及左右界)貼附內(nèi)含造影劑的中空塑料細管進行CT掃描以助于確定病變邊界。

1.2.2 靶區(qū)勾畫、設野及照射劑量 本例患者陰囊及陰莖和根部皮膚均有廣泛滲出性病變,故大體腫瘤靶區(qū)(GTV)包括陰囊、陰莖及會陰區(qū)病灶區(qū)(標記的邊界)。參考手術(shù)一般邊界外放2 cm,所以臨床靶區(qū)(CTV)為GTV外放2 cm,厚度1 cm(參考MRI圖像),陰囊周邊因熱塑膜固定范圍所限,計劃靶區(qū)(PTV)外放0.5 cm。采用6MV-X線,設兩斜野加楔形板和0°野共三野進行照射，95%等劑量曲線包繞PTV靶區(qū)。三維適形放療照射劑量給予DT 50 Gy,每次2 Gy共25次照射,完成后陰莖根部病灶6 MeV電子線加量DT 10 Gy,每次2 Gy分5次照射。陰莖根部病灶照射總劑量DT 60 Gy。

1.3 治療結(jié)果

單純放射治療1月后復查,患者局部皮膚濕疹樣病變明顯減輕,陰莖根部病灶滲出基本消失,伴少量干痂(見圖4A)。放療6月后陰囊及陰莖皮膚結(jié)節(jié)消失,皮膚平整,陰莖根部原病灶處皮膚光滑,無隆起及滲出(見圖4B)?，F(xiàn)放療后46個月隨訪,患者局部未見復發(fā)。

A.放療后1月 B.放療后6月圖4 放療后1月和6月患者病灶區(qū)表現(xiàn)

2 討論

Paget病(Paget’ s disease)由Paget于1874年首次報道,臨床上表現(xiàn)為濕疹樣皮損?？煞譃槿橄貾aget’ s病(mammary Paget’ s disease)和乳腺外Paget’ s病(extra mammary Paget’ s disease,EMPD)兩大類。陰囊Paget病屬于乳腺外Paget病,是一種較為少見的陰囊惡性腫瘤[1]。病理特點為表皮內(nèi)有分散或成群的大而淡染的特征性的Paget細胞。

目前陰囊Paget病的標準治療手段仍然是外科手術(shù)。王忠等[2]對130例陰莖陰囊Paget病患者行手術(shù)治療并隨訪,8例(9.9% )術(shù)后出現(xiàn)局部復發(fā),認為此病預后良好,盡早組織學活檢確診后行病灶根治性切除術(shù)是預防復發(fā)的關(guān)鍵。Cai等[3]分析了43例乳腺外Paget患者的臨床特點發(fā)現(xiàn),患者的中位年齡68.6歲,非浸潤癌、浸潤癌和合并附件腺癌的比例分別為33例(76.7% ),7例(16.3% )和3例(7.0% )。其中35例接受手術(shù)治療,8例接受根治性放療。6例患者因術(shù)后發(fā)現(xiàn)切緣陽性或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移行術(shù)后放療。中位隨訪54個月,12例(34.3% )患者出現(xiàn)復發(fā)。非浸潤癌患者的中位生存期124.5月,浸潤癌患者為70.8月,而合并附件腺癌的患者其中位生存期僅為21.3月,統(tǒng)計學差異明顯。Karam和Dorigo[4]對1973-2007年SEER數(shù)據(jù)庫報道的1 439例乳腺外Paget病患者的治療結(jié)果進行Meta分析結(jié)果顯示,腫瘤分期較晚是提示預后差的不良因素,其死亡風險比HR為2.5。文章同時分析了手術(shù)治療、術(shù)后放療及單純手術(shù)的患者的預后情況,認為患者實施放療相對于行手術(shù)治療預后差。楊勇等[5]回顧性分析18例陰莖陰囊患者行根治性手術(shù)切除的治療效果,采用術(shù)中快速冷凍切片輔助檢查直至獲得切緣陰性,18例中2例真皮層侵犯的患者術(shù)后復發(fā),其中1例再次手術(shù)后長期存活。但乳腺外Paget病發(fā)病年齡較大,患者?；加懈哐獕?、糖尿病等多種并發(fā)癥,這些因素在一定程度上限制了手術(shù)的實施。

對于不宜或不愿手術(shù)的陰囊Paget病患者,放射治療是一種較好的治療方法。Hata等[6]應用4-15MV-X線或6-15 MeV電子線治療41例外陰Paget病患者,腫瘤周邊外放2-5 cm,中位放療劑量60 Gy,中位隨訪41月共有16例患者出現(xiàn)復發(fā),其中5例為野內(nèi)復發(fā),另有12例為野外淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或/和遠處轉(zhuǎn)移,3年和5年的局部疾病無進展率分別為88%和82% ,沒有3級以上的毒副作用發(fā)生,放射治療乳腺外Paget病安全有效。其同期的研究也發(fā)現(xiàn),對于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者,放射治療也有很好的療效[7]。Itonaga等[8]對14例乳腺外Paget病患者采用放射治療,中位照射劑量50 Gy,5年局部無復發(fā)生存率和總生存率分別為91.7%和84.3%,放射治療是不能手術(shù)的乳腺外Paget病患者較為理想的選擇。Tackenberg等[9]應用20-40 kV的低能量射線外照射治療7例乳腺外Paget病患者,完成照射總劑量40-56 Gy,6例患者獲得完全緩解,有2例患者出現(xiàn)復發(fā)。

另外,對于病灶比較表淺的患者,光動力治療也可作為二線治療的可選方法。頡玉勝等[10]采用光動力治療3例乳腺外Paget病患者,治療后皮損面積縮小瘙癢癥狀減輕,但組織學改善不明顯。Housel等[11]也認為光動力療法僅適用于非浸潤性的乳房外Paget病的治療。

陰莖陰囊Paget病的病變位于陰莖陰囊區(qū),因其形狀不規(guī)則且病變位于不同曲面,放射治療方案設計時僅單純采用電子線照射很難完成較好的劑量分布。本研究采用6MV-X線三維適形放療結(jié)合電子線放療局部病灶后期推量,獲得了較好的劑量分布。治療期間患者出現(xiàn)水腫反應,對癥處理后好轉(zhuǎn),治療后患者陰莖陰囊病變消失,取得了很好的效果。所以,對于不愿或因并發(fā)癥不宜行手術(shù)的老年患者,放射治療不失為一種治療陰莖陰囊Paget病安全有效的方法。