胡馨予 周丹 李吉良 蔣再英 彭娜 秦艷 易孝芳

（內(nèi)江市第一人民醫(yī)院 四川 內(nèi)江 641000）

妊娠期高血壓疾病是妊娠常見的并發(fā)癥，嚴(yán)重影響母嬰健康，是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦及新生兒死亡的主要原因之一，是孕產(chǎn)婦死亡的第二大原因。妊娠期高血壓疾病會導(dǎo)致多器官功能障礙，可能引起產(chǎn)時、產(chǎn)后出血，腦血管痙攣、腦水腫，子癇，視網(wǎng)膜脫落，心衰，肺水腫，肝、腎功能衰竭，凝血功能異常等，對于胎兒可能引起胎兒生長受限，胎盤早剝，胎兒宮內(nèi)窘迫甚至死亡，新生兒預(yù)后不良。我國妊娠期高血壓的發(fā)病率為5%～12%[1]。

補鈣是目前國際社會公認(rèn)的可能有效的預(yù)防妊娠期高血壓疾病的手段，而自1921年起逐步研究已明確維生素D的水平對鈣在機(jī)體中的吸收及濃度的穩(wěn)定起到不可忽視的作用。迄今為止，妊娠期高血壓疾病的發(fā)生機(jī)制尚未完全闡明，因此尋找有效的預(yù)測指標(biāo)、盡早預(yù)防是近年來研究的新領(lǐng)域和熱點。有研究指出，25羥維生素D低水平與原發(fā)性高血壓有著密切聯(lián)系[2-3]，而妊娠期高血壓疾病是否與25羥維生素D水平存在聯(lián)系尚無定論。

本研究針對廣大普通孕婦妊娠期高血壓疾病的發(fā)病情況，進(jìn)入臨床觀察，通過監(jiān)測孕婦血清25羥維生素D水平，觀察孕期高血壓疾病發(fā)生情況，以觀察孕期孕婦維生素D水平與孕期高血壓疾病發(fā)生有何相關(guān)性，對臨床預(yù)警及干預(yù)提出意見。

1.資料與方法

1.1 一般資料

將2017年4月—2018年8月，我院門診建卡普通孕婦，年齡在18～35歲間、BMI＜24、單胎，排除：（1）年齡＜18歲，＞35歲。（2）雙胎、多胎。（3）患有精神系統(tǒng)等疾病，依從性差者。（4）原發(fā)性高血壓、甲狀腺及甲狀旁腺疾病等合并癥、并發(fā)癥者。（5）統(tǒng)計數(shù)據(jù)時未分娩者。（6）未在我院分娩者。（7）孕早期已測25羥維生素D水平但流產(chǎn)者。（8）孕早期已測25羥維生素D水平但因醫(yī)學(xué)指征引產(chǎn)者，所得1082例孕婦納入研究標(biāo)準(zhǔn)。采用化學(xué)發(fā)光免疫分析法，篩查孕婦血清中25羥維生素D表達(dá)水平，同時監(jiān)測入組孕婦孕期至分娩妊娠期高血壓疾病的發(fā)生，將發(fā)生妊娠期高血壓疾病者列為A組，未發(fā)生者列為B組；最終統(tǒng)計數(shù)據(jù)：A組29例，B組1047例；兩組孕婦均無明顯的營養(yǎng)不良及心、肝、腎功能障礙，兩組患者的年齡、妊娠周數(shù)、孕產(chǎn)次數(shù)、BIM等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 方法

對所有觀察對象在孕期產(chǎn)前檢查時都進(jìn)行健康宣教和飲食運動指導(dǎo)。在其知情同意情況下于妊娠12～18周時檢測25羥維生素D水平。采集受試者禁食12～14h的空腹靜脈血5ml，離心分離血清，采用電化學(xué)發(fā)光免疫分析法原理測定血清25羥維生素D水平，按儀器和試劑說明書進(jìn)行操作。維生素D檢測試劑盒產(chǎn)于美國西門子醫(yī)學(xué)診斷股份有限公司，Cengaur XP型全自動電化學(xué)發(fā)光免疫分析。所有標(biāo)本均無溶血現(xiàn)象，為正常標(biāo)本，抽血差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.3 觀察指標(biāo)

入組孕婦妊娠20周后是否首次出現(xiàn)血壓高于140/90mmHg、尿蛋白、有無頭痛或視物模糊等癥狀來判斷患者是否發(fā)生妊娠期高血壓疾病。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用Fisher確切概率法及χ2檢驗。

2.結(jié)果

2.1 按照成人25-羥維生素D在血清中表達(dá)水平，將測定值分為：嚴(yán)重缺乏（≤10.00ng/ml），缺乏（10.01～20.00ng/ml），不足（20.01～30.00ng/ml），正常（30.01～100.00ng/ml），過量（≥100.01）。

A組29例：嚴(yán)重缺乏：11例（37.93%），缺乏：15例（51.72%），不足3例（10.34%），正常0例，過量0例；低于正常值29例（100%）。

B組1053例：嚴(yán)重缺乏：489例（46.43%），缺乏：450例（42.73%），不足108例（10.25%），正常6例（0.56%），過量0例；低于正常值1047例（99.43%）。

結(jié)果無差異（P＞0.05），無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1、表2。

表1 兩組患者25羥維生素D水平分布比較

表2 兩組患者25羥維生素D水平低于正常值比較

3.討論

25羥維生素D是維生素D在人體血液循環(huán)中的主要形式，是目前公認(rèn)的衡量維生素D缺乏或不足的檢測指標(biāo)[4]。有研究發(fā)現(xiàn)人體大多數(shù)組織及細(xì)胞存在維生素D受體以及可把循環(huán)中25羥維生素D轉(zhuǎn)化為有活性的1.25二羥維生素D的轉(zhuǎn)化酶，因此維生素D不僅調(diào)節(jié)血鈣水平，還與心血管疾病、糖尿病、腫瘤、自身免疫性疾病和感染性疾病等密切相關(guān)[5]。

影響維生素D水平的因素有很多，包括季節(jié)、緯度、日照時間、防曬劑的使用、飲食、穿著習(xí)慣和種族等[6]。陽光強度在赤道最強，并且隨著緯度的增加逐漸遞減。Holick MF[7]指出，緯度大于37°的地區(qū)，在秋冬季節(jié)，由于太陽光入射角過小，紫外線大部分被臭氧層吸收，陽光強度減弱及日照時間減短，可導(dǎo)致皮膚合成維生素D減少。四川盆地多陰、云、雨、霧天氣，霧霾嚴(yán)重，全年光照時間少，孕婦通過陽光照射皮下7-脫氫膽固醇轉(zhuǎn)化成維生素D3非常有限。本研究對四川內(nèi)江地區(qū)孕婦血清25羥維生素D水平進(jìn)行分析，結(jié)果顯示：入組的本院分娩的1082例孕婦99%以上的孕婦都存在血清25-羥維生素D缺乏和不足，這與朱漢民等調(diào)查的上海地區(qū)2008—2010年1449例女性維生素D的缺乏情況相似，與目前國內(nèi)外關(guān)于孕婦普遍存在血清維生素D缺乏和不足的報道基本一致。

Bodnar LM等研究指出早期妊娠，如果血清25羥維生素D濃度低于37.5nmol/L，出現(xiàn)妊娠高血壓的幾率會增加5倍，獨立于種族、季節(jié)、胎齡、孕前BMI和受教育等因素。LiuNQ等動物實驗指出，與維生素D充足組比較，維生素D缺乏組母鼠腎組織的腎素和血管緊張素Ⅱ受體mMRA表達(dá)分別增加3和4倍；胎盤組織學(xué)分析，維生素D缺乏組母鼠迷路區(qū)域內(nèi)血管徑減小，表明低水平維生素D可能使妊娠婦女發(fā)生胎盤異常發(fā)育和血壓升高。但25羥維生素D引起血壓升高的機(jī)制尚不明確，朱學(xué)創(chuàng)等指出可能有以下5點：（1）維生素D可能通過抑制腎素－血管緊張素系統(tǒng)對血壓產(chǎn)生影響；（2）維生素D缺乏容易導(dǎo)致繼發(fā)性甲狀旁腺素分泌增多或繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，甲狀旁腺素可通過影響血管平滑肌而增加血管的僵硬度及促進(jìn)動脈粥樣硬化的發(fā)生，還可以通過腎素和胰島素抵抗等影響血壓；（3）胰島素抵抗是高血壓的發(fā)病機(jī)制之一，維生素D可能通過胰島素抵抗而影響血壓；（4）血管平滑肌細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞均表達(dá)維生素D受體，維生素D通過受體有保護(hù)血管內(nèi)皮及改善血管內(nèi)皮功能的作用，體內(nèi)維生素D缺乏，內(nèi)皮保護(hù)作用減弱，可能會導(dǎo)致血管的順應(yīng)性下降，僵硬度增加，血壓升高；（5）維生素D受體基因多態(tài)性可能與高血壓的發(fā)病相關(guān)。因此考慮血清25羥維生素D低水平表達(dá)與妊娠期高血壓疾病相關(guān)。

本次研究所篩查的1082例孕婦證實發(fā)生妊娠期高血壓疾病的共有29例，發(fā)病率為2.68%，所發(fā)生的偏移可能與內(nèi)江地區(qū)地域，飲食營養(yǎng)結(jié)構(gòu)，入組時對孕婦年齡、BMI、多胎、妊娠期并發(fā)癥、合并癥的要求相關(guān)。但對本次2組孕婦間血清25羥維生素D水平檢測顯示：發(fā)生妊娠期高血壓疾病及未發(fā)生該疾病的孕婦25羥維生素D的水平及分布無統(tǒng)計學(xué)差異。

綜上所述，本研究未發(fā)現(xiàn)維生素本D缺乏與妊娠期高血壓疾病發(fā)病確切相關(guān)性，可能與本研究樣本量偏小相關(guān)，仍需大樣本的研究調(diào)查進(jìn)一步證實，且25羥維生素D的作用機(jī)制尚不明確，是否能成為妊娠期高血壓疾病是否有效預(yù)警指標(biāo)，尚需繼續(xù)研究。