楊榮思 吳建陽(yáng) 張少雄 蔡剛峰（通訊作者）

（1福建省石獅市醫(yī)院 福建 石獅 362700）

（2福建省泉州市910醫(yī)院 福建 泉州 362000）

后正中入路全椎板或半椎板切除術(shù)雖然減壓充分，但脊柱后柱的骨性和韌帶復(fù)合結(jié)構(gòu)破壞較大，術(shù)后容易出現(xiàn)脊柱不穩(wěn)定，硬脊膜外瘢痕形成等等導(dǎo)致術(shù)后療效不佳，結(jié)合固定術(shù)易增加臨近關(guān)節(jié)的退變。因此，既能對(duì)椎管充分減壓，又能保持脊柱生物力學(xué)穩(wěn)定性的微創(chuàng)手術(shù)治療，逐漸受到神經(jīng)外科和脊柱外科醫(yī)師的重視。我院于2014年4月—2017年4月，采用顯微鏡下椎旁經(jīng)皮通道單側(cè)入路雙側(cè)減壓治療單節(jié)段黃韌帶增生為主的腰椎椎管狹窄癥40例，療效較為滿意，報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

40例患者，男19例，女21例，年齡51～75歲，平均（62.95±1.10）歲，病程2～20個(gè)月，平均（9.88±0.80）個(gè)月。

1.2 臨床表現(xiàn)

臨床表現(xiàn)主要為神經(jīng)根癥狀、腰部疼痛及間歇性跛行，久站或長(zhǎng)時(shí)間行走后上述癥狀加重，彎腰、下蹲位或臥位等體位時(shí)上述癥狀減輕。其中以腰痛為主要表現(xiàn)者4例，神經(jīng)根癥狀重者7例，腰痛伴神經(jīng)根癥狀明顯者13例，出現(xiàn)間歇性跛行癥狀者16例。單側(cè)跟臀實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性者29例，雙側(cè)陽(yáng)性者11例；腰后伸實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性者13例；單側(cè)直腿抬高實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性者23例，雙側(cè)陽(yáng)性者17例；單側(cè)背伸肌力下降者25例，雙側(cè)者15例；單側(cè)趾屈肌力下降者22例，雙側(cè)者18例。

1.3 影像學(xué)檢查

術(shù)前均經(jīng)過(guò)腰椎正側(cè)位和過(guò)伸過(guò)屈位x線檢查、腰椎MR、CT平掃加增強(qiáng)、雙下肢神經(jīng)肌電圖等檢查，顯示脊髓及神經(jīng)根不同程度受壓，黃韌帶增生肥厚、鈣化，小關(guān)節(jié)輕度增生、內(nèi)聚，導(dǎo)致椎間隙平面出現(xiàn)不同程度中央管狹窄，多數(shù)病例中央管狹窄與側(cè)隱窩狹窄同時(shí)存在，伴或不伴腰椎間盤(pán)突出。

1.4 納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

40例患者均經(jīng)影像學(xué)檢查（X線正側(cè)位片、過(guò)伸過(guò)屈位片、CT及MR檢查）排除小關(guān)節(jié)增生嚴(yán)重、腰椎滑脫、腰椎不穩(wěn)病例及其他術(shù)前判斷需要開(kāi)放性手術(shù)減壓和固定手術(shù)的病例。根據(jù)腰椎椎管狹窄的現(xiàn)代概念[1]，結(jié)合臨床癥狀、體征及影像學(xué)表現(xiàn)確定相應(yīng)病變節(jié)段及手術(shù)方式。

1.5 手術(shù)方法

40例患者均采用全麻，俯臥體位。術(shù)前確定責(zé)任椎間隙。在“C”型臂定位責(zé)任節(jié)段的位置。根據(jù)術(shù)前定位，脊柱棘突旁開(kāi)2.0cm做手術(shù)切口，長(zhǎng)約1.8cm左右[2]。使用自行研發(fā)的脊椎微創(chuàng)手術(shù)的通道建立裝置，通過(guò)通道套管“針芯”引導(dǎo)鈍性撐開(kāi)肌層將工作通道（外徑約16毫米，內(nèi)徑約13.9毫米）置于病變節(jié)段椎板間隙。使用神經(jīng)外科手術(shù)顯微鏡。磨除同側(cè)上位椎板下緣骨質(zhì)，向外注意保護(hù)關(guān)節(jié)突。下位椎板上緣也可部分磨除。通過(guò)改變工作通道角度，磨除棘突的基底部的骨質(zhì)及對(duì)側(cè)椎板的內(nèi)側(cè)面部分骨皮質(zhì)，同時(shí)磨除椎板下方椎管內(nèi)增厚和（或）鈣化的黃韌帶，使其逐漸變薄。使用椎板咬骨鉗切除黃韌帶充分?jǐn)U大椎管，充分暴露受壓的雙側(cè)硬脊膜囊和同側(cè)神經(jīng)根袖套，完成雙側(cè)隱窩和神經(jīng)根管減壓。用神經(jīng)拉鉤將同側(cè)神經(jīng)根袖套和硬脊膜囊稍向中線牽拉，暴露椎間盤(pán)后緣，如術(shù)中見(jiàn)到突出的椎間盤(pán)是椎管狹窄的重要因素，應(yīng)切除突出的髓核、以及椎體間隙內(nèi)椎間盤(pán)髓核的后半部分。確認(rèn)神經(jīng)管減壓充分后，椎管內(nèi)無(wú)活動(dòng)性出血點(diǎn)后，結(jié)束手術(shù)。

1.6 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)甲強(qiáng)龍和甘露醇、七葉皂甙等脫水劑促進(jìn)神經(jīng)根消腫；術(shù)后早期康復(fù)治療（術(shù)后一天可開(kāi)始行雙下肢直腿抬高鍛煉，減少神經(jīng)根粘連；術(shù)后兩到三天克戴腰輔助下床邊活動(dòng)）。

1.7 療效評(píng)估

手術(shù)療效評(píng)價(jià)參照Nakai標(biāo)準(zhǔn)[3]。優(yōu)：癥狀和體征完全消失，恢復(fù)正常工作；良：癥狀和體征基本消失，在勞累后偶有腰痛或下肢酸脹發(fā)生，但仍可恢復(fù)正常工作；可：癥狀和體征得到顯著改善，但遺留輕度腰痛或伴下肢不適，無(wú)法恢復(fù)正常工作和生活；差：癥狀和體征均無(wú)顯著改善，無(wú)法恢復(fù)正常工作生活。本組病例于術(shù)后進(jìn)行隨訪，時(shí)間長(zhǎng)達(dá)6月以上。分析本組病例的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、皮膚切口大小、椎板骨窗最大徑、術(shù)后傷口疼痛持續(xù)時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間；按Nakai標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分；采用疼痛視覺(jué)模擬量表(VAS)評(píng)分和日本骨科學(xué)會(huì)(JOA)評(píng)分于手術(shù)前1d、手術(shù)后1天、手術(shù)后1周和手術(shù)后6月進(jìn)行療效評(píng)估（見(jiàn)表）。于術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后6月進(jìn)行腰椎MRI平掃和腰椎正側(cè)位拍片；于術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月行腰椎CT三維重建。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

對(duì)于手術(shù)前后JOA評(píng)分及VAS評(píng)分改善情況。使用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量單位以±s表示，采用t檢驗(yàn)分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

手術(shù)時(shí)間46～90min，平均（59.20±10.73）min；術(shù)中出血25～53ml，平均（33.53±6.08）ml；切口長(zhǎng)度1.5～1.9cm，平均（1.66±0.11）cm。手術(shù)過(guò)程順利，術(shù)中未傷及硬脊膜和神經(jīng)根。術(shù)后，所有病例均無(wú)出現(xiàn)進(jìn)一步的神經(jīng)損傷、感染、腦脊液漏等并發(fā)癥；未出現(xiàn)死亡病例。術(shù)后局部上看疼痛時(shí)間，平均29.80±8.97（小時(shí)），疼痛程度輕，未使用止痛藥。術(shù)后離床活動(dòng)平均時(shí)間41.03±11.78（小時(shí)）。術(shù)后住院時(shí)間，平均3.63±0.59（天）。

30例下肢麻木患者在術(shù)后明顯緩解，3例下肢乏力患者術(shù)后肌力有不同程度好轉(zhuǎn)，這33例患者隨訪6月時(shí)下肢麻木或乏力基本消失。24例腰痛和（或）神經(jīng)根性疼痛患者在手術(shù)后明顯緩解或消失。所有病例在術(shù)前和術(shù)后均進(jìn)行腰椎側(cè)位X線檢查，術(shù)后及6個(gè)月隨訪時(shí)X線檢查均未發(fā)現(xiàn)術(shù)后椎間隙變窄或脊椎不穩(wěn)等情況。術(shù)后腰椎CT平掃橫斷位顯示減壓術(shù)后椎管狹窄征象消失，椎管中央橫斷面恢復(fù)正?！伴蠙煨螤睢?，側(cè)隱窩及神經(jīng)根較術(shù)前擴(kuò)大；CT三維重建示：椎板開(kāi)窗最大徑，平均（0.84±0.12）cm；手術(shù)未破壞椎體后柱骨性結(jié)構(gòu)。腰椎MR檢查提示神經(jīng)根減壓充分，硬脊膜復(fù)位良好，矢狀位片顯示椎管腦脊液“漏斗狀影”得到明顯改善。

隨訪6～23個(gè)月，平均13.7個(gè)月，末次隨訪時(shí)按照Nakai標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定，優(yōu)37例，良3例，可0例，差0例，優(yōu)良率100%。無(wú)腰椎不穩(wěn)或腰椎滑脫情況發(fā)生。手術(shù)前后JOA評(píng)分及VAS評(píng)分改善情況。P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)下圖。

圖1 JOA變化曲線

圖2 腰痛VAS變化曲線

圖3 腿痛VAS變化曲線

表 術(shù)中及術(shù)后情況和各項(xiàng)評(píng)分

3.討論

3.1 顯微鏡下椎旁經(jīng)套管單側(cè)入路雙側(cè)減壓治療單節(jié)段黃韌帶增生為主的腰椎椎管狹窄癥手術(shù)的可行性分析

近年來(lái)，相關(guān)學(xué)者報(bào)道了將套管撐開(kāi)系統(tǒng)應(yīng)用于治療椎間盤(pán)突出和椎管狹窄的減壓[4-7]。1997年，F(xiàn)oley與Smith報(bào)道了運(yùn)用后路顯微內(nèi)窺鏡治療腰椎間盤(pán)突出的手術(shù)方式，通過(guò)直徑16～18mm的手術(shù)通道完成腰椎間盤(pán)摘除[8]。Kim等應(yīng)用單側(cè)入路雙側(cè)減壓及雙側(cè)椎板開(kāi)窗減壓術(shù)治療腰椎椎管狹窄，發(fā)現(xiàn)兩種術(shù)式均能有效擴(kuò)大椎管容積，改善癥狀[8]。其他相關(guān)研究也表明，套管撐開(kāi)系統(tǒng)應(yīng)用于椎間盤(pán)突出癥及椎管減壓手術(shù)相對(duì)于傳統(tǒng)后正中入路具有術(shù)中出血少、創(chuàng)傷小，術(shù)后臥床時(shí)間與住院時(shí)間明顯縮短、恢復(fù)快的特點(diǎn)[12-13]。

本研究采用工作通道系統(tǒng)是自行研制的脊椎微創(chuàng)手術(shù)的通道建立裝置，將手術(shù)顯微鏡與之相結(jié)合。術(shù)者通過(guò)通道套管在顯微鏡的視野下完成椎管狹窄減壓。相對(duì)于顯微內(nèi)窺鏡與套管撐開(kāi)系統(tǒng)相結(jié)合的方式，我們認(rèn)為在顯微鏡下經(jīng)套管方式更易于學(xué)習(xí)和操作。術(shù)者適應(yīng)通過(guò)顯微內(nèi)窺鏡所提供的二維影像完成顯微手術(shù)操作的時(shí)間可能相對(duì)更長(zhǎng)，眼手配合的難度也相對(duì)較大，學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)。而手術(shù)顯微鏡下可提供三維的視覺(jué)效果，手術(shù)操作的距離、深度的判斷相對(duì)簡(jiǎn)單，確切，學(xué)習(xí)曲線相對(duì)較短。

3.2 手術(shù)效果分析

患者在術(shù)前1天、術(shù)后1個(gè)月和6個(gè)月的 VAS評(píng)分與JOA評(píng)分均明顯改善，比較均有顯著差異。我們認(rèn)為這與椎旁經(jīng)皮通道入路對(duì)椎旁肌肉損傷小有關(guān)，明顯降低了術(shù)后短期內(nèi)腰背痛發(fā)生的幾率[4]。隨訪期內(nèi)未有復(fù)發(fā)病例，術(shù)后一年至更長(zhǎng)時(shí)間，患者有發(fā)生腰背部疼痛或復(fù)發(fā)的可能性，需進(jìn)一步觀察和分析，我們將繼續(xù)隨訪跟蹤，以評(píng)估手術(shù)的遠(yuǎn)期效果。

病例在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、局部傷口疼痛時(shí)間、臥床時(shí)間以及住院時(shí)間五個(gè)方面與后路椎板開(kāi)窗或后路半椎板開(kāi)窗相比，未見(jiàn)劣勢(shì)，反而有一定優(yōu)勢(shì)。（1）在相同的客觀條件下，同一位熟練掌握顯微操作和神經(jīng)脊柱手術(shù)操作的醫(yī)師完成經(jīng)椎旁經(jīng)皮通道單側(cè)入路雙側(cè)減壓的手術(shù)方式并未增加手術(shù)的難度。（2）在“C”型臂準(zhǔn)確定位病變節(jié)段，椎旁經(jīng)皮通道入路的手術(shù)方式在構(gòu)建手術(shù)通道、術(shù)中止血、手術(shù)視野等方面具有一定的優(yōu)勢(shì)；構(gòu)建手術(shù)通道的操作相對(duì)快捷、簡(jiǎn)單、準(zhǔn)確性高。（3）在無(wú)需固定的腰椎椎管狹窄患者中采用椎旁通道入路方式無(wú)骨性結(jié)構(gòu)的大范圍切除，脊柱后柱的結(jié)構(gòu)相對(duì)完整，后柱力學(xué)結(jié)構(gòu)得到保存，相對(duì)傳統(tǒng)單純減壓方式減少了復(fù)發(fā)和脊柱不穩(wěn)的風(fēng)險(xiǎn)；相對(duì)減壓聯(lián)合固定的方式減少了對(duì)鄰位關(guān)節(jié)的影響，也縮短了固定及止血的時(shí)間。（4）經(jīng)肌肉間隙鈍性撐開(kāi)肌肉，對(duì)肌肉損傷小，出血少。手術(shù)結(jié)束時(shí)，逐步退出通道管后，椎旁肌組織自然回縮，能起到一定的止血作用。因此，經(jīng)此入路建立手術(shù)工作通道和關(guān)閉切口退出手術(shù)通道套管過(guò)程中，其出血量和手術(shù)時(shí)間都得到明顯的縮減。

4.不足與展望

4.1 術(shù)后病人均取得了顯著的臨床療效，但為證明顯微鏡下經(jīng)椎旁套管單側(cè)入路雙側(cè)減壓方式治療腰椎椎管狹窄具有更好的臨床效果仍需更多的臨床證據(jù)。

4.2 病人均為單節(jié)段腰椎椎管狹窄，并為無(wú)需固定的病例。如兩節(jié)段以上椎管狹窄的病例尚不能構(gòu)成足夠的臨床證據(jù)，相關(guān)臨床資料采集和分析已在進(jìn)行中。

4.3 缺與無(wú)需內(nèi)固定的傳統(tǒng)椎板開(kāi)窗和半椎板開(kāi)窗手術(shù)方式的對(duì)比。

5.結(jié)論

顯微鏡下椎旁經(jīng)套管鎖孔單側(cè)入路雙側(cè)減壓治療單節(jié)段黃韌帶增生為主的腰椎椎管狹窄癥安全、可行的，并且具有良好的臨床效果；臨床療效分析證實(shí)本手術(shù)方式對(duì)于癥狀明顯、定位準(zhǔn)確、單節(jié)段黃韌帶增生為主、無(wú)需術(shù)后固定的腰椎椎管狹窄患者療效確切，創(chuàng)傷小，出血量小，手術(shù)時(shí)間短，對(duì)脊柱穩(wěn)定性保護(hù)好，術(shù)后恢復(fù)快，減少住院時(shí)間。