胡 迪,馬夢(mèng)亭,李明遠(yuǎn),王鳳超,張倫軍,孫 紅

(蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科,蚌埠 233000;*通訊作者,E-mail:1580274628@qq.com)

肝癌的早期篩查主要依靠影像學(xué)技術(shù),但其敏感性不高,血清生物學(xué)標(biāo)志物有助于肝癌的早期診斷,可提高生存率,但是目前常用的血清甲胎蛋白(alpha-fetoprotein,AFP),在診斷早期肝癌上的敏感性和特異性都不理想[1]。在過(guò)去的幾十年里發(fā)現(xiàn)了幾十種新的肝癌生物學(xué)標(biāo)志物,例如:血漿骨橋蛋白、血清PIVKA-……、血清GP73、血清AFP-L3以及成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子3和4(FGF3/FGF4),但至今沒(méi)有在臨床上得到廣泛的認(rèn)可[2]。異常凝血酶原是維生素K缺乏拮抗劑……誘導(dǎo)產(chǎn)生的蛋白(protein induced by vitamin K absence or antagonist-……,PIVKA-……),又叫脫-γ-羧基凝血酶原(Des-gamma-carboxy prothrombin,DCP)是一種無(wú)凝血功能的異常凝血酶原,存在于維生素K缺乏或肝細(xì)胞癌(HCC)患者血清中。1984年,Liebman等[3]在HCC患者血清中發(fā)現(xiàn)PIVKA-……,且術(shù)后復(fù)發(fā)時(shí)明顯升高。此后,很多研究表明,異常凝血酶原在HCC的早期診斷方面具有較高的敏感性及特異性,并且已有多家醫(yī)院開(kāi)展此項(xiàng)目,作為臨床HCC的篩檢及預(yù)后監(jiān)測(cè)方法。甲胎蛋白異質(zhì)體是與AFP氨基酸序列相同,而糖鏈或等電點(diǎn)不同,依據(jù)與小扁豆凝集素(LCA)結(jié)合力不同,分為L(zhǎng)CA結(jié)合型和LCA非結(jié)合型。LCA非結(jié)合型包括AFP-L1、AFP-L2,分別存在于良性病變的肝細(xì)胞和孕婦體內(nèi)。而AFP-L3作為L(zhǎng)CA結(jié)合型,主要為肝癌細(xì)胞所分泌。本研究旨在通過(guò)回顧性分析肝細(xì)胞癌患者血漿維生素K缺乏拮抗劑……誘導(dǎo)蛋白(PIVKA-……)、甲胎蛋白(AFP)、甲胎蛋白異質(zhì)體L3(AFP-L3)的聯(lián)合檢測(cè),分析對(duì)肝細(xì)胞癌有效診斷的最佳組合方式。

1 材料與方法

1.1 納入患者一般資料

1.1.1 研究對(duì)象 選自2017-11～2018-08在蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院就診的肝細(xì)胞癌患者作為研究組,肝硬化、肝炎和健康體檢者作為對(duì)照組,進(jìn)行一項(xiàng)回顧性臨床對(duì)照研究。

1.1.2 研究組 選自在本院經(jīng)臨床醫(yī)生結(jié)合影像學(xué)檢查、生化分析并采用組織病理學(xué)證實(shí)為肝細(xì)胞癌(HCC)的患者40例,男性28例,女性12例,平均年齡(55 ± 1.74)歲,肝細(xì)胞癌的診斷符合《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2017年版)》[4]。排除接受維生素K或華法林治療的患者,非首次發(fā)病病例、同時(shí)患有胃癌、膽囊癌、結(jié)直腸癌等有可能影響檢測(cè)指標(biāo)的癌癥患者。

1.1.3 對(duì)照組 選取同一時(shí)期在本院住院治療的肝硬化、肝炎患者及在體檢中心體檢的生化分析、免疫分析均正常并且近期無(wú)吸煙、飲酒史的人群作為對(duì)照組,其中肝硬化組(LC)30例,慢性乙型病毒性肝炎(CHB,簡(jiǎn)稱肝炎)組30例,健康組(HG)30例。肝硬化組男性22例,女性8例,平均年齡(53 ± 2.25)歲。肝炎組男性19例,女性11例,平均年齡(42 ± 2.62)歲。健康組30例,男性17例,女性13例,平均年齡(51 ± 1.71)歲。納入的所有肝硬化和肝炎組病例的診斷均符合《慢性乙型肝炎防治指南(2015年版)》[5]。

1.2 方法

采用雅培i2000SR全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀。維生素K缺乏或拮抗劑……誘導(dǎo)蛋白(PIVKA-……)與甲胎蛋白(AFP)檢測(cè)試劑盒(雅培貿(mào)易(上海)有限公司);甲胎蛋白異質(zhì)體L3(AFP-L3)親和吸附離心管(北京熱景生物技術(shù)有限公司)。所有檢測(cè)指標(biāo)完全按照儀器和試劑廠商的說(shuō)明完成。入組患者抽取外周靜脈血后,4 000 r/min離心5 min,分離血漿,貯藏于-40 ℃低溫冰箱保存待檢。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

肝細(xì)胞癌組、肝硬化組、肝炎組和健康組四組之間年齡和性別差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見(jiàn)表1)。

2.2 各組受檢者血漿PIVKA-……、AFP、AFP-L3檢測(cè)結(jié)果比較

肝細(xì)胞癌組分別與肝硬化組、肝炎組及健康組比較，PIVKA-……、AFP、AFP-L3檢測(cè)結(jié)果明顯較高(P<0.05)。與健康組比較,肝硬化組AFP-L3水平明顯較高(P<0.05)，而肝炎組PIVKA-……、AFP、AFP-L3的水平較高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,見(jiàn)表2)。

表1 各組研究對(duì)象年齡和性別比較

表2 不同組別中PIVKA-……、AFP、AFP-L3的四分位數(shù)比較 [M(P25-P75)]

與健康組比較,aP<0.05;與肝硬化組比較,bP<0.05;與肝炎組比較,cP<0.05

2.3 PIVKA-……、AFP、AFP-L3在肝細(xì)胞癌中診斷性能的評(píng)價(jià)

2.3.1 PIVKA-……、AFP、AFP-L3診斷肝細(xì)胞癌的ROC曲線分析 單獨(dú)檢測(cè)時(shí)PIVKA-……、AFP、AFP-L3的ROC曲線下面積AUC(95%CI)分別為0.871(95%CI 0.801-0.923)、0.844(95%CI 0.770-0.901)、0.836(95%CI 0.761-0.895),PIVKA-……的AUC最大,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。聯(lián)合檢測(cè)時(shí),PIVKA-……+AFP的AUC最大(0.931);PIVKA-……+AFP+AFP-L3時(shí)的95%CI 0.871-0.967最大(見(jiàn)圖1、圖2、表3)。

2.3.2 PIVKA-……、AFP和AFP-L3診斷HCC的相關(guān)性分析 Spearman秩相關(guān)分析,全部研究對(duì)象PIVKA-……、AFP和AFP-L3之間具有相關(guān)性(見(jiàn)表4)。

2.3.3 PIVKA-……、AFP、AFP-L3的Youden指數(shù)J比較 PIVKA-……、AFP、AFP-L3的Youden指數(shù)J最大值時(shí)對(duì)應(yīng)的為最佳參考值,此時(shí)診斷HCC的敏感度和特異度最佳。PIVKA-……的最佳參考值≥74.82 mAU/ml;AFP最佳參考值>256.85 ng/ml;AFP-L3的最佳參考值>9.41 ng/ml(見(jiàn)表5)。

圖1 PIVKA-……、AFP、AFP-L3單獨(dú)檢測(cè)診斷ROC曲線分析Figure 1 Receiver operating characteristic curves of single detection of PIVKA-……，AFP，AFP-L3 in diagnosis of hepatocellular carcinoma

圖2 PIVKA-……、AFP、AFP-L3聯(lián)合檢測(cè)診斷HCC的ROC曲線分析Figure 2 Receiver operating characteristic curves of combination of PIVKA-……,AFP and AFP-L3 in diagnosis of HCC

表3 PIVKA-……、AFP、AFP-L3單獨(dú)及聯(lián)合檢測(cè)診斷HCC的ROC曲線下面積對(duì)比

表4 PIVKA-……、AFP和AFP-L3之間的相關(guān)性

表5 PIVKA-II、AFP與AFP-L3診斷HCC時(shí)的Youden指數(shù)J比較

3 討論

原發(fā)性肝癌(primary carcinoma of the liver),簡(jiǎn)稱肝癌，是原發(fā)于肝臟的上皮性惡性腫瘤。肝細(xì)胞癌(hepatocellular carcinoma,HCC)占原發(fā)性肝癌的90%以上[6]。目前肝癌是全球第二大常見(jiàn)的癌癥死亡原因,而且男性發(fā)病率和死亡率較高,在未來(lái)10-20年,肝癌的發(fā)病率可能會(huì)上升,并在2030年左右達(dá)到頂峰[6]。俞禾濤等[7]的回顧性研究中將AFP、AFP-L3以及AFP-L3占AFP比率(AFP-L3% )在HCC中的價(jià)值作對(duì)比,最終得出AFP-L3%對(duì)HCC的診斷價(jià)值最佳。而且,AFP%在AFP輕度升高患者中對(duì)于原發(fā)性肝細(xì)胞性肝癌具有良好的診斷價(jià)值[8]。有研究表明,將PIVKA-……和AFP聯(lián)合檢測(cè),可提高早期發(fā)現(xiàn)肝癌的診斷價(jià)值[9]。

本研究表明，HCC組與對(duì)照組間存在年齡和性別差異，這可能與本研究納入研究對(duì)象有關(guān)，可能存在著選擇偏倚，這需以后進(jìn)一步研究。HCC組的血漿PIVKA-……、AFP、AFP-L3濃度明顯高于肝硬化組、肝炎組和健康組。Svobodova等[10]的研究表明,PIVKA-……的敏感度優(yōu)于AFP,在鑒別HCC組和對(duì)照組中的敏感度為96.9%,而且推薦PIVKA-……的最佳截?cái)嘀禐?0 mAU/ml。本研究結(jié)果中單個(gè)檢測(cè)指標(biāo)診斷HCC時(shí),也得出PIVKA-……的AUC最大,診斷性能最佳。將PIVKA-……、AFP和AFP-L3兩兩聯(lián)合檢測(cè)時(shí),PIVKA-……和AFP聯(lián)合檢測(cè)時(shí)AUC最大,診斷性能最佳,而PIVKA-……、AFP和AFP-L3三者聯(lián)合檢測(cè)反而略低,因此說(shuō)明PIVKA-……聯(lián)合AFP可能為診斷HCC的最好組合方式。本研究得出的PIVKA-……、AFP、AFP-L3對(duì)應(yīng)的最佳參考值分別為74.82 mAU/ml，256.85 ng/ml，9.41 ng/ml,此時(shí)的敏感度和特異度都較高。Wang等[11]的研究表明,當(dāng)PIVKA-……、AFP取不同的截?cái)嘀禃r(shí),診斷HCC的敏感度和特異度不同,當(dāng)PIVKA-……、AFP的截?cái)嘀捣謩e為24.65 mAU/ml和11.51 ng/ml時(shí),PIVKA-……聯(lián)合AFP診斷性能最佳。王秀芹等[12]的實(shí)驗(yàn)中AFP-L3的截?cái)嘀禐?.5 ng/ml。雖然各研究得出的最佳截?cái)嘀挡煌?，但選取合適的截?cái)嘀?，有助于提高敏感性和特異性。全部研究?duì)象中采用Spearman秩相關(guān)分析各指標(biāo)間的相關(guān)性,PIVKA-……、AFP和AFP-L3之間在診斷HCC上呈現(xiàn)明顯的相關(guān)性,這對(duì)HCC的發(fā)現(xiàn)有重要意義。

綜上所述,PIVKA-……、AFP和AFP-L3在區(qū)分HCC和非HCC之間有重大意義,PIVKA-……在診斷HCC上可能較其他更好。而且聯(lián)合檢測(cè)在診斷HCC上有較高的敏感度和特異度。因本實(shí)驗(yàn)納入的研究對(duì)象較少,地區(qū)較局限,只能夠反映本地區(qū)的情況。今后還需大量實(shí)驗(yàn)去進(jìn)一步探討、驗(yàn)證本次實(shí)驗(yàn)的結(jié)果,對(duì)HCC的早期發(fā)現(xiàn)提供更佳可靠的依據(jù)。