吳偉偉 徐春香 黃菲菲 闕纖灃

【摘要】 目的：研究遠(yuǎn)程護(hù)理對(duì)膝關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后居家康復(fù)效果的影響，主要包括關(guān)節(jié)功能恢復(fù)及生活質(zhì)量情況。方法：選取2017年8月-2018年10月在某三甲醫(yī)院骨科接受人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者80例為研究對(duì)象，包括試驗(yàn)組40例和對(duì)照組40例。對(duì)照組實(shí)行出院后分階段電話隨訪，試驗(yàn)組開展以微信平臺(tái)為媒介的延續(xù)性護(hù)理服務(wù)模式。對(duì)兩組HSS膝關(guān)節(jié)評(píng)分、SF-8評(píng)分進(jìn)行比較。結(jié)果：出院后1、3、6個(gè)月，試驗(yàn)組HSS膝關(guān)節(jié)評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;出院后1、3、6個(gè)月，試驗(yàn)組SF-8評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：遠(yuǎn)程護(hù)理模式的開展可以使患者在出院后繼續(xù)得到相關(guān)指導(dǎo)，對(duì)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)有較好的效果，值得推廣。

【關(guān)鍵詞】 膝關(guān)節(jié)置換 遠(yuǎn)程護(hù)理 康復(fù)指導(dǎo)

[Abstract] Objective： To study the effect of remote nursing on home rehabilitation after knee arthroplasty， including the recovery of joint function and quality of life. Method： A total of 80 patients who underwent artificial knee arthroplasty in the orthopedic department of a top three hospital from August 2017 to October 2018 were selected as the study subjects， including 40 patients in the experimental group and 40 patients in the control group. The control group underwent a phased telephone follow-up after discharge， while the experimental group conducted a continuous nursin service model based on the WeChat platform. The HSS knee joint scores and SF-8 scores of the two groups were compared. Result： The HSS knee joint scores of the experimental group were higher than those of the control group at 1， 3 and 6 months after discharge， and the differences were statistically significant （P<0.05）. At 1， 3 and 6 months after discharge， SF-8 scores of the experimental group were higher than those of the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： The development of remote nursing mode can enable patients to continue to receive relevant guidance after discharge， and has a good effect on the recovery of knee joint function， which is worth promoting.

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是老年人群比較常見的骨關(guān)節(jié)病，也是引起老年人慢性殘疾的首要因素，具有發(fā)病率高、病變范圍廣、晚期功能障礙程度重等特點(diǎn)。統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)60歲以上老年人群的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)病率高達(dá)50%以上[1]。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty，TKA）能夠有效改善關(guān)節(jié)畸形、疼痛及活動(dòng)受限，重建一個(gè)接近正常功能的膝關(guān)節(jié)，是目前公認(rèn)的治療嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)骨病的最佳措施[2-3]。關(guān)節(jié)置換術(shù)患者住院時(shí)間為11～14 d，而術(shù)后康復(fù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，一般為3～6個(gè)月[4]。患者在住院期間能得到醫(yī)護(hù)人員的幫助，通過醫(yī)護(hù)的宣教及督促，功能鍛煉的依從性相對(duì)較好。但大部分患者回家后會(huì)出現(xiàn)不同程度的健康問題，因此出院患者仍有較高的健康照護(hù)需求。如何使出院患者功能鍛煉的依從性得到相應(yīng)的提高，是目前需要解決的問題[5]。

微信是一款能快速發(fā)送語(yǔ)音短信、視頻、圖片、文字，支持多人群聊的聊天軟件，具有實(shí)用、快捷、高效、經(jīng)濟(jì)、方便等優(yōu)點(diǎn)。以微信為媒介的延續(xù)性護(hù)理可將護(hù)理模式從醫(yī)院延伸至家庭，使患者能持續(xù)得到專業(yè)醫(yī)護(hù)人員的健康指導(dǎo)，并能有效解決患者出院后的護(hù)理問題[6]。微信作為時(shí)下一種網(wǎng)上交流方式，可使越來越多的醫(yī)務(wù)工作者通過此媒介對(duì)特定人群進(jìn)行健康宣教[7]。筆者采用網(wǎng)絡(luò)微信平臺(tái)對(duì)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后出院患者進(jìn)行相關(guān)的延續(xù)護(hù)理和醫(yī)療服務(wù)，并對(duì)患者及家屬普及相關(guān)功能鍛煉知識(shí)，獲得較好效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用回顧性研究方法選取2017年8月-2018年10月在某三甲醫(yī)院骨科首次行單側(cè)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者80例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）首次行單側(cè)人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，且手術(shù)成功，無嚴(yán)重并發(fā)癥;（2）有溝通能力，自行配合;（3）患者或陪護(hù)者有相應(yīng)的移動(dòng)通信設(shè)備。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有嚴(yán)重心、肝、腎功能障礙;（2）意識(shí)障礙或患有惡性腫瘤疾病;（3）合并其他嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)疾病，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)發(fā)生嚴(yán)重畸形;（4）伴有精神疾病或認(rèn)知障礙，不能學(xué)習(xí)及參與康復(fù)訓(xùn)練。隨機(jī)分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，各40例。兩組一般資料對(duì)比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 給予膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期患者常規(guī)護(hù)理，并于出院后分階段對(duì)患者進(jìn)行電話隨訪。

1.2.2 試驗(yàn)組 在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上開展以微信平臺(tái)為媒介的延續(xù)性護(hù)理服務(wù)模式，包括制定完善的居家康復(fù)訓(xùn)練路徑護(hù)理方案，分階段（出院后第1個(gè)月內(nèi)，1次/周;第2～4個(gè)月，每?jī)芍?次;第5個(gè)月后，1次/個(gè)月）對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉相關(guān)知識(shí)的推廣互動(dòng)等。具體干預(yù)方法：建立科室膝關(guān)節(jié)置換患者微信群，將居家功能鍛煉相關(guān)內(nèi)容導(dǎo)入“功能鍛煉”模塊，相關(guān)知識(shí)內(nèi)容均參考骨科大手術(shù)圍手術(shù)期康復(fù)指南和專家共識(shí)，經(jīng)過骨科主任和護(hù)士長(zhǎng)審核后發(fā)送。出院前1 d，指導(dǎo)患者通過微信二維碼進(jìn)入微信群，并告知相關(guān)使用方法使患者能夠掌握溝通步驟。干預(yù)期間鼓勵(lì)患者在微信群內(nèi)提出居家康復(fù)過程中遇到的問題，積極參與互動(dòng)，幫助患者戰(zhàn)勝疾病，重塑信心。?？谱o(hù)士利用工作碎片時(shí)間及時(shí)答疑互動(dòng)，定期在群內(nèi)發(fā)送疾病相關(guān)知識(shí)或知識(shí)鏈接，推送的形式包括圖片、文字、語(yǔ)音、視頻。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）膝關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)：由?？谱o(hù)士利用國(guó)際公認(rèn)的HSS膝關(guān)節(jié)評(píng)分表分別于出院時(shí)、出院后1、3、6個(gè)月對(duì)兩組進(jìn)行膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)價(jià)。滿分為100分，疼痛占30分，功能占22分，活動(dòng)范圍占18分，肌力占10分，屈曲畸形占10分，關(guān)節(jié)不穩(wěn)定占10分。差：<60分;可：60～69分;良：70～84分;優(yōu)：≥85分。分值越高，表明患者膝關(guān)節(jié)功能越好。為了確保試驗(yàn)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，于患者出院時(shí)發(fā)放量角器，并教會(huì)患者量角器的使用方法。（2）生存質(zhì)量評(píng)價(jià)：利用國(guó)際公認(rèn)的簡(jiǎn)明健康狀況測(cè)量量表（SF-8）評(píng)價(jià)，內(nèi)容包括總體健康（S1）、日?；顒?dòng)（S2）、精力（S3）、身體疼痛（S4）、不良情緒（S5）、社交（S6）、生活影響（S7）、工作影響（S8）8個(gè)條目。S1、S4評(píng)分為1～6分;S2、S3、S5、S6、S7、S8評(píng)分為1～5分，總評(píng)分為8～42分，評(píng)分越低代表生活質(zhì)量越差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組HSS膝關(guān)節(jié)評(píng)分比較

兩組出院時(shí)HSS膝關(guān)節(jié)評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后1、3、6個(gè)月，試驗(yàn)組HSS膝關(guān)節(jié)評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.2 兩組SF-8評(píng)分比較

兩組出院時(shí)SF-8評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后1、3、6個(gè)月，試驗(yàn)組SF-8評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3 討論

目前，臨床對(duì)于人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后康復(fù)的重要性已達(dá)共識(shí)[8-9]。隨著快速康復(fù)理念的深入，如何使患者更快恢復(fù)是臨床醫(yī)護(hù)工作者深思的問題，并且越來越多的康復(fù)措施已由院內(nèi)轉(zhuǎn)向院外。調(diào)查研究顯示，80%的患者出院后希望繼續(xù)得到醫(yī)護(hù)工作者的指導(dǎo)，并且愿意接受隨訪和健康教育[10]。目前，我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生保健服務(wù)體系還不健全，主要以肢體功能恢復(fù)和矯形重建為主，術(shù)后康復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)[11]。因此，為患者提供更便捷的診療方式，及時(shí)解決患者的問題具有重要意義。與以往使用的電子郵件、QQ、微博等方式相比，微信的功能更為強(qiáng)大，使用也更普遍。Dranitsaris等[12]研究顯示，利用網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行遠(yuǎn)程醫(yī)療咨詢和健康教育服務(wù)在發(fā)達(dá)國(guó)家已非常普遍。由此可見，在臨床中應(yīng)用微信平臺(tái)進(jìn)行遠(yuǎn)程教育將是未來發(fā)展趨勢(shì)。微信平臺(tái)能夠突破時(shí)間和地點(diǎn)的限制，使患者隨時(shí)隨地通過平臺(tái)與?？谱o(hù)士進(jìn)行互動(dòng)交流，及時(shí)獲得疾病相關(guān)指導(dǎo)，使患者掌握正確的疾病知識(shí)和康復(fù)鍛煉方法，能在院外恢復(fù)過程中得到持續(xù)的保健服務(wù)、健康教育、康復(fù)指導(dǎo)等，從而促進(jìn)患者快速康復(fù)，減少因病情惡化再次住院的風(fēng)險(xiǎn)[13]。

患者在住院期間，通過醫(yī)護(hù)人員不斷地溝通、宣教可有效提升治療依從性。使患者出院后仍保持較好的治療依從性是治療過程中關(guān)鍵環(huán)節(jié)。本研究中，通過采用基于微信的護(hù)理干預(yù)能督促并指導(dǎo)人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者在院外持續(xù)進(jìn)行相應(yīng)的功能鍛煉，并給予患者持續(xù)關(guān)注，使其正確掌握鍛煉方法及注意事項(xiàng)，最大限度提高關(guān)節(jié)活動(dòng)度。另外，針對(duì)老年人依從性、接受能力差的缺陷，微信平臺(tái)通過提供相關(guān)康復(fù)鍛煉的視頻使患者易于接受，方法簡(jiǎn)單易行，從而提高老年人群的依從性。

研究的局限性：由于醫(yī)護(hù)人員需要不斷與患者溝通，使醫(yī)護(hù)人員花費(fèi)大量精力和時(shí)間，在遠(yuǎn)程護(hù)理過程中可能存在不足之處[14-15]。由于微信在年輕人群中應(yīng)用較為普遍，但在中老年人群中應(yīng)用較少，因此研究缺乏一定的廣度。另外，本研究采用樣本量較少，建議研究者在條件允許的情況下可擴(kuò)大樣本量。

綜上所述，微信平臺(tái)的建立順應(yīng)了信息化時(shí)代的要求，將遠(yuǎn)程護(hù)理模式應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后康復(fù)中，能夠在較短時(shí)間內(nèi)盡快恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能，促進(jìn)患者最終康復(fù)。如何合理利用網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)資源，不斷提高醫(yī)療護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，讓更多的患者受益也是急需解決的問題。

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（收稿日期：2019-07-01） （本文編輯：李盈）