曾明范

爆炸傷因為事發(fā)突然和噴射范圍廣，可導(dǎo)致眼結(jié)膜、角膜大面積熱燒傷和大量角膜淺層及深層異物。爆炸性眼外傷以非穿透性角膜外傷為主，偶有眼球穿通傷。如何及時、有效處理爆炸性角膜外傷，促進(jìn)損傷修復(fù)，減少患者視功能損失，值得探討。該研究收集32例爆炸性角膜外傷 （排除角膜穿通傷），根據(jù)不同損傷情況做不同治療，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年6月—2016年6月到筆者所在科就診32例爆炸性角膜外傷 （排除角膜穿通傷），男 28例（32 眼），女 4 例（6眼）；年齡 8～40 歲，平均30．74歲。病程1～12 d。致病原因：雷管及鞭炮炸傷20例24眼，爆炸性熱燒傷7例9眼，輪胎爆炸傷5例5眼。傷者職業(yè)：礦山工人17例，修理廠工人5例，油田工人5例，膠片廠工人2例；兒童3例。除鞭炮炸傷發(fā)生在家庭以外，其余爆炸傷均發(fā)生在工作地（礦山、油田、修理廠、膠片廠）。所有病例均行裂隙燈顯微鏡檢查：均有球結(jié)膜充血水腫、糜爛，角膜淺層或深層異物、角膜上皮大范圍剝脫（＞1/2角膜面積）、基質(zhì)水腫。角膜板層裂傷長度＜3 mm者8眼，＞3 mm且傷口不規(guī)整傷口者30眼。32例患者均無前房滲漏。其中前房積血者2眼，虹膜根部離斷者3眼，外傷性晶體混濁2眼，晶體脫位1眼。

1.2 治療方法 所有患者均行丁卡因表面麻醉后生理鹽水清洗結(jié)膜囊，清除結(jié)膜囊內(nèi)異物。8眼角膜裂傷＜3 mm者，連接注射器的41/2無菌針頭裂隙燈下挑出角膜淺層異物、抗生素眼膏涂眼加壓包扎。

30眼角膜板層裂傷＞3 mm、傷口不規(guī)整傷口者合并角膜淺層或深層異物者，手術(shù)室顯微鏡下取異物：慶大霉素稀釋液沖洗傷口后，異物針取出淺層異物；15度手術(shù)刀在異物旁做潛行隧道穿刺口，挑出深層異物；動作輕柔，避免刺穿角膜全層。清理角膜傷口處的污穢物及異物，10－0進(jìn)口縫線間斷縫合裂傷角膜瓣，盡量避免在角膜正中心安置縫線，近中央縫合時跨度要小，剪短線結(jié)、埋線。擦除水腫、糜爛的角膜上皮。

取出4℃冰箱內(nèi)使用無水甘油保存2周內(nèi)的羊膜組織，羊膜取自該院產(chǎn)科排除HCV、HIV、HBV及梅毒的健康剖宮產(chǎn)孕婦的羊膜胎盤。無菌條件下用青霉素50 μg/ml浸泡羊膜5～10 min，羊膜沖洗后遮蓋全角膜達(dá)角膜緣外2 mm，8－0可吸收線行鐘點位法、間斷縫合固定羊膜于眼球筋膜及淺層鞏膜上；羊膜上皮面朝上，絨毛面與角膜創(chuàng)面緊密貼合；避免羊膜下積液、積血及羊膜折疊，術(shù)畢剪去多余羊膜。結(jié)膜囊內(nèi)涂抗生素眼膏。角膜板層裂傷＞3 mm、傷口不規(guī)整傷口者合并角膜淺層或深層異物者，異物剔除及角膜縫合后均行羊膜遮蓋，術(shù)前均簽署行羊膜遮蓋術(shù)的知情同意書。

1.3 術(shù)后治療 術(shù)后1 d，8眼淺層角膜異物角膜裂傷＜3 mm者打開后佩戴軟性角膜接觸鏡。30眼角膜裂傷＞3 mm、傷口不規(guī)整行羊膜遮蓋術(shù)者打開點眼。38眼均給予貝復(fù)舒眼用凝膠、普拉洛芬眼液、托百士眼膏點眼，每天各3～4次，1周后加用典必殊眼液，4次/d。前房積血者給予云南白藥膠囊和復(fù)方血栓通膠囊口服；虹膜根部離斷者和外傷性晶體混濁暫時不做處理，待二期手術(shù)治療。

2 結(jié)果

8眼角膜裂傷＜3 mm、淺層角膜異物者術(shù)后1周角膜上皮愈合，遺留淺層角膜薄翳。

30眼角膜裂傷＞3 mm、傷口不規(guī)整傷口者合并角膜淺層或深層異物者術(shù)后3～4周羊膜溶解后觀察到角膜上皮愈合；角膜裂傷瘢痕混濁。未發(fā)現(xiàn)角膜縫線引起角膜上皮遷延不愈，無角結(jié)膜感染病例。

隨訪 1～6 個月，84．21%（32/38 眼） 無角膜上皮層及基質(zhì)層新生血管生長。38眼均未見細(xì)菌、病毒、真菌感染。據(jù)角膜裂傷程度、范圍及角膜異物位置恢復(fù)不等視力。診療前后視力變化見表1。

表1 治療前后視力對比數(shù)據(jù)表

3 討論

爆炸性眼外傷是一種嚴(yán)重的外傷性疾病，致盲率極高。若治療不及時或治療不當(dāng)，將會帶來嚴(yán)重后果。以往研究發(fā)現(xiàn)爆炸傷患者約86．41%為男性［1］，可能與男性從事危險爆炸物相關(guān)的工作有關(guān)。該研究治療患者多數(shù)從事開山鑿石、大理石切割、汽修廠工作，少數(shù)為鞭炮炸傷；受傷地點多集中在工作地點。這與南陽市為農(nóng)業(yè)城市，周邊有山區(qū)、油田，手工業(yè)集中的環(huán)境有關(guān)。工人作業(yè)需要工程爆破和高能量切割，工廠和工人缺乏防護(hù)意識和防護(hù)措施，導(dǎo)致受傷率大大增加。

多數(shù)爆炸性眼外傷需綜合手術(shù)。根據(jù)眼球解剖結(jié)構(gòu)的損傷程度不同，有時還需要分次手術(shù)。手術(shù)主要分為眼球外和眼球內(nèi)兩部分。眼球外即角結(jié)膜損傷，手術(shù)修復(fù)包括清創(chuàng)、異物剔除、角膜傷口縫合。眼角膜除了保護(hù)眼球內(nèi)組織外，其主要功能為光學(xué)性能，上皮是覆蓋于角膜表面，是維持其光學(xué)透明性的特殊結(jié)構(gòu)，占眼球總屈光力的70%。爆炸性角膜外傷后，如何恢復(fù)角膜透明性、恢復(fù)光學(xué)功能、恢復(fù)正常的角膜上皮組織成為治療的難點。既往的角膜修復(fù)，采用局部點眼、服用維生素C、能量合劑和角膜移植、結(jié)膜瓣覆蓋等方法，但常常存在角膜上皮修復(fù)不佳、新生血管長入、角膜薄翳、角膜白斑等問題［2］。對于爆炸傷導(dǎo)致的這種損傷程度較重的角膜外傷，傳統(tǒng)的修復(fù)方法存在修復(fù)時間長、患者疼痛難忍、病情反復(fù)、容易感染等問題。而且對于不規(guī)整的角膜裂傷，縫合后角膜瘢痕混濁和角膜緣新生血管長入導(dǎo)致術(shù)后視力受到嚴(yán)重影響，不能有效提高患者術(shù)后生活質(zhì)量［3］，甚至二期角膜板層移植或角膜移植術(shù)都會因為角膜新生血管、角膜慢性炎癥存在而導(dǎo)致手術(shù)失敗。采用羊膜遮蓋術(shù)這種治療方法，可以有效促進(jìn)角膜上皮愈合、減輕瘢痕混濁和抑制新生血管生長。

目前羊膜覆蓋及羊膜眼表重建在眼表疾病的治療中應(yīng)用廣泛，臨床研究證明羊膜上皮層具有促進(jìn)角膜上皮愈合、減少瘢痕增生、抑制炎癥反應(yīng)和角膜血管化等功能［4］，其機(jī)制可能與羊膜上皮細(xì)胞分泌的細(xì)胞因子和免疫學(xué)特性有關(guān)［5］。李彬斌等［6］發(fā)現(xiàn)：人羊膜上皮細(xì)胞培養(yǎng)液可抑制角膜上皮促血管生長因子VEGF及bFGF的表達(dá)，抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞的增生和遷移，抑制新生血管生長。羊膜溶解過程還可以生成內(nèi)皮抑素、血管抑素、組織金屬蛋白酶抑制劑等，均可強(qiáng)烈抑制炎癥反應(yīng)調(diào)節(jié)炎性趨化介質(zhì)表達(dá)，從而減輕角膜炎性反應(yīng)，阻止角膜溶解。同時因為羊膜基底膜與眼表上皮成分類似，具有眼表面上皮細(xì)胞生長所需要的物質(zhì)，可延長其生命，維持其克?。?］。免疫學(xué)研究發(fā)現(xiàn)：羊膜基質(zhì)中的免疫分子可以抑制轉(zhuǎn)化生長因子的信號傳導(dǎo)，抑制正常人角膜緣成纖維細(xì)胞的增殖和分化為纖維細(xì)胞［8］，減少瘢痕增生。

因為羊膜具有以上免疫學(xué)、分子生物學(xué)的優(yōu)勢，所以該實驗采用羊膜遮蓋術(shù)治療復(fù)雜的爆炸性角膜外傷，并且取得較好療效。總結(jié)手術(shù)經(jīng)驗，概括如下：（1）角膜裂傷后角膜上皮清創(chuàng)要徹底，避免上皮細(xì)胞在角膜板層殘留，不利于傷口愈合及角膜上皮的重新移行、修復(fù)。但也不要搔刮過重，損傷基底膜，引起基底上皮的黏合機(jī)制障礙，上皮反復(fù)脫落。（2）角膜裂傷的縫線安置應(yīng)盡量避開角膜中央，減少縫線引起的不規(guī)則散光；同時注意埋藏線結(jié)，避免線結(jié)刺激。（3）羊膜須與角膜上皮面相貼，因為兩者組織學(xué)成分相同，促進(jìn)上皮面快速上皮化；且利于術(shù)后抗炎眼液的滲透、吸收。（4）羊膜固定縫線以角膜緣外2～3 mm為宜，距角膜緣太近，會增加角膜緣干細(xì)胞損傷，不利于角膜緣干細(xì)胞移行，而且縫合時容易損傷角膜緣血管網(wǎng)出血，導(dǎo)致羊膜與角膜上皮面產(chǎn)生層間積血。（5）羊膜以新鮮生物學(xué)活性最佳。該院為綜合醫(yī)院，羊膜易得易取，但眼外傷屬于急診手術(shù)，臨時取用易拖延手術(shù)時間、耽誤病情，故采用甘油短期保存羊膜。臨床觀察，短期保存羊膜其生物學(xué)活性無大幅度下降［9］。（6）戴軟性角膜接觸鏡的時間應(yīng)超過3周，以保證新生上皮與基底膜牢固結(jié)合，佩戴時需要注意鏡片的穩(wěn)定性，避免過分移動加重刺激。該試驗觀察到84.21%（32/38眼）無角膜上皮層及基質(zhì)層新生血管生長，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)后的無新生血管生長率［10］。說明羊膜與傳統(tǒng)的結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)相比，在抑制新生血管生長方面確有優(yōu)勢［11］。38眼均未見細(xì)菌、病毒、真菌感染，說明羊膜還具有非特異性抗病毒和抗細(xì)菌作用，遮蓋后發(fā)生再次感染的風(fēng)險極低。

因為該研究未選擇角膜穿通傷和復(fù)合外傷的患者，患者治療前均有不等視力，角膜修復(fù)后患者視力均有不同程度的改善，無視力下降的患者?；颊叩挠笠暳τ?8.33%的患者視力集中在0.05～0.1，38.89%的患者愈后視力集中在0.1～0.4。與尹小磊等研究發(fā)現(xiàn)只有11.21%的眼外傷患者有0.1或更好的視力不相符［1］。

綜上所述，對于爆炸性眼外傷，早期、及時、有效的處理至關(guān)重要［12］。損傷較輕的非穿透性角膜外傷，＜3 mm的創(chuàng)口可不縫合，在去除異物后堅持佩戴軟性角膜接觸鏡有助于上皮修復(fù)；而創(chuàng)口＞3 mm的未穿透性角膜裂傷，清創(chuàng)縫合聯(lián)合羊膜遮蓋術(shù)在促進(jìn)角膜上皮愈合、減輕瘢痕混濁和抑制新生血管生長方面療效顯著，而且取材方便，手術(shù)操作簡單，亦可減少角膜外傷導(dǎo)致的低視力，值得基層醫(yī)院推廣采用。