李青

一個(gè)50歲患者咨詢：痛風(fēng)10年，長(zhǎng)期服用止痛藥止痛，1年前出現(xiàn)胃潰瘍而改用非布司他降尿酸，每天一片40mg，痛風(fēng)沒(méi)再發(fā)作，但最近體檢發(fā)現(xiàn)血肌酐升高，問(wèn)還能不能繼續(xù)服用非布司他？他的血壓也高，已經(jīng)服用代文治療，血壓達(dá)標(biāo)，但腎功能下降了怎么保腎？

這位患者的問(wèn)題具有普遍性，相信許多人有與他同樣的疑問(wèn)。

血肌酐升高的原因

血肌酐升高，就意味著腎功能下降，分析他腎功能下降的原因是痛風(fēng)，此外，長(zhǎng)期服用止痛藥也逃不了干系。

長(zhǎng)期高尿酸血癥、痛風(fēng)可導(dǎo)致痛風(fēng)性腎病，如長(zhǎng)期得不到控制，腎病加重會(huì)引起腎功能下降、慢性腎衰竭。根據(jù)病史分析，他應(yīng)該屬于這一種情況。

此外，治療痛風(fēng)的止痛藥，專業(yè)上稱“非甾體抗炎藥”，比如阿司匹林、安乃近、消炎痛、布洛芬、美洛昔康等，具有退熱、止痛等作用。此類藥有兩大副作用，一是胃黏膜損傷、胃潰瘍，另一個(gè)就是腎損害。這位患者長(zhǎng)期服用，已經(jīng)出現(xiàn)了胃潰瘍，分析腎功能下降它也脫不了干系。

腎功能下降了還能用非布司他嗎

非布司他是黃嘌呤氧化酶抑制劑，通過(guò)抑制尿酸生成而發(fā)揮降尿酸作用。每天服用一次即可，推薦治療劑量是40～80mg/d，每天40mg的劑量是比較安全的。

非布司他通過(guò)肝臟代謝，對(duì)腎臟無(wú)損害，而且腎功能下降后也不影響其在體內(nèi)的代謝，但腎小球?yàn)V過(guò)率低于20ml/min后要慎用或者減量。

這位患者的血肌酐輕度升高，腎小球?yàn)V過(guò)率60ml/min以上，非布司他可放心使用。而且他這種病情，非布司他應(yīng)該長(zhǎng)期服用，長(zhǎng)期將血尿酸控制在300μmol/L，可大大減少甚至控制痛風(fēng)發(fā)作，并延緩腎損傷。

事實(shí)上，他對(duì)痛風(fēng)的處理一直是錯(cuò)誤的。這么多年不降尿酸而是被動(dòng)地使用止痛藥，結(jié)果不但痛風(fēng)沒(méi)有控制，而且還出現(xiàn)了腎功能損害。如果他早用降尿酸藥控制血尿酸達(dá)標(biāo)，也許他就不會(huì)遭受10年痛風(fēng)煎熬，也可能不會(huì)發(fā)生腎功能受損。他使用非布司他降尿酸后，1年內(nèi)沒(méi)有發(fā)生痛風(fēng)，也反證了他9年時(shí)間一直在錯(cuò)誤治療。

腎功能下降后痛風(fēng)發(fā)作，應(yīng)該選擇什么止痛藥

目前，急性痛風(fēng)發(fā)作期推薦的治療藥物有三類：秋水仙堿、非甾體抗炎藥和糖皮質(zhì)激素，一般選一種即可。其中前兩者是一線藥，應(yīng)該首選。

但是，如果秋水仙堿和非甾體抗炎藥仍控制不了疼痛，可使用激素治療。此外，二者對(duì)腎臟都有損害作用，所以，腎功能減退的患者痛風(fēng)發(fā)作，應(yīng)首選激素治療。也就是說(shuō)，他如果再發(fā)生痛風(fēng)，就應(yīng)該直接選用激素了，比如美卓樂(lè)（甲潑尼龍）、潑尼松等。

腎功能下降了，用什么藥保腎

這位患者問(wèn)我，他的腎功能不好了，怎么治療？我告訴他，他目前用的代文就可以;他又追問(wèn)，怎么保腎。我告訴他，代文就可以保腎。

目前臨床上有證據(jù)明確證實(shí)的、具有延緩腎損害（保腎）作用的藥物有普利類和沙坦類降壓藥，二者都具有降壓、降尿蛋白和延緩腎損害的作用，可用于各種慢性腎臟病的治療。

代文的化學(xué)名字叫纈沙坦，是沙坦類降壓藥的一種，長(zhǎng)期使用具有腎保護(hù)作用，所以服用代文是可以的。

此外，最新上市的列凈類降糖藥比如卡格列凈、達(dá)格列凈、恩格列凈，也已經(jīng)被證實(shí)對(duì)糖尿病腎病具有腎保護(hù)作用。