蔣超然，劉治強

帶狀皰疹是水痘-帶狀皰疹病毒感染引起的急性疾病，對此病毒無免疫力的兒童被感染，表現為水痘。當水痘患者全身特異性免疫建立后，大部分病毒被清除，僅極少量病毒寄存在脊髓背根神經節(jié)或腦神經節(jié)。老齡化、接受免疫抑制劑治療或免疫缺陷病毒感染導致細胞免疫功能下降時，潛伏的水痘-帶狀皰疹病毒再次被激活，大量復制后沿神經根分布的皮膚形成單側分布的簇狀水皰或膿皰，并可引起相關并發(fā)癥如疼痛、角膜炎等［1-3］。帶狀皰疹病毒感染三叉神經的半月神經或第一分支則引起的角膜炎，臨床表現為眼瞼皮膚損害、角膜炎或虹膜睫狀體炎等［4］。有研究報道帶狀皰疹病毒感染三叉神經后發(fā)生角膜炎或虹膜睫狀體炎的患者高達50%［5］。該研究通過病例對照的方法對面部帶狀皰疹繼發(fā)角膜損傷與同期未繼發(fā)角膜損傷的面部帶狀皰疹患者進行比較，明確面部帶狀皰疹繼發(fā)角膜損傷的危險因素，以期臨床早期預防。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月—2017年12月筆者所在醫(yī)院收治的166例面部帶狀皰疹患者，將其中發(fā)生角膜損傷患者45例作為病例組，無角膜損傷的患者121例作為對照組。所有病例均符合帶狀皰疹的診斷標準：（1）面部皮膚出現簇集成群水皰或膿皰，沿一側周圍神經呈帶狀分布；（2）PCR和酶聯免疫吸附試驗（ELISA）檢查明確患者有水痘-帶狀皰疹病毒感染并存在大量復制狀態(tài)。

1.2 方法 收集患者靜脈血，低溫離心后留取血清待檢。（1）ELISA檢測水痘-帶狀皰疹病毒IgG抗體：采用德國賽潤ELISAclassic水痘-帶狀皰疹病毒IgG試劑盒（批號：SKB.BV）檢測，檢測步驟嚴格按照ELISA試劑盒的說明書進行，采用德國維潤賽潤公司提供的定量評估軟件計算抗體含量，血清IgG抗體濃度≥100 mIU/ml為陽性。（2）PCR檢測水痘-帶狀皰疹病毒核酸水平［6］：采用Takara公司的MiniBFST Viral RNA/DNA試劑盒提取血清標本中的水痘-帶狀皰疹病毒核酸；采用Roche Light Cycler Probe Design 2軟件設計引物和Taqman探針， 序列如下：ORF62 （F）5’-TCT CGA CTG GCT GGG ACT TGV-3’、ORF62（R）5’-CGC CGC ACG CTC TCT TT-3’ 及 ORF62 探針 5’-HEX-CGT AAACGATCATCCGGTGGACACACATAMRA-3’，擴增片段為 80 bp，均由 Takara（大連）生物工程有限公司合成；采用Takara公司提供的Premix Ex TaqTM（Perfect Real Time）試劑盒進行熒光定量PCR檢測，嚴格按照說明書進行操作，根據擴增曲線判斷實驗結果。（3）采用病例對照研究方法對面部帶狀皰疹患者的臨床資料進行分析，先將研究變量做單因素分析，再將有意義的研究變量進行多因素非條件Logistic回歸分析。

1.3 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 23.0軟件進行數據分析處理，單因素分析行χ2檢驗，多因素分析采用Logistic回歸模型分析。檢驗水準為α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 面部帶狀皰疹繼發(fā)角膜損傷的單因素分析年齡（≥60歲）、發(fā)生部位（三叉神經）、長期使用免疫抑制劑、皮損分布（三叉神經）、后遺神經痛和并發(fā)眼部癥狀與面部帶狀皰疹繼發(fā)角膜損傷顯著相關（均 P<0.05），見表 1。

表1 病例組與對照組患者的臨床資料及角膜損傷的單因素分析結果［例（%）］

2.2 面部帶狀皰疹繼發(fā)角膜損傷的多因素Logistic回歸分析 以面部帶狀皰疹是否繼發(fā)角膜損傷作為因變量，上述單因素分析有統(tǒng)計學差異的變量作為自變量，采用前進法進行逐步回歸，對自變量的回歸系數采用ward檢驗，經篩選進入回歸模型且回歸系數有統(tǒng)計學意義的有四個自變量：發(fā)生部位（三叉神經）、皮損分布（三叉神經）、長期使用免疫抑制劑和并發(fā)眼部癥狀，回歸模型［Logit（P）=-3.891-1.796×發(fā)生部位-0.26×皮損分布+1.020×長期使用免疫抑制劑+1.198×并發(fā)眼部癥狀］。采用似然比對回歸模型的擬合情況進行檢驗，χ2=115.761，P<0.001，即該回歸模型有統(tǒng)計學意義。利用該回歸模型對該研究166例面部帶狀皰疹是否繼發(fā)角膜損傷進行預測，若P＞0．05預報為繼發(fā)角膜損傷，P≤0．05預報為未繼發(fā)角膜損傷，則該模型的特異性為78．51%（95/121），敏感性為 82．22%（37/45），準確率為 79．52%（132/166）（321/357），見表 2、3。

表2 多因素logistic回歸分析的變量賦值

3 討論

頭面部帶狀皰疹受累的顱神經包括三叉神經、面神經和聽神經，其中眼帶狀皰疹占所有帶狀皰疹的10%～20%［7］。該研究通過二分類Logistic回歸分析方法，對面部帶狀皰疹的危險因素進行分析，最終篩選出4個回歸效果顯著的自變量：發(fā)生部位（三叉神經）、長期使用免疫抑制劑、皮損分布（三叉神經）和并發(fā)眼部癥狀，說明存在這些表現的面部帶狀皰疹繼發(fā)角膜損傷的可能性大。

發(fā)生部位和皮損分布均位于三叉神經的面部帶狀皰疹患者容易繼發(fā)角膜損傷，可能的機制有：（1）三叉神經眼支受損，引起角膜反射障礙；（2）帶狀皰疹病毒感染導致角膜炎，導致嚴重的眼瞼及眼球疾病，合并有眼肌麻痹、眼瞼皮膚損傷及虹膜睫狀體炎等；（3）帶狀皰疹病毒直接侵襲角膜上皮導致缺損，導致點狀角膜上皮炎、假樹枝角膜炎或盤狀角膜炎［8－10］。

帶狀皰疹是以皮膚皰疹和局部疼痛為特征的病毒感染性疾病，與機體細胞免疫和體液免疫功能密切相關［11］。長期使用免疫抑制劑的患者，機體免疫系統(tǒng)活動及免疫反應相關細胞的增殖和功能受到抑制，細胞免疫和體液免疫功能下降，體內潛伏的帶狀皰疹病毒容易被激活，大量復制后侵犯三叉神經，引起相應的眼部癥狀［12，13］。自身免疫性疾病患者因免疫調節(jié)紊亂而免疫功能低下，導致帶狀皰疹的患病率和復發(fā)率相對增高，繼發(fā)角膜損傷的風險增高。例如，系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者的細胞吞噬功能、遲發(fā)型過敏反應及細胞免疫選擇障礙，加上臨床上大劑量應用糖皮質激素影響抗病毒的能力，可能促進帶狀皰疹病毒的擴散與復發(fā)［14］。

面部帶狀皰疹的眼部癥狀包括結膜炎、角膜炎、雙眼瞼紅腫和皮膚損傷，清除病毒過程中引起的組織壞死和炎癥反應對角膜具有損害作用，是繼發(fā)角膜損傷的高危因素［15－17］。

綜上所述，發(fā)生部位和皮損分布均位于三叉神經、長期使用免疫抑制劑或眼部癥狀明顯的面部帶狀皰疹患者均應注意預防角膜損傷的發(fā)生。

表3 病例組與對照組患者角膜損傷的多因素Logistic回歸分析結果