石 恒

（宿遷市第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇 宿遷 223800）

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年10月-2018年10月在本院就診常規(guī)人流刮宮術(shù)后因反復陰道流血來復診的213名患者，年齡20-42歲，平均33歲。流血持續(xù)時間10-67 d，B超檢查均提示:宮腔內(nèi)組織殘留。血β-hCG平均約1000 mIU/ml。

1.2 方法

1.2.1 米非司酮口服組：對妊娠殘留物直徑小于3 cm，β-hCG低于1000 mIU/ml者，予米非司酮1#口服BID 共7天。

1.2.2 手術(shù)組麻醉：術(shù)前10 min打留置針，開通靜脈輸液，常用0.9%NS 500 ml,靜推丙泊酚20-50 mg，起效后開始清宮操作。

1.2.3 傳統(tǒng)清宮術(shù)：碘伏常規(guī)會陰鋪單，放置窺陰器，陰道、宮頸消毒，擴宮器擴張宮頸口至7號擴宮器，刮匙全面搔刮宮腔，診斷不明確者，標本送病理檢查。術(shù)后抗生素預防感染、益母草或生化膠囊口服促進子宮收縮止血，連用7 d。

1.2.4 宮腔鏡手術(shù)方法：消毒鋪巾同前，置入宮腔鏡，觀察宮腔形態(tài)及雙側(cè)輸卵管開口。尋找妊娠殘留物，明確殘留物位置及大小，撤鏡后，卵圓鉗鉗夾、刮匙搔刮，再次置宮腔鏡觀察殘留物是否清楚，若蒂部寬大，與宮壁粘連緊密，予環(huán)狀電極電切殘留組織，若活動性出血灶，予雙極電凝止血，必要時放置球囊，注入20 ml生理鹽水壓迫止血，術(shù)后24小時拔出。宮腔粘連，予針狀電極縱向切開粘連，2例子宮縱隔行縱隔切除。術(shù)后予補佳樂每日4片口服，共14 d。術(shù)后靜滴抗生素預防感染，促宮縮治療同前。

2 結(jié)果

2.1 治療效果

米非司酮組口服組一周復查，無效者改手術(shù)治療；清宮組1-2周復查，無效者改宮腔鏡手術(shù)；宮腔鏡手術(shù)組鏡下可見子宮腔內(nèi)局部凸起，呈白色或灰黃色，組織質(zhì)脆，機化者質(zhì)硬，蒂部與宮壁粘連緊密。15例卵圓鉗鉗夾取出，18例刮匙直接刮除。32例環(huán)狀電極電切殘留組織蒂部。術(shù)中均靜滴縮宮素20 U。術(shù)中發(fā)現(xiàn)2例子宮畸形，3例宮角部妊娠組織殘留，有12例宮腔粘連。出血量、手術(shù)時間、惡露持續(xù)時間比較見表格。

2.2 病理檢查結(jié)果

13例患者刮出物診斷不明確者，送病理檢查報告為胎盤絨毛及壞死組織。宮腔鏡診斷與病理診斷符合率為100%。

2.3 隨訪

宮腔鏡患者均一次性清除，血β-hCG于兩周左右完全恢復正常，B超診斷宮腔內(nèi)無占位性病變。術(shù)后無不規(guī)則陰道流血，月經(jīng)量及周期恢復正常，腹痛消失。宮角部妊娠組織殘留者，血β-hCG延長至3-4周緩慢恢復正常，兩月后隨訪均恢復正常。術(shù)后半年宮腔粘連月經(jīng)過少發(fā)生率見表1。

表1 組間療效對比

2.4 統(tǒng)計學分析

統(tǒng)計學處理采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料采用率表示，采用x2檢驗，檢驗水準α＝0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義 。

3 討論

隨著社會醫(yī)學的發(fā)展進步，人們對避孕失敗、意外懷孕終止妊娠墮胎的需求逐漸增加。大家普遍了解到可以選擇藥物或手術(shù)方法作為的最主要的途徑[1-2]。

流產(chǎn)后不規(guī)則陰道出血是流產(chǎn)后不可避免的現(xiàn)象，在人流手術(shù)后也已經(jīng)是很正常的一個現(xiàn)象。給流產(chǎn)者帶來了巨大的身心痛苦，而且若出血過多，失血性休克甚至有危及生命的危險[3-4]。其原因是女性在人工流產(chǎn)、引產(chǎn)時，妊娠組織殘留在子宮內(nèi),誘發(fā)陰道不規(guī)則出血、月經(jīng)周期紊亂,并使遠期感染、宮腔粘連風險提高[5]。流產(chǎn)后最嚴重的手術(shù)并發(fā)癥之一是妊娠組織殘留于宮腔，常表現(xiàn)為不規(guī)則性陰道流血淋漓不凈，時間持續(xù)過長[6]。遠期可能導致失血性貧血、子宮附件區(qū)感染、盆腔，子宮腔粘連、月經(jīng)量減少，甚至閉經(jīng)、不孕不育，對女性身體和精神造成很大傷害影響[7]。建議從事計劃生育臨床醫(yī)務人員應全面分析，根據(jù)宮腔殘留組織物的大小、血清HCG水平、陰道流血時間長短而選擇個體化最合適治療方法。藥流或人工吸刮術(shù)后宮腔少量組織物殘留（小于3 cm），超聲下未見明顯血流信號者，是否行清宮術(shù)尚無明權(quán)威確定性結(jié)論。可以期待觀察治療：口服米非司酮配合抗生素預防感染，縮宮止血中成藥應用，促進惡露排出。該方法簡單方便易行。它在體內(nèi)占據(jù)孕酮受體成分，抗孕酮效應，減弱孕激素對子宮的作用，增加內(nèi)源性前列腺素的釋放，誘發(fā)子宮收縮，促進宮頸口擴張。但對于B超查出宮腔內(nèi)組織殘留物大，見明顯豐富血流信號，陰道流血時間較長者，效果欠佳。應及時行吸刮宮處理，可減少宮腔感染發(fā)生幾率[8]。傳統(tǒng)法僅常規(guī)盲視進行吸刮宮處理。對于病程長、組織機化、粘連緊密、剖宮產(chǎn)疤痕子宮、宮角妊娠、子宮過度傾屈或畸形時，在臨床操作中易吸刮宮不全，宮底部穿孔，失敗率高[9]。超聲監(jiān)視下吸刮宮術(shù)技術(shù)操作難度較大,并且受到患者腹部氣體，宮腔積血等多種因素的干擾,分辨不精確，可能對臨近膀胱、直腸造成醫(yī)源性損傷,弊端缺點較大[10]。連續(xù)多次地進行人宮腔操作,將損傷子宮內(nèi)膜的基底層,導致功能層生長受限制[11]。多次剖宮產(chǎn)疤痕子宮妊娠胚物殘留，子宮吸刮時易穿孔、出血、破裂，甚至需切除子宮挽救生命[12]。宮腔鏡下檢查吸刮子宮腔，視野清晰可辨，可明確殘留物的位置、大小及形態(tài)，精準定位病灶部位，避免損傷正常部位宮腔的子宮內(nèi)膜，減少盆腔感染、宮腔粘連并發(fā)癥，降低遠期輸卵管阻塞及不孕病的發(fā)生，同時又能治療子宮畸形如子宮縱隔、宮腔粘連等疾病。

總之，宮腔妊娠組織殘留是臨床常見人工流產(chǎn)并發(fā)癥，宮腔鏡直視下手術(shù)鉗夾診刮或者電切手術(shù)，治療妊娠組織殘留成功率高，手術(shù)時間短，對子宮損傷小、月經(jīng)恢復快，出血少，遠期宮腔粘連并發(fā)癥少，值得臨床推廣。