匡澤民 唐欣穎

近日，國際權(quán)威醫(yī)學(xué)期刊《英國醫(yī)學(xué)期刊》（BMJ）發(fā)表了一篇顛覆性的論文，100萬人大型隨訪研究揭示，心血管藥物ACE-I（XX普利類）服用10年以上，肺癌風(fēng)險(xiǎn)竟然增高31%！十分令人震驚！這不但在醫(yī)學(xué)界引起極大轟動(dòng)，同時(shí)也給廣大的心血管病患者造成極大困惑。

這會(huì)是真的嗎？

ACE-I類藥物是一類血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 （angiotensin converting enzyme inhibitors，ACE-I），用于治療高血壓、冠心病和心力衰竭。ACE-I作為臨床最常見的心血管藥物之一，長期服用真的會(huì)引起肺癌嗎？

我們認(rèn)為其結(jié)果需審慎看待，讓我們來仔細(xì)探討一下這個(gè)問題。

該文章的臨床設(shè)計(jì)存在缺陷

首先，這是一項(xiàng)觀察性研究，而并非隨機(jī)進(jìn)行人群分組，這種研究設(shè)計(jì)有明顯的局限性，因而無法具有直接推論因果關(guān)系。

其次，相比較的兩組患者基本情況存在明顯差異。例如ACE-I組與ARB組（XX沙坦類，血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑）相比，吸煙（正在吸煙20.0%VS17.5%，或者既往吸煙史28.2%VS24.4%）、飲酒（8.7%VS6.8%）、肥胖（32.3%VS29.5%）等危險(xiǎn)因素的比例均比較高。大家都知道，這些危險(xiǎn)因素都是肺癌患病風(fēng)險(xiǎn)的強(qiáng)相關(guān)因素，兩組相互比較過于牽強(qiáng)。

再者，該研究無法平衡其他與肺癌相關(guān)的潛在重要危險(xiǎn)因素，比如服用ACE-I可能會(huì)因?yàn)楦煽炔涣挤磻?yīng)，而頻繁地進(jìn)行胸部影像學(xué)檢查，這就有可能會(huì)增加肺癌的發(fā)病幾率。

最后，以ARB作為ACE-I導(dǎo)致肺癌風(fēng)險(xiǎn)增高的參照，也存在不妥之處。ARB與肺癌風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性目前尚無定論，甚至有研究還顯示，ARB可能會(huì)降低腫瘤風(fēng)險(xiǎn)。因此，ACE-I與ARB的對(duì)比結(jié)果，還不能直接證明ACE-I對(duì)肺癌風(fēng)險(xiǎn)具有絕對(duì)的影響。

最新指南均推薦應(yīng)用ACE-I?

據(jù)上圖所示，ACE-I適用于多種心血管疾病，它還有保護(hù)靶器官損害的獨(dú)特治療作用。例如，對(duì)心力衰竭患者的抗左心室心肌重構(gòu)作用，對(duì)蒽環(huán)類腫瘤藥物心肌毒性的保護(hù)作用，對(duì)慢性腎功能不全患者維持腎功能作用?；谝陨系睦碛?，我們認(rèn)為，不能因?yàn)橐黄恼戮透淖冡t(yī)師的臨床診療行為，畢竟指南才是日常診療的最重要依據(jù);同時(shí)，也要告誡廣大患者朋友，治療方案的制定是醫(yī)師基于指南和規(guī)范做出來的，千萬不要因?yàn)橐恍┪矍虻奈恼露米愿淖冎委煼桨浮?/p>

當(dāng)然，我們?cè)谑褂肁CE-I時(shí)要注意：ACE-I的不良反應(yīng)有干咳、低血壓、皮疹，偶見血管神經(jīng)性水腫及味覺障礙，長期應(yīng)用有可能導(dǎo)致血鉀升高，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血鉀和血肌酐水平。另外也要提醒大家，雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、高鉀血癥及妊娠婦女應(yīng)禁止服用ACE-I類藥物。

綜上所述，雖然這項(xiàng)研究納入的樣本量大，且隨訪達(dá)10年之久，但其觀察性研究設(shè)計(jì)存在一定缺陷，無法直接推論因果關(guān)系，更不能由此就推斷服用ACE-I使肺癌風(fēng)險(xiǎn)增高。正如丹麥的Cronin-Fenton D教授同期發(fā)表客觀述評(píng)指出，對(duì)于心血管疾病患者而言，降低心血管事件和全因死亡風(fēng)險(xiǎn)才是首要治療目標(biāo)，而ACE-I在降低高血壓患者全因死亡風(fēng)險(xiǎn)方面的獲益證據(jù)確鑿。因此，任何對(duì)ACE-I額外風(fēng)險(xiǎn)的顧慮，必須先權(quán)衡ACE-I降低全因死亡風(fēng)險(xiǎn)的益處。