湯建明，姚春雷，顏 蕾

（泰州市第二人民醫(yī)院，江蘇 泰州 225500）

超凈濾器使用說明書明確規(guī)定，超凈濾器的使用時間為900小時，通過調(diào)查超凈濾器的使用壽命，分析其與透析液質(zhì)量的相關(guān)性，本研究將 PDCA 循環(huán)管理法應(yīng)用于提高透析液質(zhì)量中，取得了滿意效果，現(xiàn)報道如下：

1 PDCA應(yīng)用實踐

1.1 現(xiàn)狀調(diào)查及原因分析

1.1.1 現(xiàn)狀調(diào)查

對2015年1月－2015年12月所有超凈濾器的使用時間進(jìn)行調(diào)查，共10臺機(jī)器70例次，使用時間為358.8±85.1小時，使用時間達(dá)標(biāo)率為0。

1.1.2 原因分析

科室QC小組和貝朗廠方工程師，采用頭腦風(fēng)暴法，進(jìn)行原因分析，超凈濾器使用壽命與B液的質(zhì)量及除鈣不徹底有關(guān)。

1.1.2.1 B液質(zhì)量不達(dá)標(biāo)的原因分析

1.1.2.2 除鈣不徹底原因分析

⑴除鈣頻次不到位，未每班消毒。

⑵除鈣時間不充分，為了節(jié)約時間，采取短消毒。

⑶檸檬酸液的濃度不達(dá)標(biāo)，我們使用的是20%的檸檬酸。

1.2 計劃階段（Plan）

1.2.1 目標(biāo)（goal）⑴超凈濾器的使用壽命能達(dá)到900小時（約90天）。 ⑵所有透析機(jī)安裝超凈濾器。

1.2.2 整改措施 ⑴升級水處理系統(tǒng)、配液系統(tǒng)。⑵完善配液操作流程。⑶加強(qiáng)配液人員的培訓(xùn)、督查，規(guī)范操作。⑷工程師定期對配液系統(tǒng)進(jìn)行清洗消毒維護(hù)。⑸更換為50%檸檬酸。

1.3 實施階段（Do）

1.3.1 人 ⑴制定各班職責(zé)及考核標(biāo)準(zhǔn)，制定培訓(xùn)計劃及進(jìn)度安排表，界定質(zhì)控小組職責(zé)；⑵深入開展科室醫(yī)護(hù)、工程師、工人培訓(xùn)，組織科室人員學(xué)習(xí)手衛(wèi)生基本知識、環(huán)境消毒方法、管路消毒方法、內(nèi)毒素及細(xì)菌采樣流程及方法；⑶定期考核科室人員，讓醫(yī)護(hù)、工程師、工人清楚血透室院內(nèi)感染防控的概念、預(yù)防措施、消毒液的監(jiān)測意義，加強(qiáng)手衛(wèi)生的依從性，使血透室的所有工作人員的責(zé)任感及風(fēng)險意識增強(qiáng)，各項工作嚴(yán)格按照操作流程進(jìn)行，同時做好自我防護(hù)。

1.3.2 法 ⑴對照標(biāo)準(zhǔn)修訂操作流程。⑵根據(jù)透析患者數(shù)及透析液使用次數(shù)決定配制量，現(xiàn)配現(xiàn)用，達(dá)到節(jié)約的目的，同時更好地預(yù)防醫(yī)院感染發(fā)生。

⑶每次配液后對配液桶進(jìn)行清洗，將之前簡單的沖洗，改成全自動沖洗，以保證清潔效果。每周對配液桶熱消一次。

1.3.3 環(huán) ⑴合理優(yōu)化布局，水處理間和配液室移到清潔區(qū)。⑵每天對地面及物表進(jìn)行清潔，定時循環(huán)風(fēng)消毒。

1.3.4 機(jī) ⑴更換水處理系統(tǒng)和配液系統(tǒng)，采用全自動攪拌配液系統(tǒng)。⑵對反滲水定時監(jiān)測，對反滲膜及供水管路定期消毒，優(yōu)化供水管路，使用小循環(huán)，減少死腔，防止細(xì)菌滋生。⑶工程師定期對配液系統(tǒng)消毒維護(hù)，每3個月更換一次濾芯；每月清洗電磁閥一次；B液桶每次使用后反滲水反復(fù)沖洗，每周更換一次。⑷透析機(jī)每班用50%檸檬酸消毒除鈣。

1.4 檢查階段（Check）

2016年01月至2016年06月對所有超凈濾器的使用時間進(jìn)行調(diào)查，共10臺機(jī)器20例次，使用時間均達(dá)到900小時，使用時間達(dá)標(biāo)率為100%。

1.5 處理階段（Action）

⑴科室每月對透析液配制進(jìn)行督查考核⑵對透析液、透析用水細(xì)菌、內(nèi)毒素定期進(jìn)行監(jiān)測，將存在的問題進(jìn)行分析整改，進(jìn)入下一個循環(huán)，使透析液、透析用水質(zhì)量不斷提高。

2 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用配對T檢驗，P值＜0.01,提示有顯著差異。

3 結(jié) 果

實施前透機(jī)超凈濾器更換時間達(dá)標(biāo)率為0，實施后透機(jī)超凈濾器更換時間達(dá)標(biāo)率為100%,改進(jìn)前超凈濾器平均壽命358.8±85.1小時，改進(jìn)后，超凈濾器使用時間均達(dá)到900小時。兩者對比P值＜0.01,提示有顯著差異。由此可以看出，更新水處理系統(tǒng)、全自動配液系統(tǒng)，規(guī)范配液流程，血液透析濾過的使用壽命明顯增加，說明改進(jìn)有效。反應(yīng)了我中心透析液質(zhì)量有顯著改善。

4 討 論

目前我國的慢性腎臟病的發(fā)病率已經(jīng)超過10%[1]，隨著平均壽命的延長，很多患者進(jìn)入終末期腎病，而血液透析是我國目前腎臟替代治療的首選血液透析中心內(nèi)發(fā)生的感染已成為世界性的嚴(yán)重問題。按照常規(guī)透析 (4h／次，3次／周，透析液流量500 mL／min)計算，血液透析患者的血液每周要通過透析膜與360L透析液接觸、進(jìn)行溶質(zhì)交換。透析液質(zhì)量好壞直接關(guān)系到HD患者的生命安全。透析用水質(zhì)量由多方面構(gòu)成，包括殘余氯、細(xì)菌、內(nèi)毒素、化學(xué)污染物、殘留的消毒劑等。有關(guān)研究顯示，感染是導(dǎo)致終末期腎衰竭透析患者排在心腦血管時間后死亡的第2位病因[2]。隨著血液透析規(guī)模的進(jìn)一步擴(kuò)大，透析相關(guān)感染管理問題日益受到關(guān)注，發(fā)現(xiàn)在同等條件下，透析液質(zhì)量與透析相關(guān)感染發(fā)生率呈中度相關(guān)。而A液呈酸性，且其溶解度高，感染風(fēng)險小， B濃縮液配液質(zhì)量，是透析液質(zhì)量的關(guān)鍵，通過PDCA方法持續(xù)改進(jìn)設(shè)備更新、透析用水、改進(jìn)B液配液流程、改進(jìn)B液的配液質(zhì)量，在內(nèi)毒素細(xì)菌培養(yǎng)均持續(xù)正常情況下，選擇超凈濾器使用壽命這個切入點，反應(yīng)了我中心透析液的質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)的成效，由于超凈濾器的使用壽命延長，我中心所有透析機(jī)均安裝了超凈濾器，所有患者均可到達(dá)超純水透析，目前我中心患者使用EPO劑量下降，且血紅蛋白水平較前改善，患者自覺癥狀、營養(yǎng)情況均得到改善。也達(dá)到了我們持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的目的。