楊建偉 蔡海東

【摘要】 目的：探討右美托咪定（Dex）噴鼻聯(lián)合丙泊酚在無痛人工流產(chǎn)術(shù)中的麻醉效果。方法：選取2017年2月-2019年1月收治的90例行無痛人工流產(chǎn)術(shù)患者，隨機(jī)分成三組，各30例。術(shù)前30 min，P、DL、DH組經(jīng)兩側(cè)鼻孔分別等量噴入0.9%氯化鈉溶液及0.5、1.0 μg/kg Dex各1 ml。觀察并比較三組丙泊酚用藥總量、麻醉誘導(dǎo)時間、手術(shù)時間、蘇醒時間、不良反應(yīng)發(fā)生率、麻醉效果、Ramsay鎮(zhèn)靜評分、患者滿意度、手術(shù)者滿意度、麻醉前后視覺模擬評分法（VAS）評分、焦慮自評量表（SAS）評分及抑郁自評量表（SDS）評分。結(jié)果：三組手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。DL組和DH組丙泊酚用藥總量、蘇醒時間及不良反應(yīng)發(fā)生率均優(yōu)于P組，DH組丙泊酚用藥總量少于DL組（P<0.05）。DL組、DH組麻醉總有效率、Ramsay鎮(zhèn)靜評分、患者滿意度、手術(shù)者滿意度均優(yōu)于P組（P<0.05）。三組麻醉前VAS、SAS和SDS評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。DL組、DH組麻醉后VAS、SAS和SDS評分均低于P組，DH組VAS、SAS和SDS評分均低于DL組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：右美托咪定噴鼻聯(lián)合丙泊酚在無痛人工流產(chǎn)術(shù)中的麻醉效果確切，可有效緩解患者術(shù)后的疼痛程度，改善術(shù)后心理狀態(tài)，縮短麻醉起效時間及術(shù)后完全蘇醒時間，降低丙泊酚用量，提高患者及手術(shù)者滿意度，降低術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率，可有效保證手術(shù)的順利進(jìn)行。

【關(guān)鍵詞】 右美托咪定 丙泊酚 抑郁 人工流產(chǎn)術(shù)

[Abstract] Objective： To investigate the anesthetic effect of Dexmedetomidine nasal spray combined with Propofol in painless induced abortion. Method： Ninety patients with painless induced abortion from February 2017 to January 2019 were randomly divided into three groups， with 30 cases in each group. Thirty minutes before operation， 0.9% Sodium Chloride Solution， 0.5 and 1.0 μg/kg Dexmedetomidine were injected through the nostrils of both sides in the P group， the DL group and the DH group. The total dosage of Propofol， induction time of anesthesia， operation time， recovery time， incidence of adverse effection， anesthesia effect， Ramsay sedation scores， patients satisfaction， operators satisfaction， visual analogue scale （VAS） scores， self-rating anxiety scale （SAS） and self-rating depression scale （SDS） scores before and after anesthesia were observed and compared among the three groups. Result： The operation time of the three groups was compared， and the difference was not statistically significant （P>0.05）. The total dosage of Propofol， recovery time and incidence of adverse effection in the DL group and the DH group were better than those of the P group， and the total dosage of Propofol in the DH group was lower than that of the DL group （P<0.05）. The total effective rate of anesthesia， Ramsay sedation scores， patients satisfaction， operators satisfaction of the DL group and the DH group were better than those of the P group （P<0.05）. VAS， SAS and SDS scores before anesthesia were compared in three group， and the differences were not statistically significant （P>0.05）. After anesthesia， VAS， SAS and SDS scores in the DL group and the DH group were lower than those of the P group， and VAS， SAS and SDS scores in the DH group were lower than those of the DL group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： The anaesthesia effect of Dexmedetomidine nasal spray combined with Propofol in painless induced abortion is exact. It can effectively alleviate the degree of pain after operation， improve the psychological state after operation， shorten the onset time of anesthesia and the time of complete recovery after operation， reduce the dosage of Propofol， improve the satisfaction of patients and operators， and reduce the incidence of adverse effection after operation. It can effectively ensure the operation.

由于傳統(tǒng)人工流產(chǎn)術(shù)疼痛較為劇烈，對患者刺激較大，存在增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的可能。因此，無痛人工流產(chǎn)術(shù)取代傳統(tǒng)人工流產(chǎn)術(shù)在臨床上已成為一種趨勢。無痛人工流產(chǎn)術(shù)中最常用麻醉方式為丙泊酚靜脈麻醉，但丙泊酚并沒有鎮(zhèn)痛作用，無法緩解患者術(shù)后疼痛。疼痛會加重患者焦慮情緒，焦慮又會加劇疼痛，兩者形成惡性循環(huán)，降低患者滿意度和提高并發(fā)癥發(fā)生率[1]。因此，有效緩解患者術(shù)后疼痛十分重要。鹽酸右美托咪定（Dex）是一種ɑ2-腎上腺素受體激動劑，具有鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛的作用。研究發(fā)現(xiàn)，Dex能夠在一定程度上改善患者情緒狀態(tài)[2]。Dex噴鼻給藥已經(jīng)在兒科鎮(zhèn)靜中廣泛應(yīng)用，具有非侵入性、起效快、方便安全的特點(diǎn)[3]。本研究擬將Dex噴鼻聯(lián)合丙泊酚靜脈注射用于人工流產(chǎn)術(shù)中，觀察麻醉效果和安全性，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

前瞻性選擇2017年2月-2019年1月于筆者所在醫(yī)院行無痛人工流產(chǎn)術(shù)患者90例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18～42歲;（2）美國麻醉師協(xié)會（ASA）分級為Ⅰ～Ⅱ級;（3）妊娠6～9周;（4）BMI 18.6～22.8 kg/m2。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重慢性病或高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病;（2）肝腎功能異常;（3）對研究中使用藥物過敏;（4）有嗜酒史或毒品濫用史;（5）貧血或術(shù)中需輸血。按隨機(jī)數(shù)字表法分為三組，每組30例。P組年齡（30.52±10.41）歲;停經(jīng)時間10～13周，平均（11.82±1.62）周;ASAⅠ級18例，Ⅱ級12例;BMI（20.22±1.35）kg/m2。DL組年齡（29.48±10.28）歲;停經(jīng)時間9～14周，平均（11.43±2.71）周;ASAⅠ級17例，Ⅱ級13例;BMI（19.81±1.25）kg/m2。DH組年齡（30.12±10.21）歲;停經(jīng)時間10～14周，平均（11.38±2.64）周;ASAⅠ級16例，Ⅱ級14例;BMI（21.22±1.45）kg/m2。三組年齡、ASA分級、BMI比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法

所有患者術(shù)前禁食、禁水8 h以上，排空膀胱。入室后取截石位，開放上肢靜脈通道，靜脈滴注復(fù)方乳酸鈉（生產(chǎn)廠家：江蘇正大天晴藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H32026489）10 ml/（kg·h），面罩給氧3～5 L/min。檢查生命體征，包括體溫（T）、脈搏（P）、心率（HR）、血壓（BP）、血氧飽和度（SpO2）和心電圖（ECG）等。術(shù)前30 min，P、DL、DH組經(jīng)兩側(cè)鼻孔分別等量噴入0.9%氯化鈉溶液及0.5、1.0 μg/kg右美托咪定（生產(chǎn)廠家：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20110085）各1 ml，丙泊酚（生產(chǎn)廠家：四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20040079）誘導(dǎo)劑量2.5 mg/kg靜脈緩慢推注，睫毛反射消失后行人工流產(chǎn)術(shù)。術(shù)中出現(xiàn)體動反應(yīng)時靜脈推注丙泊酚0.4 mg/kg;術(shù)中HR<50次/min時靜脈推注阿托品（生產(chǎn)廠家：天方藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H41020291）0.5 mg;平均動脈壓（MAP）下降幅度>基礎(chǔ)值30%時靜脈推注麻黃堿（生產(chǎn)廠家：長春大政藥業(yè)科技有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H22023706）10 mg;SpO2<90%時予以面罩輔助呼吸。術(shù)后視患者情況單次靜脈注射曲馬多（生產(chǎn)廠家：上海旭東海普藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20000156）100 mg進(jìn)行鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）對比三組丙泊酚用藥總量、麻醉誘導(dǎo)時間、蘇醒時間、手術(shù)時間。（2）觀察三組術(shù)后不良反應(yīng)（惡心、嘔吐、頭暈等）情況。（3）麻醉效果：顯效為鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛完全，術(shù)中表情自若，無任何肢體活動;有效為鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛尚全，術(shù)中表情稍痛苦，偶有肢體活動但不影響操作，且BP、P、R等相關(guān)指標(biāo)均正常;無效為未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)?？傆行?（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。（4）Ramsay鎮(zhèn)靜評分：1分為焦慮躁動或不安狀;2分為平靜合作，具有定向力;3分為僅對指令有反應(yīng);4分為入睡，輕叩眉間或大聲呼喚反應(yīng)敏捷;5分為入睡，輕叩眉間或大聲呼喚反應(yīng)遲鈍;6分為對刺激無反應(yīng)，呈深睡狀或麻醉狀態(tài)。（5）患者滿意度：滿意為在丙泊酚誘導(dǎo)時無難以忍受的注射痛，術(shù)后無惡心嘔吐;不滿意為在丙泊酚誘導(dǎo)時注射痛難以忍受，術(shù)后惡心嘔吐顯著。（6）手術(shù)者滿意度：滿意為患者在術(shù)中無嗆咳、躁動，沒有導(dǎo)致手術(shù)暫停的呼吸抑制;不滿意為患者在術(shù)中嗆咳、躁動明顯，嚴(yán)重影響手術(shù)操作，有嚴(yán)重的呼吸抑制導(dǎo)致手術(shù)暫停。（7）對比三組麻醉前后視覺模擬評分法（VAS）評分，總分10分，0分表示無痛，1～3分表示輕度疼痛，4～6分表示中度疼痛，7～10分表示重度疼痛。（8）對比三組焦慮自評量表（SAS）及抑郁自評量表（SDS）評分。SAS評分分界線為50分，50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，≥70分為重度焦慮;SDS評分分界線為53分，53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，>72分為重度抑郁。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用F檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組丙泊酚用藥總量、麻醉誘導(dǎo)時間、手術(shù)時間、蘇醒時間比較

三組手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。DL組和DH組丙泊酚用藥總量均少于P組、麻醉誘導(dǎo)時間及蘇醒時間均短于P組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。DH組丙泊酚用藥總量少于DL組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 三組麻醉效果、Ramsay鎮(zhèn)靜評分、患者滿意度、手術(shù)者滿意度比較

DL組、DH組麻醉總有效率、Ramsay鎮(zhèn)靜評分、患者滿意度、手術(shù)者滿意度均優(yōu)于P組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 三組VAS、SAS、SDS評分比較

三組麻醉前VAS、SAS和SDS評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。DL組、DH組麻醉后VAS、SAS和SDS評分均低于P組，DH組低于DL組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.4 三組不良反應(yīng)發(fā)生率比較

DL組、DH組不良反應(yīng)發(fā)生率均低于P組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

3 討論

人工流產(chǎn)術(shù)已經(jīng)摒棄以往的無麻醉狀態(tài)而改用麻醉無痛人工流產(chǎn)術(shù)。在臨床上，無痛人流術(shù)中通常運(yùn)用丙泊酚對患者進(jìn)行靜脈麻醉[4]。丙泊酚具有起效快，不良反應(yīng)小，患者蘇醒時間短等優(yōu)點(diǎn)，但劑量過大容易引起深度鎮(zhèn)靜，甚至造成部分患者發(fā)生呼吸和循環(huán)系統(tǒng)抑制[5]。因此，在無痛人工流產(chǎn)術(shù)中，在保證麻醉效果的前提下應(yīng)減少丙泊酚用量，避免呼吸抑制等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。此外，丙泊酚無鎮(zhèn)痛效果。人工流產(chǎn)術(shù)中由于對子宮牽拉、刮除等刺激，部分患者術(shù)后疼痛較為劇烈，不僅降低患者滿意度，而且會加劇患者焦慮及抑郁情緒，從而提高并發(fā)癥發(fā)生率[6-7]。因此，在使用丙泊酚基礎(chǔ)上，加用合適的麻醉藥物有利于提高無痛人流的麻醉效果和滿意度，降低患者術(shù)后疼痛程度、焦慮及抑郁情緒和不良反應(yīng)發(fā)生率。

Dex具有高效鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用，給藥方式有靜脈注射、肌肉注射和鼻腔給藥。研究發(fā)現(xiàn)，Dex滴鼻的鎮(zhèn)靜時間約為85 min，起效時間為25 min[8]。遠(yuǎn)超無痛人流手術(shù)時間。據(jù)筆者觀察，無痛人工流產(chǎn)術(shù)患者較多，術(shù)前準(zhǔn)備時間至少需20 min，因此，本研究選用30 min前噴鼻給藥。根據(jù)目前研究，Dex噴鼻劑量為0.5～2.0 μg/kg[8-9]。考慮無痛人工流產(chǎn)手術(shù)時間較短，本研究選用0.5 μg/kg和1.0 μg/kg Dex噴鼻給藥。研究發(fā)現(xiàn)，DL和DH組丙泊酚用藥總量均低于P組，且DH組丙泊酚用藥總量低于DL組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。同陰爽等[10]研究相符。Dex可以激動α2-腎上腺素能受體，在藍(lán)斑區(qū)會產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用，在脊髓區(qū)能增強(qiáng)麻醉作用，因此能夠降低丙泊酚用量[11]。Dex具有獨(dú)特的“喚醒”鎮(zhèn)靜特點(diǎn)，可能為DH組和DL組蘇醒時間短于P組的原因。劉云等[12]將Dex滴鼻應(yīng)用于小兒唇腭裂手術(shù)中，能夠產(chǎn)生良好的麻醉效果，降低患兒的焦慮抑郁情緒，同本研究結(jié)果符合。Dex可以提高患者麻醉及鎮(zhèn)靜效果，降低術(shù)后疼痛和并發(fā)癥發(fā)生率，為DH組和DL組SAS、SDS低于P組的原因。

總之，將1.0 μg/kg Dex噴鼻聯(lián)合丙泊酚應(yīng)用于無痛人流患者中，能夠減少丙泊酚用量，縮短患者蘇醒時間，提高麻醉效果、患者和手術(shù)者滿意度，改善術(shù)后疼痛及焦慮抑郁情緒，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，對于行無痛人工流產(chǎn)術(shù)患者是一種較好的麻醉選擇。但對于更大劑量的Dex是否能取得更佳的臨床效果，仍需增加入組病例數(shù)，進(jìn)一步觀察研究。

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（收稿日期：2019-07-05） （本文編輯：李盈）