文·王宇明（重慶市公共衛(wèi)生醫(yī)療救治中心（平頂山院區(qū)） 肝病科）

最近有病人反映自費(fèi)購買的恩替卡韋分散片每盒僅為17.36元，而采用醫(yī)?？ㄔ诹硪坏胤劫徺I一盒同劑型、同廠家、同品牌的恩替卡韋，一盒原價(jià)為310.8元，醫(yī)保支付195.8元，患者自付115元。大家紛紛提出疑問，一模一樣的藥，藥價(jià)為什么相差近20倍？

確有其事！這是由于有些省市地區(qū)的價(jià)格是“4+7”集中招標(biāo)采購的，價(jià)格相對便宜很多。2019年1月17日，《國家組織藥品集中采購和使用試點(diǎn)方案》發(fā)布，試點(diǎn)方案提出，為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，完善藥品價(jià)格形成機(jī)制，在4個(gè)直轄市和廣州等7個(gè)副省級城市開展國家組織藥品集中采購和使用試點(diǎn)，試點(diǎn)地區(qū)范圍包括北京、天津、上海、重慶、沈陽、大連、廈門、廣州、深圳、成都、西安11個(gè)城市（簡稱“4+7”城市），針對31種藥品進(jìn)行帶量采購。國家組織藥品集中采購試點(diǎn)目的，是為了讓民眾以比較低廉的價(jià)格用上質(zhì)量同樣的藥品，這也是國家醫(yī)保局成立后第一個(gè)大規(guī)模的聯(lián)合采購項(xiàng)目。這次國家集中采購實(shí)際上不是政府定價(jià)，也不是國家談判，是企業(yè)之間按照市場規(guī)則，針對不同的情況，產(chǎn)生的一種自我價(jià)格競爭。這就是為什么試點(diǎn)地區(qū)與非試點(diǎn)地區(qū)藥價(jià)相差甚遠(yuǎn)的原因。

“4+7”集中招標(biāo)采購的主要優(yōu)點(diǎn)顯而易見：

①讓部分患者得到極大方便和實(shí)惠，特別是慢性乙型肝炎（CHB）患者受益最大；②很好地緩解國家醫(yī)保入不敷出的困境，還可以使我們市場上常見的核苷（酸）類藥物（NUCs）假藥減少甚至消失，因?yàn)樵旒俪杀疽呀?jīng)難以低于這個(gè)招標(biāo)價(jià)。

不過值得注意的是，在實(shí)際應(yīng)用中亦出現(xiàn)了一些弊端：①“4+7”城市出現(xiàn)的藥品價(jià)格“洼地”，從而引發(fā)抗病毒藥物串貨。②由于價(jià)格懸殊，讓“4+7”以外廣大地區(qū)的很多老百姓會覺得被欺騙了，而且這些地區(qū)正好是人均收入較低的地區(qū)，理應(yīng)得到一樣或更高的優(yōu)惠。③由于掛號費(fèi)及檢查費(fèi)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過藥費(fèi)，加上醫(yī)院人滿為患，耗時(shí)耗錢，部分患者會采用自行購藥而放棄醫(yī)保享受，從而延長檢查就診周期，其結(jié)果是重癥化、臨床耐藥與癌變增多，且極易延誤治療時(shí)機(jī)，得不償失。④從市場的價(jià)值規(guī)律看，價(jià)格巨降是一個(gè)優(yōu)勝劣汰的過程，必然影響到用藥品種的持續(xù)性及信賴度。被淘汰出局的企業(yè)可能會永久性退出有關(guān)產(chǎn)品的生產(chǎn)，而中標(biāo)的企業(yè)是否有持續(xù)的供給能力、質(zhì)量能否得到保障亦是大家最關(guān)注的問題，若隨著時(shí)間的延續(xù)供應(yīng)不上或是出現(xiàn)質(zhì)量問題，可能造成的傷害比價(jià)格問題更加嚴(yán)重。⑤創(chuàng)新藥的研發(fā)和醫(yī)療水平的提高可能受影響。若創(chuàng)新藥（目前降價(jià)的NUCs中有部分具有創(chuàng)新專利）降價(jià)幅度過大，如果不能有很好回報(bào)，未來如何驅(qū)動企業(yè)創(chuàng)新，如何提高醫(yī)療水平等問題有待解決。⑥部分NUCs生產(chǎn)公司因效益低下可能出現(xiàn)質(zhì)量問題或退出市場。對于專利藥、獨(dú)家生產(chǎn)的藥品來說，提高買方集中度，可以打破賣方的壟斷局面，有利于形成合理的采購價(jià)格，但對于市場上競爭充分的藥品而言，提高買方集中度容易形成買方壟斷，使買賣雙方力量失衡，買方的議價(jià)能力過強(qiáng)，導(dǎo)致成交價(jià)格過低，容易出現(xiàn)企業(yè)為了中標(biāo)不惜代價(jià)一再壓低價(jià)格、中標(biāo)后才發(fā)覺已經(jīng)無利可圖，從而可能會影響藥物原材料的品質(zhì)，出現(xiàn)質(zhì)量問題或直接退出市場。⑦不利于特殊需求患者的就診。由于仿制藥與原研藥價(jià)格差異較大，加之國家醫(yī)保部門為了大力減少醫(yī)保支出，會嚴(yán)格控制原研藥的處方數(shù)量，致使病人無法保持原用藥物，甚至變成醫(yī)院有什么開什么。

此外，由于原研藥物如恩替卡韋（ETV，博路定）、替諾福韋（TDF，韋瑞德）及新近上市的磷丙替諾福韋片（TAF，韋立得）價(jià)格仍然偏高，在受到民眾質(zhì)疑的同時(shí)還經(jīng)常開不到藥，此種反常現(xiàn)象如何解釋？對于價(jià)格偏高的問題，原研藥物的最大成本在于藥物研發(fā)的巨大投入；其次是嚴(yán)格的質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，國產(chǎn)仿制藥的一致性要求其實(shí)只需達(dá)到原研藥的75%左右，即我們常說的“軟標(biāo)準(zhǔn)”；最后還有一個(gè)原因是這些原研藥物在國際上的價(jià)格一直居高不下，如ETV為199元 /片 ， TDF為 162.2元 /片 ，TAF為266.7元/片（請注意價(jià)格不是每盒，而是每片?。?。新近我國對美國5207種藥品加征5%～25%的關(guān)稅，這將致使今后的藥品價(jià)格趨勢更加撲朔迷離！至于原研藥在醫(yī)院開不到的原因，主要出發(fā)點(diǎn)還是出于控制醫(yī)保開支?？紤]到當(dāng)前多種藥物仿制藥品種類繁多，如ADV、ETV均達(dá)數(shù)十種，很多病人都習(xí)慣于固定一種，不愿頻繁更動；加之，這種做法同時(shí)剝奪了自費(fèi)用藥病人的選擇權(quán)，很不合理。這一問題，將有賴于供方即醫(yī)保部門協(xié)同醫(yī)院予以解決，為廣大病友提供方便。

總之，對于買賣雙方來說，價(jià)格合理才是最好的，而不是價(jià)格越低越好。最好的降階辦法是循序漸進(jìn)，而不宜采用休克式療法?？偟膩碇v，“4+7”集中招標(biāo)采購亦確實(shí)給患者帶來實(shí)惠，但后續(xù)出現(xiàn)的問題亦需盡快解決。