張照 趙佳佳 樊俊雅 劉貞 劉苗苗 張輝

450002 鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科

冠狀動(dòng)脈慢血流現(xiàn)象(coronary slow flow phenomenon，CSPF)由微小血管的阻力異常增高引起。相當(dāng)一部分CSPF患者雖未發(fā)現(xiàn)明顯冠狀動(dòng)脈病變，但冠狀動(dòng)脈血流灌注明顯延遲，患者表現(xiàn)為心肌缺血、急性冠狀動(dòng)脈綜合征，嚴(yán)重者甚至可導(dǎo)致急性心肌梗死，是臨床診療過(guò)程中不可忽視的情況[1]。對(duì)于CSPF所致的心肌缺血，既代表了動(dòng)脈粥樣硬化和內(nèi)皮功能失調(diào)的早期階段，同時(shí)也提示微血管功能失調(diào)，其病因至今仍未完全明確[2]。慢血流的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)即行冠狀動(dòng)脈造影時(shí)造影劑到達(dá)遠(yuǎn)端血管的時(shí)間大于3個(gè)心動(dòng)周期，可認(rèn)為是冠狀動(dòng)脈血流速度減慢，TIMI幀數(shù)>27幀[3]。但目前慢血流的病因仍未明確，且治療手段匱乏，藥物療效十分有限。目前研究表明，運(yùn)動(dòng)對(duì)慢血流有一定療效[4]。增強(qiáng)型體外反搏(enhanced external counterpulsation，EECP)是一種安全、有效的無(wú)創(chuàng)性機(jī)械輔助循環(huán)方法，EECP在強(qiáng)大的血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)基礎(chǔ)上，通過(guò)提高血管內(nèi)皮的切應(yīng)力，優(yōu)化血管內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能，是一種被動(dòng)性運(yùn)動(dòng)，在不增加心臟負(fù)荷與運(yùn)動(dòng)帶來(lái)的損傷的前提下，可帶來(lái)諸多與運(yùn)動(dòng)相似的獲益[5]。我們推測(cè)EECP對(duì)CSPF應(yīng)有一定療效，故本研究通過(guò)比較CSPF患者EECP治療前后的相關(guān)指標(biāo)變化來(lái)評(píng)價(jià)其臨床效果。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

本研究為橫斷面研究。選取2016年9月至2017年12月就診于鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院通過(guò)冠狀動(dòng)脈造影明確診斷為CSPF的冠心病患者50例，其中男性26例，女性24例，年齡48～76歲，平均(62.1±9.0)歲。所有研究對(duì)象均行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)診斷為CSPF，并且冠狀動(dòng)脈狹窄程度<50%及未行冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)，心絞痛發(fā)作時(shí)無(wú)ST段抬高，左心室射血分?jǐn)?shù)均>50%。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)急性心肌梗死合并心原性休克、冠狀動(dòng)脈痙攣性心絞痛；(2)失代償性心力衰竭；(3)全身有出血傾向或近期有急性出血性疾病病史；(4)血壓控制不佳(收縮壓≥170 mmHg或舒張壓≥100 mmHg)；(5)心率控制不佳(心率≥90 次/min)；(6)中重度主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、各種心臟瓣膜病或先天性心臟病并有心臟功能不全、嚴(yán)重心律失常；(7)雙下肢嚴(yán)重感染、雙下肢深靜脈血栓、肢體血栓性靜脈炎；(8)主動(dòng)脈夾層、冠狀動(dòng)脈瘤、冠狀動(dòng)脈瘺及有其他系統(tǒng)明顯器質(zhì)性疾病者。所有患者均簽訂知情同意，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(倫理批號(hào)：2018005)。

1.2 研究方法

將入選患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀(guān)察組和對(duì)照組各25例。在入院當(dāng)天對(duì)所有患者進(jìn)行病情評(píng)估并完善相關(guān)檢查。兩組患者常規(guī)服用拜阿司匹林抗血小板聚集、他汀類(lèi)調(diào)脂、β受體阻滯劑控制心室率等，必要時(shí)給予硝酸酯類(lèi)、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和能量代謝類(lèi)(曲美他嗪等)藥物。觀(guān)察組在上述藥物治療同時(shí)，給予EECP治療(增強(qiáng)型體外反搏治療儀，重慶普施康科技發(fā)展有限公司生產(chǎn))，每天2次，每次45 min，壓力范圍0.025～0.045 MPa，30次為1個(gè)療程，連續(xù)治療2個(gè)療程，共計(jì)30 d。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

所有患者在入院第1天和第30天早上8點(diǎn)空腹采集靜脈血檢測(cè)如下指標(biāo)：血管內(nèi)皮素(endothelin，ET)、同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)、血漿高敏C反應(yīng)蛋白(high-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP)水平；并于入院第1天和第30天分別行心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)檢測(cè)無(wú)氧閾值(anaerobic threshold，AT)，超聲心電圖檢測(cè)左室舒張期二尖瓣口血流多普勒E峰及E峰/A峰比值(E/A)，彩色多普勒超聲檢測(cè)肱動(dòng)脈內(nèi)血流介導(dǎo)的血管內(nèi)皮舒張功能(blood flow mediated vasodilation，F(xiàn)MD)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

兩組患者的一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)，見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者治療前后指標(biāo)比較

與治療前比較，治療后兩組患者的ET、Hcy和hs-CRP均明顯降低，F(xiàn)MD、AT、E峰和E/A均明顯升高(均為P<0.05)，見(jiàn)表2。

表1 兩組臨床基線(xiàn)資料比較

表2 兩組治療前后觀(guān)察指標(biāo)比較

2.3 兩組患者治療前后指標(biāo)差值比較

與對(duì)照組比較，觀(guān)察組的ET、Hcy和hs-CRP下降更明顯，F(xiàn)MD、AT、E峰和E/A升高更明顯(均為P<0.05)，見(jiàn)表3。

3 討論

EECP是一種輔助循環(huán)裝置，利用患者自身的心電信號(hào)通過(guò)電子控制系統(tǒng)檢出患者心電圖上的R波，進(jìn)行固定觸發(fā)，并與心臟保持嚴(yán)格的同步工作，當(dāng)心臟進(jìn)入舒張期開(kāi)始之際特制氣囊自小腿、大腿、臀部自下而上序貫充氣，擠壓人體下半身動(dòng)靜脈系統(tǒng)，迫使血液返回主動(dòng)脈，從而提高主動(dòng)脈舒張壓，使舒張期壓力得以充分提高，增加心、腦、腎等重要臟器血流灌注量；擠壓下半身靜脈系統(tǒng)，使右心的靜脈回流增加。在心臟收縮期前，三組氣囊施加的壓力突然解除，氣囊迅速放氣，從而可減少主動(dòng)脈射血輸出阻力，減輕心臟后負(fù)荷，從而降低心肌耗氧量及心臟做功[6]。

目前研究表明，CSPF的發(fā)生可能與微血管循環(huán)障礙和內(nèi)皮功能障礙導(dǎo)致的微血管阻力增高相關(guān)[7]。內(nèi)皮功能障礙是一種血管反應(yīng)性損傷。hs-CRP是一種急性反應(yīng)蛋白，其水平越高表明血管損傷程度越嚴(yán)重[8]。ET是一種內(nèi)源性長(zhǎng)效血管收縮調(diào)節(jié)因子，是目前內(nèi)皮功能障礙的重要評(píng)估指標(biāo)之一[9]，可導(dǎo)致心肌缺血和動(dòng)脈粥樣硬化。心肌缺血可引起心肌收縮力下降，運(yùn)動(dòng)負(fù)荷能力下降，而AT降低，會(huì)進(jìn)一步加重心肌缺血缺氧和降低左室功能，考慮與心臟射血量有關(guān)[10]，心室順應(yīng)性降低，引起舒張?jiān)缙谘魉俣确逯?E峰)降低，舒張晚期心房收縮代償性增強(qiáng)，A峰增高，E/A降低[11]。

目前研究還表明，血漿Hcy每升高3 μmol/L，缺血性心臟病發(fā)病率增加11%[12]。Hcy可能是通過(guò)代謝紊亂等一系列生理過(guò)程引起血管內(nèi)皮損傷、氧化應(yīng)激增加、血管平滑肌細(xì)胞增生及炎癥介質(zhì)和促凝物質(zhì)產(chǎn)生等導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生，從而引起缺血性心臟病的發(fā)生。FMD是間接反應(yīng)內(nèi)皮依賴(lài)性血管舒張功能的指標(biāo)，目前被認(rèn)為是評(píng)價(jià)血管內(nèi)皮最理想、無(wú)創(chuàng)、可重復(fù)、便宜和易于操作的檢測(cè)方法之一[13]。

本研究發(fā)現(xiàn)，CSPF患者的ET、Hcy和hs-CRP均升高，而FMD、AT、E峰和E/A均下降，這與其內(nèi)皮功能損傷和微血管阻力增加相符。EECP可以顯著提高血流切應(yīng)力和血液流速。提高的血流速度可以直接增加冠狀動(dòng)脈的血流灌注，減少因血液流速減慢所致的缺血缺氧；同時(shí)，在體內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)改變下，血流切應(yīng)力相應(yīng)增加[14]，而切應(yīng)力對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞釋放一氧化氮等一系列有利于血管內(nèi)皮修復(fù)、抗氧化應(yīng)激、抗動(dòng)脈粥樣硬化損傷的生物活性物質(zhì)是一個(gè)有力刺激[14]，并可抑制ET和單核細(xì)胞趨化蛋白1等有害因子的產(chǎn)生及其活性，加速有害產(chǎn)物的代謝。EECP還可通過(guò)抑制內(nèi)膜增殖與動(dòng)脈粥樣硬化損害和促進(jìn)體內(nèi)內(nèi)皮祖細(xì)胞動(dòng)員等機(jī)制改善內(nèi)皮功能，改善循環(huán)內(nèi)皮祖細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能的完整性、改善FMD、減輕外周動(dòng)脈血管的僵硬度和增加血管的順應(yīng)性等[15]。而相關(guān)研究表明，AT的提高可增加心肌運(yùn)動(dòng)負(fù)荷能力，改善心肌的有氧代謝能力，同時(shí)運(yùn)動(dòng)能力的提高還可改善血管內(nèi)皮舒張能力和心肌血液灌注量和攝取氧的效率[16]。臨床上接受EECP治療的慢血流患者其癥狀改善與內(nèi)皮功能改善相一致，本研究也進(jìn)一步證實(shí)了此結(jié)論，從而為EECP治療慢血流提供了更多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

表3 兩組治療前后觀(guān)察指標(biāo)差值比較

本研究還發(fā)現(xiàn)，EECP能使左室舒張期二尖瓣口血流E峰和E/A比值明顯優(yōu)于對(duì)照組，一系列機(jī)制的改變可促進(jìn)心臟結(jié)構(gòu)重建，并改善心臟舒張功能?？赡芘c體外反搏對(duì)血管內(nèi)皮相關(guān)活性物質(zhì)的影響有關(guān)，但目前國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)很少報(bào)道，需進(jìn)一步研究證實(shí)。

本研究也存在限制性因素，從倫理學(xué)和患者的經(jīng)濟(jì)利益等方面來(lái)說(shuō)，未能再次行冠狀動(dòng)脈造影直觀(guān)評(píng)價(jià)慢血流的流速變化，因而缺乏特異性的觀(guān)察指標(biāo)；從樣本量來(lái)說(shuō)，由于本研究時(shí)間相對(duì)較短，收集病例數(shù)量相對(duì)較少，暫未能進(jìn)行大規(guī)模的臨床研究進(jìn)一步探索發(fā)病機(jī)制和診療方法，目前正在完善相關(guān)病例搜集及試驗(yàn)研究過(guò)程。本研究結(jié)果證實(shí)了，體外反搏治療慢血流患者的有效性，值得臨床推廣。

利益沖突：無(wú)