于 莉，李 芹，張會永，周 鶴，陳智慧，呂美君，齊文誠，劉 寧，楊關(guān)林

（1. 遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 沈陽 110032；2. 遼寧中醫(yī)藥大學(xué) 沈陽 110032）

中醫(yī)藥臨床療效評價方法一直是影響中醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)化、國際化進程的關(guān)鍵瓶頸問題。世界衛(wèi)生組織在2000 年公布的“傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)研究與評價的指南[1]”中明確指出將生存質(zhì)量研究納入傳統(tǒng)醫(yī)藥臨床療效評價體系中。在臨床實踐中用生存質(zhì)量作為療效評價的主要指標，已得到國際醫(yī)學(xué)專家的認可，而中醫(yī)的證候與生存質(zhì)量密切相關(guān)。國內(nèi)方積乾教授率先將生存質(zhì)量量表[2]引入中國，并迅速被應(yīng)用于中醫(yī)藥療效評價，得到國內(nèi)中醫(yī)藥專家的認可[3-4]。但學(xué)者逐漸意識到由于中西方的文化背景、生活習(xí)慣等方面存在較大差異，加之量表翻譯的誤差，國外引進的量表不適用于中國國情，更不能突顯中醫(yī)特色優(yōu)勢[5-6]。因此，建立具有中醫(yī)特色的量表，作為中醫(yī)藥臨床療效評價的工具顯得尤為重要。

目前研制患者報告的臨床結(jié)局評價量表（patientreported outcomes，PRO）已成為當前中醫(yī)藥療效評價研究的熱點。課題組前期依照量表的制作原則和方法，在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，立足于中醫(yī)學(xué)基本特點和優(yōu)勢，引入并應(yīng)用臨床流行病學(xué)、數(shù)理統(tǒng)計等方法，研制具有中醫(yī)特色的冠心病穩(wěn)定型心絞痛（痰瘀互結(jié)證）自評量表[7-8]。但在中醫(yī)臨床中，單種疾病所包含的證候復(fù)雜多樣，并且常常兼夾，若梳理總結(jié)全部證型并研制相關(guān)量表，不僅耗費大量人力物力財力，而且開發(fā)的量表較為雜亂[9]。故可借鑒共性模塊及特異性模塊結(jié)合的方式：具有同一疾病診斷的人群具有共同屬性，而該疾病所屬不同中醫(yī)證型，具有特異屬性。因此，選取冠心病心絞痛的基本證型之一（痰濁證），建立痰濁證中醫(yī)療效評價量表，可為冠心病心絞痛中醫(yī)療效的評價提供“證候特異性模塊”。研究前期已通過患者訪談法探究了痰濁證對患者生活質(zhì)量的影響[10]，初步建立了痰濁證中醫(yī)療效患者自評量表。本研究采用臨床調(diào)查法，對條目設(shè)置的合理性進行考評，并對問題條目進行刪選或調(diào)整，以提高所構(gòu)建量表條目的獨立性、重要性、代表性、穩(wěn)定性、一致性及敏感性。

1 預(yù)調(diào)查量表形成

1.1 成立課題小組

本研究參照美國FDA 發(fā)布的PRO 研制指南[11]，以中醫(yī)理論為指導(dǎo)，成立了議題小組、核心小組及專家小組3 個量表研究小組。議題小組：由1 名中醫(yī)心血管病專家及5名碩士研究生構(gòu)成，負責(zé)定期召開會議，商討整個方案實施過程；核心小組：由32 名痰濁證患者組成，參與訪談、量表問題編寫、語言調(diào)試等量表研制過程；專家小組：由4 名心血管領(lǐng)域中西醫(yī)結(jié)合專家、2名量表學(xué)專家、2名統(tǒng)計學(xué)專家組成，決策量表研制中的難題。

1.2 提取條目

本研究主要通過教材梳理、文獻分析、標準收集、患者深度訪談法，進行量表的條目提取。首先，通過查閱《中華人民共和國國際標準·中醫(yī)臨床診療術(shù)語證候部分》確定痰濁證的基本內(nèi)涵及癥狀表現(xiàn)。對國內(nèi)外相關(guān)文獻、各版本《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》、《中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學(xué)》等教材專著中有關(guān)痰濁證的內(nèi)容進行分析整理，收集行業(yè)標準中關(guān)于痰濁證的內(nèi)容，匯總與痰濁病理因素相關(guān)的證型及其所屬證候的臨床癥狀表現(xiàn)，以補充國家標準中的痰濁證內(nèi)容；其次，對痰濁證患者進行半結(jié)構(gòu)化的深度訪談，收集更多關(guān)于痰濁證患者的真實感受及其對患者生活質(zhì)量的影響；最后，議題小組召開專家會議，結(jié)合專家的臨床經(jīng)驗和學(xué)術(shù)理論，進行討論，提取條目。

1.3 區(qū)分證候條目屬性

中醫(yī)證候條目具有診斷及療效評價屬性，但診斷屬性條目（如疼痛的性質(zhì)：刺痛、悶痛等）不具有療效評價意義。由議題小組邀請8位專家小組成員召開專家會議，通過專家討論區(qū)分證候條目的診斷及療效評價屬性，直至意見統(tǒng)一為止。匯總專家意見，通過判別證候條目的診斷屬性與療效評價屬性，刪除僅具有診斷屬性的證候條目，選取具有療效評價屬性的證候條目，最終進入痰濁證條目池。

1.4 形成預(yù)調(diào)查量表

條目池確立后，由議題小組邀請8 位專家小組成員召開專家會議，結(jié)合痰濁證的理論框架，對條目池中的信息分類整理，以進行問題編寫。問題選項采用Likert 五級分類法設(shè)置遞進選項，同時設(shè)有頻率和程度兩種類型。確定好量表問題及選項設(shè)置后，起草編制痰濁中醫(yī)證療效評價量表。為了保證量表的簡潔易懂，抽取年齡、性別及文化背景各不相同的20 位痰濁證患者、5 位健康者進行認知訪談，并依據(jù)患者對問題的理解及反應(yīng)等情況對量表問題進行語言調(diào)試。

2 基于臨床調(diào)查的量表條目篩選

2.1 研究對象

研究對象來源于遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院住院的痰濁證患者及陪護家屬中體檢健康者。研究人員負責(zé)向受試者詳細介紹本研究的目的、內(nèi)容，并取得受試者的知情同意。研究人員根據(jù)診斷標準、納入標準及排除標準對招募的受試者進行篩查。

診斷標準：中醫(yī)證候診斷標準參照《中華人民共和國國際標準·中醫(yī)臨床診療術(shù)語證候部分》中痰濁證的診斷標準。

納入標準：患者符合痰濁證診斷標準，健康人群組要求體檢健康；年齡在18歲以上；意識清楚，自愿參與本試驗，并簽署知情同意書者。

排除標準：合并有嚴重心衰、心律失常、血壓控制不佳者；合并嚴重的呼吸系統(tǒng)疾病、肝、腎、造血系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤者；文盲者或其他各種原因不能獨立填寫問卷者；伴有嚴重的精神、神經(jīng)功能障礙，不能配合試驗者。

本研究通過了本院倫理委員會的審核同意，每個受試者均在本人或家屬簽署知情同意后納入研究；所有納入的受試者均可無理由中途退出試驗，且不會對受試者產(chǎn)生不利影響。

2.2 調(diào)查地點及調(diào)查內(nèi)容

本研究選擇遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院的臨床科室作為調(diào)查地點。調(diào)查內(nèi)容主要包括受試者一般資料、與證候密切相關(guān)的病理因素及理化指標、痰濁證療效評價初選量表。

2.3 問卷填寫及質(zhì)量控制

由研究人員發(fā)放問卷，并監(jiān)督受試者本人獨立填寫。填寫完畢后由研究人員收回，檢查是否存在缺失條目，標明問卷填寫時間，確保問卷質(zhì)量。問卷回收后，進行雙人雙次數(shù)據(jù)錄入，若兩次錄入結(jié)果不同則與原始調(diào)查表進行核對，建立Excel 數(shù)據(jù)庫，并由統(tǒng)計分析人員對已建立數(shù)據(jù)庫進行審核，保留原始的數(shù)據(jù)庫以存檔。

表1 預(yù)調(diào)查量表維度及條目

2.4 條目的篩選方法

分別從條目的清晰度、變異度、獨立性和代表性、內(nèi)部一致性、敏感性及選項設(shè)置等七方面考評條目設(shè)置是否合理。

（1）條目的清晰度及有無歧義：問卷完成率（頻數(shù)統(tǒng)計）、問卷回收率（頻數(shù)統(tǒng)計）、問卷完成時間；以下情況視為無效問卷：問卷完成率不足50%，且患者拒絕繼續(xù)填寫；同時選擇2 個或以上選項；問卷填寫隨意、不認真。

（2）選項設(shè)置：天花板及地板效應(yīng)（頻數(shù)統(tǒng)計）、條目缺失率（頻數(shù)統(tǒng)計）；如果受試者的回答超過50%選擇第一個或最后一個選項，則存在天花板地板效應(yīng)，刪除天花板地板效應(yīng)較大的條目[12]。如果條目的選擇率低于85%，考慮直接刪除條目[13]。

（3）變異度：所有患者選擇相同的答案；多數(shù)患者只選擇一個選項；對未能探測已知的變化（各條目標準差）；如果一個條目的標準差小于1，說明選項設(shè)置存在問題，考慮修改選項或刪除條目[14]。

（4）條目獨立性和代表性：相關(guān)系數(shù)法、因子分析法；計算每個條目與總表的Sperman 相關(guān)系數(shù)（Spearman correlation coefficient，CC），刪除與初選量表總分相關(guān)系數(shù)小于0.4 的條目[15]。通過探索性因子分析，刪除在各因子上載荷系數(shù)較?。ǎ?.4）的條目以及在2 個或2 個以上因子上載荷系數(shù)相近而無特異性的條目[16]。

（5）條目內(nèi)部一致性：克朗巴赫系數(shù)法；首先計算總表的克朗巴赫系數(shù)（cronbach's alpha coefficient,Cronbach's α），然后依次刪除某一條目后觀察α 系數(shù)的變化。如果刪除某一條目后，α系數(shù)明顯升高，則提示該條目有降低量表內(nèi)部一致性的作用，應(yīng)刪除[17]。

（6）條目敏感度：應(yīng)用量表每個條目對痰濁證患者及健康組受試者進行非參數(shù)檢驗，若差別無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），說明條目無區(qū)分兩種已知人群的能力，予以刪除[18]。

如量表中任意一條目在上述清晰度、變異度、獨立性和代表性、內(nèi)部一致性、敏感性、選項設(shè)置七個方面任意一方面存在問題時，則被列入擬刪選條目名單內(nèi)，經(jīng)專家小組討論綜合考慮該條目的取舍。如該條目的問題或選項存在歧義，則需對該條目重新進行編寫，再經(jīng)語言調(diào)試重新考評。

2.5 統(tǒng)計學(xué)分析方法

采用SPSS17.0 統(tǒng)計軟件，分別進行頻數(shù)統(tǒng)計、非參數(shù)檢驗、Sperman 相關(guān)分析、克朗巴赫系數(shù)及因子分析等，具體選用的統(tǒng)計方法詳見上文中條目篩選方法。若P ＜0.05，則認為其差異具有統(tǒng)計學(xué)意義；若P ＜0.01，則認為其差異具有顯著統(tǒng)計學(xué)意義。

3 預(yù)調(diào)查量表形成和條目篩選結(jié)果

3.1 預(yù)調(diào)查量表維度和條目

條目池確立后，由議題小組邀請專家召開專家會議，結(jié)合痰濁證的理論框架，對條目池中的信息分類整理并編寫問題，共編寫11個問題，包括脘痞食少、黏膩、沉重3 個維度，食之無味、納谷香、脘痞腹脹、不思飲食、口膩、舌苔厚膩、咯痰、大便黏、頭暈沉、肢體困重及多寐11個條目，如表1。

3.2 條目篩選

3.2.1 受試者基線分析

本研究共納入受試者61 例，其中痰濁證患者40例，正常健康者21例。通過對受試者基線分析如表2所示。痰濁證組與健康組之間的性別比例無統(tǒng)計學(xué)差異（P ＞0.05），基線平。痰濁證組與健康者組之間的年齡存在統(tǒng)計學(xué)差異（P ＜0.05），痰濁證組年齡偏大。

3.2.2 條目篩選

（1）條目的清晰度及有無歧義：本次調(diào)查過程中，有2 例患者由于情緒問題拒絕填寫量表，故量表回收率為96.83%?；厥盏牧勘碇杏?1 份填寫完整，其余10 份均存在舌苔厚膩條目缺失，占量表總數(shù)的16%，由此可見舌苔厚膩程度不適用于受試者自我評價，故將“舌苔厚膩”列為待刪除條目。18 例（30%）受試者認為“食之無味”和“納谷香”屬于一個問題的正反面，沒有必要在一個問卷中同時設(shè)有這兩個問題。12 例（20%）受試者在進行“納谷香”選擇時，認為分越高的選項吃飯越不香，故吃飯較香者常誤選為0或1?；谝陨蟽牲c原因，將“納谷香”列為待刪除條目。所有受試者均在2-3 min 內(nèi)完成問卷。量表在臨床實際應(yīng)用過程中操作簡單，易于理解和接受。

表2 受試者一般情況

表3 天花板地板效應(yīng)（n = 40，n（%））

（2）選項設(shè)置：通過對回收量表中所有條目的第一個或最后一個選項的選擇率進行頻率統(tǒng)計如表3所示，所有條目均不存在天花板效應(yīng)，除條目4、5 外，其余9 個條目均不存在地板效應(yīng)。條目4（不思飲食）第一個選項的選擇率為55.0%，條目5（口膩）第一個選項的選擇率為50.0%，存在地板效應(yīng)，故將“不思飲食”、“口膩”列為待刪除條目。

（3）變異度：計算量表中11 個條目選項得分的標準差，結(jié)果如表4 所示，所有條目的標準差均大于1（1.067-1.477），選項的變異度較好，選項設(shè)置合理。

（4）條目獨立性和代表性：各條目與量表總分的相關(guān)系數(shù)如表4 所示，除條目“納谷香”、“多寐”外，其他9 個條目與量表總分的Spearman 相關(guān)系數(shù)均大于0.4（0.410-0.739）?！凹{谷香”、“多寐”與量表總分的Spearman 相關(guān)系數(shù)均分別為0.308、0.385，表明這兩個條目與總表的相關(guān)性不大，故將“納谷香”、“多寐”列入待刪除條目。對回收量表數(shù)據(jù)進行主成分因子分析，結(jié)果顯示KMO 檢驗為0.549，P 值小于0.000。采用主成分法進行最大方差旋轉(zhuǎn)法，按特征值大于1 提取3 個公因子，如表5 所示，累積方差貢獻率為60.542%，因子與設(shè)想維度有一定差異，可擴大樣本量重新檢驗。

表4 標準差、克朗巴赫系數(shù)及相關(guān)系數(shù)

（5）條目內(nèi)部一致性：如表4 所示，總表的Cronbach's α系數(shù)為0.774，除“納谷香”條目外，其余10個條目依次刪除后，α系數(shù)均降低或不變，不存在降低內(nèi)部一致性?！凹{谷香”條目刪除后，總表的Cronbach'S α系數(shù)升高為0.786，故將“納谷香”列為待刪除條目。

（6）條目敏感度：應(yīng)用量表每個條目對痰濁證患者及健康組受試者進行非參數(shù)檢驗，結(jié)果如表6所示，痰濁證組患者所有條目分數(shù)及量表總分均明顯高于健康組，但兩組間“脘痞腹脹”、“不思飲食”、“口膩”、“大便黏”、“肢體困重”及“多寐”6 個條目的分數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），故將這6個條目列為待刪除。

表5 因子分析結(jié)果

表6 量表對痰濁證患者與健康者的區(qū)分

表6 量表對痰濁證患者與健康者的區(qū)分

注：*P ＜0.05，**P ＜0.01，與健康組比較。

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3.3 條目篩選結(jié)果匯總

以上各種方法篩選出的待刪除條目不完全一致，將以上各種統(tǒng)計方法列入待刪除的結(jié)果進行匯總。刪除3 種及3 種以上方法均未選中的條目，故刪除“納谷香”條目，如表7示。

根據(jù)臨床調(diào)查篩選條目的結(jié)果，結(jié)合量表理論框架，議題小組邀請專家小組成員召開專家會議，對量表條目的篩選進行討論。經(jīng)專家綜合考慮，最終達成共識，“舌苔厚膩”條目不適用于患者進行自評，“納谷香”條目易產(chǎn)生歧義，且同時被3 種統(tǒng)計方法選中刪除，故刪除“舌苔厚膩”和“納谷香”兩個條目，形成終選量表。終選量表包含脘痞食少、黏膩、沉重3 個維度，食之無味、脘痞腹脹、不思飲食、口膩、咯痰、大便黏、頭暈沉、肢體困重、多寐9個條目，如表8所示。

表7 條目篩選結(jié)果匯總

表8 終選量表維度及條目

4 討論

目前中醫(yī)藥療效評價模式主要以病證結(jié)合為基礎(chǔ)[19]，因此中醫(yī)藥臨床療效的評價應(yīng)當具備病證兩方面特征。當今量表研制趨勢是針對具有共同屬性的一大類人群或疾病開發(fā)一個共性量表或共性模塊，再對具體的人群制定一個較短的特異性模塊[20-21]。因此我們引入共性模塊與特異性模塊結(jié)合的方式，選取冠心病心絞痛常見中醫(yī)基本證型：氣虛、血瘀、痰濁等證，對“證候特異性模塊”研制進行一系列探索研究[10,22-23]；最后將證候特異性模塊與冠心病心絞痛共性模塊組合，形成“冠心病心絞痛中醫(yī)病證結(jié)合療效評價量表”，為中醫(yī)病證結(jié)合療效評價提供有力工具。

在量表研制過程中，條目篩選是決定量表可行性的一個關(guān)鍵步驟[24]。條目篩選主要是為了找出最具有療效評價意義的條目，需要從不同角度進行，如證候量表條目的清晰度及有無歧義、選項設(shè)置、變異度、內(nèi)部一致性、代表性、獨立性和敏感性等均為條目篩選提供了依據(jù)。本量表采用臨床調(diào)查和專家討論相結(jié)合的方法，從多種角度對條目進行篩選，既保證了量表療效評價性能，又盡可能減少了條目數(shù)。

本研究運用的條目篩選方法為定性與定量相結(jié)合，涵蓋專家、患者、臨床三個主要層面，有利于提高量表的可靠性。專家討論是從醫(yī)者、專家客觀的臨床經(jīng)驗和學(xué)術(shù)理論的角度確立痰濁證所屬癥狀指標，是專家經(jīng)驗的集中趨勢；臨床調(diào)查摸清痰濁證患者所屬癥狀指標，是痰濁證患者的群體特征。兩種方法的有機結(jié)合是定性與定量、主觀與客觀相結(jié)合，包含醫(yī)者、臨床、患者三個層次，逐步篩選條目并優(yōu)化，以提高量表條目篩選的科學(xué)性、代表性、特異性和敏感性。

臨床調(diào)查法是定量的條目篩選方法，通過臨床流行病學(xué)調(diào)查收集數(shù)據(jù)，并采用多元統(tǒng)計學(xué)方法進行條目篩選。如孟凡波等[25]通過離散趨勢法、相關(guān)系數(shù)法、克朗巴赫系數(shù)法、因子分析法和區(qū)分度分析法5 種統(tǒng)計分析方法篩選條目，選擇5種方法同時選中的條目，最后形成高血壓病肝陽上亢證診斷量表。劉鳳斌等[16]對調(diào)查結(jié)果應(yīng)用重要性評分、逐步回歸分析、因子分析、離散趨勢分析、判別分析法和克朗巴赫系數(shù)法6種統(tǒng)計學(xué)方法對條目進行篩選，選擇4 種以上統(tǒng)計方法同時選中的條目，建立中醫(yī)脾胃系疾PRO 量表。目前通過臨床調(diào)查進行條目篩選的方法尚無統(tǒng)一的標準，且此方法不能完全包含痰濁證患者主要關(guān)心的問題，故本研究同時結(jié)合專家意見對條目進行綜合篩選。

本研究通過對40例痰濁證患者、21例體檢健康者進行臨床調(diào)查，對調(diào)查結(jié)果從問題清晰度及有無歧義、選項設(shè)置、變異度、內(nèi)部一致性、代表性、獨立性和敏感性等7個方面進行綜合分析，刪除3種及3種以上方法均未選中的條目。臨床調(diào)查結(jié)果顯示，納谷香條目與食之無味表達含義相同、與總表相關(guān)系數(shù)低于0.4、條目刪除后總表克朗巴赫系數(shù)升高，3種方法均未選中納谷香條目，故刪除納谷香條目。雖然僅有1 種方法未選中舌苔厚膩條目，但專家討論認為，觀察舌苔專業(yè)性較強，不適用于患者進行自我評價，故刪除舌苔厚膩條目。最終形成的痰濁證中醫(yī)療效評價量表包括脘痞食少、黏膩、沉重三個維度，食之無味、脘痞腹脹、不思飲食、口膩、咯痰、大便黏、頭暈沉、肢體困重及多寐9個條目。

本次條目篩選結(jié)果中2個條目出現(xiàn)地板效應(yīng)，6個條目不能區(qū)分出健康人群，原因可能是臨床醫(yī)師和研究人員對證候的辨識水平有限，導(dǎo)致痰濁證患者的納入標準比較寬松，或者正常健康人中包含的亞健康痰濁體質(zhì)人數(shù)較多。本次臨床調(diào)查數(shù)據(jù)的因子分析結(jié)果顯示與設(shè)想的理論框架有一定差別，原因可能是患者樣本量太少，或者納入的痰濁證患者不典型。綜上，下一步的臨床調(diào)查需要擴大樣本量，且需嚴格按照痰濁證患者的納入標準進行患者招募。