雷龍鳴，榮亮均，蘇賜明＊＊，潘波洋

（1. 廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院推拿科 南寧市 530023；2. 廣西中醫(yī)藥大學(xué) 南寧市 530001）

頸源性頭痛,是指因頸椎退變和/或局部軟組織無菌性炎癥,造成頸部神經(jīng)與血管受到物理壓迫和/或化學(xué)刺激而引起的頭痛[1]。此病患者多數(shù)在門診就診時,被診斷為“偏頭痛”“神經(jīng)血管性頭痛”及“抑郁癥”等疾病而被誤診誤治[2]。自2014 年8 月以來，筆者所在單位針灸科采用局部刃針閉合松解配合針刺遠(yuǎn)部腧穴治療頸源性頭痛50例，取得了滿意的臨床療效。具體內(nèi)容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

100例頸源性頭痛病人均為2014年8月至2015年12 月期間在筆者所在單位針灸科門診就診的門診患者，按就診順序?qū)⒅S機(jī)分為觀察組（針刺配合刃針組）和對照組（單純?nèi)嗅樈M），每組50 例。觀察組50 例中：男20 例，女30 例；年齡23-65 歲，平均（43.61 ±12.54）歲；病程62 天至15 個月10 天，平均（226.63 ±74.85）天；視覺模擬評分法（VAS 評分法評分）頭痛程度評分為（7.33± 1.97）分；頸椎活動度（ROM 評分）為（2.90±0.36）。對照組50例中：男22例，女28例；年齡20-65歲，平均（40.81±15.50）歲；病程70天至14個月5 天，平均（240.61±83.52）天；頭痛程度評分為（7.15±2.06）分；頸椎活動度為（2.87 ± 0.51）。兩組患者的一般病例資料比較，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異均無顯著性（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)《頸源性頭痛國際研究組診斷標(biāo)準(zhǔn)》[3]，擬定本臨床觀察所參照的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①頭痛或偏側(cè)頭痛，頭痛癥狀隨頭頸部體位改變而加重；②伴頸痛和/或頸活動受限。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

臨床觀察所參照的納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述的頸源性頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②年齡在18-65 歲之間，性別不限；③初中以上文化程度（含初中）；④知情同意并能按療程接受治療者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

臨床觀察所參照的排除標(biāo)準(zhǔn)：①因顱內(nèi)或顱骨病變，以及五官科病癥等所引起的非頸椎源性頭痛者；②合并有出血傾向疾病，如血友病等患者；③合并有嚴(yán)重的心、肝、腎等原發(fā)疾病者；④合并有結(jié)核、腫瘤及精神病等針灸療法禁忌癥者；⑤對針灸療法過敏的過敏體質(zhì)者。

1.5 治療方法

1.5.1 觀察組

采用刃針局部閉合松解加遠(yuǎn)部取穴傳統(tǒng)針刺。

（1）刃針局部閉合松解：①針具：0.5 mm × 40 mm的一次性刃針。②體位：患者取騎馬式坐位，倒騎坐于帶有靠背的木凳上，頭頸前屈，前額放在雙手疊置于木凳靠背的手背。③部位：枕頸部的阿是穴。阿是穴的取法：用拇指在乳突、枕骨、枕骨結(jié)節(jié)的下緣，以及頸2-頸3 橫突尖部等部位按順序進(jìn)行仔細(xì)的按壓尋找，有明顯壓痛處即為操作部位。④操作：先對皮膚進(jìn)行常規(guī)消毒，快速進(jìn)針后緩慢進(jìn)針，當(dāng)針體刺入皮下病灶軟組織時（此時多有“夾針”感）采用縱切橫擺針法2 次，然后出針，消毒干棉球壓迫針孔止血，術(shù)畢。操作時進(jìn)針深度根據(jù)病位深淺及病人胖瘦與局部肌肉豐瘠情況而定，一般為2-5 mm。⑤療程：每2-3天治療1次，每周治療3次，共治療2周。

（2）遠(yuǎn)部取穴傳統(tǒng)針刺：①取穴：列缺、足三里、太溪、太沖、足臨泣，均為雙側(cè)取穴。②針刺方法：病人取仰臥位。依據(jù)各穴位常規(guī)針刺深度選取不同長度的一次性毫針。皮膚常規(guī)消毒后刺入相應(yīng)穴位。列缺采用平刺，平補(bǔ)平瀉針法；太沖及足臨泣直刺，針用瀉法；足三里與太溪亦用直刺，針用補(bǔ)法。留針30 分鐘，中途行針3 次。③療程：每天治療1 次，共治療2周。

1.5.2 對照組

采用藥物治療：美洛昔康片（7.5 mg/片，上海勃林格殷格翰藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20020217）7.5 mg，口服；鹽酸氟桂利嗪膠囊（5 mg/粒，西安楊森制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H10930003）10 mg，睡前口服。共治療2周。

1.6 觀察指標(biāo)及方法

1.6.1 頭痛程度

采用常用于疼痛評估的視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）。在一張白紙上畫出一條長為10 cm 的線段，左右兩端分別標(biāo)注數(shù)字“0”與“10”，分別記為“0”分與“10”分。“0”分表示無任何頭痛不適癥狀，“10”分表示無法忍受的極度劇烈頭痛，從左至右分?jǐn)?shù)遞增，以表示頭痛程度的不斷增加。向病人講述上述評估方法，并使之完全理解后，讓病人自己用筆在線段上劃出記號“工”字，以表示病人在最近24小時內(nèi)頭痛最明顯時的頭痛程度。然后醫(yī)生用帶刻度的直尺量出數(shù)字“0”到記號“工”字處之間的距離值即為病人的頭痛程度得分。兩組均于治療前及療程結(jié)束后各評估1次。

1.6.2 頸椎活動功能

采用頸椎活動度（ROM）評分[4]來評價頸椎的活動功能。1 分：日常生活無影響，活動自如；2 分：有一定影響，活動程度受限；3 分：影響很大，活動時僵硬；4分：基本不能活動。

1.6.3 臨床療效

療效標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)［5］擬定。痊愈：頭痛消失，伴隨癥狀及體征消失；顯效：頭痛基本消失或減輕，伴隨癥狀或體征基本消失；有效：頭痛發(fā)作時間縮短或周期延長，伴隨癥狀或體征緩解；無效：頭痛及伴隨癥狀、體征無變化。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，以P ＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

表1 兩組患者治療前后頭痛程度的VAS評分結(jié)果及其比較

表1 兩組患者治療前后頭痛程度的VAS評分結(jié)果及其比較

注：與治療前比較，▲P ＜0.05；與對照組比較，●P ＜0.05。

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表2 兩組患者治療前后頸椎活動度的ROM評分結(jié)果及其比較

表2 兩組患者治療前后頸椎活動度的ROM評分結(jié)果及其比較

注：與治療前比較，▲P ＜0.05；與對照組比較，●P ＜0.05。

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表3 兩組患者治療后臨床療效比較（例）

2.1 兩組患者頭痛程度VAS評分結(jié)果及比較

兩組頭痛程度VAS 評分結(jié)果見表1。從表1 可以看出，兩種治療方法均可以降低頭痛患者的VAS 評分，但與對照組相比較，觀察組所采用的方法降低更為顯著（P ＜0.05）。

2.2 兩組患者頸椎活動功能評分結(jié)果及比較

兩組患者頸椎活動度（ROM）評分結(jié)果見表2。從表2 可以看出，兩種治療方法均能夠降低頸椎活動度評分，即改善頸椎的活動功能，但與對照組相比較，觀察組所采用的方法降低更為顯著（P ＜0.05）。

2.3 兩組患者臨床療效及比較

治療2 周后兩組臨床療效結(jié)果見表3。兩組療效比較，采用u檢驗(yàn)，差異有顯著性（P ＜0.05），觀察組優(yōu)于對照組。

3 討論

1983 年國外學(xué)者首次提出了頸源性頭痛這一病名，1990 年國際頭痛協(xié)會又對它進(jìn)行了分類，此后頸源性頭痛這一疾病迅速被世界各國廣大醫(yī)療工作者所重視。頸源性頭痛的主要臨床表現(xiàn)為一側(cè)頭痛并合并有頸、肩背部疼痛，可有頸活動受限，這些癥狀容易反復(fù)發(fā)作，尤其是在日常生活與工作當(dāng)中，伏案低頭時會出現(xiàn)頭痛癥狀明顯加重，頭痛持續(xù)的時間也會延長［6］。關(guān)于頸源性頭痛發(fā)病的病理機(jī)制，目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，其發(fā)病與頸枕部的肌肉、筋膜、肌腱、韌帶和神經(jīng)血管等軟組織受到應(yīng)力損傷與炎性刺激等因素密切相關(guān)［7］。對于頸源性頭痛的治療，西醫(yī)多采用口服非甾體抗炎藥、擴(kuò)張血管劑及肌松劑等藥物，雖然有一定療效，但是存在著嗜睡、頭暈、胃腸道反應(yīng)等諸多藥物不良反應(yīng)等缺陷[8]。而中醫(yī)傳統(tǒng)針灸療法不僅可以避免西藥的這些不良反應(yīng)，且療效可靠。譬如，王新春的臨床研究表明，針刺頸部阿是穴輔助低頻電針治療頸源性頭痛，其臨床療效明顯優(yōu)于美洛昔康聯(lián)合氟桂利嗪的藥物治療[9]。張凱等人的研究亦表明，在快速緩解疼痛方面，針刺療法優(yōu)于藥物治療[10]。針灸治療本病多采用針刺局部俞穴，如阿是穴、頸夾脊穴、風(fēng)池及完谷等穴位，這些穴位是臨床醫(yī)生的主要用穴[11]。

傳統(tǒng)中醫(yī)針刺療法在頸源性頭痛的治療上無毒副作用，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)相對較輕，故在臨床上應(yīng)用較多，主要是依據(jù)辨證取穴結(jié)合局部陽性反應(yīng)點(diǎn)取穴，但尚有一些局限性，如療效一般，遠(yuǎn)期療效不確切[12]。究其原因，可以認(rèn)為頸源性頭痛非功能性病變，它存在著軟組織張力增高、組織攣縮與粘連、力學(xué)平衡遭到破壞等結(jié)構(gòu)性病理改變，因此常規(guī)的普通針刺療法尤其是遠(yuǎn)期療效難以令人滿意。據(jù)此，喻長莉等人在采用傳統(tǒng)中醫(yī)針刺療法治療頸源性頭痛時，在頸部的陽性反應(yīng)點(diǎn)上給予了較常規(guī)普通針刺刺激強(qiáng)度更大、針感更強(qiáng)、針刺范圍更廣與針刺方向更多的合谷刺法[13]。隨著人類醫(yī)學(xué)對軟組織病癥認(rèn)識的深入，尤其是局部解剖學(xué)知識的引入，研究發(fā)現(xiàn)，許多軟組織損傷性病癥與神經(jīng)和血管受到周圍卡壓有關(guān)，于是在繼續(xù)古代九針的基礎(chǔ)上出現(xiàn)了小針刀療法、刃針療法及小寬針療法等方法，這些方法所使用的針具均較普通針灸針粗，帶有微小的刀刃，因此既能進(jìn)行微創(chuàng)松解，又能保證醫(yī)療安全。針刀、刃針療法及小寬針療法等方法在治療頸源性頭痛時，可以較為徹底地解除局部軟組織對枕大神經(jīng)、枕小神經(jīng)、耳大神經(jīng)的卡壓與壓迫刺激，能從根本上治療頸源性頭痛[14]。有臨床對比研究表明，針刀與刃針等微創(chuàng)術(shù)較常規(guī)普通針刺療效更為顯著[15]。刃針療法與針刀療法十分接近，均源于中國古代九針療法，而刃針療法是由田紀(jì)鈞教授將針刀與普通針刺融合而形成的一種治療方法。針刀或刃針?biāo)山廨^常規(guī)毫針針刺療法治療的針對性更強(qiáng)，治療更為徹底。劉福水等人[16]采用系統(tǒng)評價的研究方法，通過對文獻(xiàn)報道研究，結(jié)果顯示，在治療頸源性頭痛時，針刀療法以及與之接近的刃針療法治療本病的近期與遠(yuǎn)期有效率、治愈率及其VAS 評分改善情況均優(yōu)于非針刀療法，結(jié)果提示臨床醫(yī)生在頸源性頭痛治療方法的選擇上應(yīng)該優(yōu)先選擇針刀療法及與之接近的刃針療法。

本臨床研究中的對照組采用目前多數(shù)疼痛科臨床醫(yī)生所運(yùn)用的藥物治療方案鹽酸氟桂利嗪。從觀察結(jié)果來看，對照組50例中，愈顯率達(dá)64%，總有效率達(dá)90%，且治療后頭痛VAS 評分、頸椎活動度（ROM）評分較治療前均有降低（P ＜0.05），結(jié)果提示常規(guī)藥物治療療效肯定，能改善頭痛與頸活動功能障礙癥狀。但兩組治療后VAS 評分與頸椎活動度（ROM）評分比較，觀察組均低于對照組（P ＜0.05）；兩組療效比較，差異亦有顯著性（P ＜0.05），觀察組優(yōu)于對照組。上述結(jié)果提示，局部刃針閉合松解配合針刺遠(yuǎn)部腧穴治療頸源性頭痛臨床療效較常規(guī)藥物治療更為理想。刃針閉合松解術(shù)既有與肌纖維平行的縱向分離術(shù)，又有與肌纖維垂直的橫向切斷術(shù)，因此，它對病變的軟組織具有松解粘連、剝離瘢痕和解除攣縮的微創(chuàng)治療作用，這些微創(chuàng)術(shù)能有效解除病變組織對神經(jīng)和血管的卡壓與堵塞，從而起到治療作用。此外，刃針還能通過消除異常應(yīng)力來有效地改善病變局部組織牽拉應(yīng)力、擠壓應(yīng)力、內(nèi)應(yīng)力及張力，維護(hù)病變局部組織的力學(xué)平衡[17]。當(dāng)然，針刀及刃針除了閉合松解的微創(chuàng)作用，仍然具有常規(guī)針刺的治療作用，如改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)炎性致痛物質(zhì)的消散與吸收，激發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生鎮(zhèn)痛物質(zhì)等[15]。刃針?biāo)山庑g(shù)不僅可以通過切割松解枕頸部的軟組織來解除過大的牽拉與擠壓應(yīng)力，恢復(fù)頸椎的正常力平衡狀態(tài)，緩解或解除神經(jīng)與血管所受到的機(jī)械性壓迫，還可以通過改善局部的微循環(huán)來促進(jìn)局部炎性致痛物質(zhì)的吸收[18]。

小針刀及刃針等局部微創(chuàng)治療的方法日漸增多，而本臨床觀察既采用刃針局部閉合松解術(shù)，同時在此基礎(chǔ)上加用了列缺、足三里、太溪、太沖、足臨泣等遠(yuǎn)離頭部的穴位行傳統(tǒng)針刺療法。這種遠(yuǎn)部取穴針刺方法實(shí)際上是《內(nèi)經(jīng)》九刺中的“遠(yuǎn)道刺”，是一種選取四肢肘膝關(guān)節(jié)以下穴位來治療頭面與臟腑病證的針刺方法，正如《靈樞·官針》所記載：“遠(yuǎn)道刺者，病在上，取之下，刺府輸也。”中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，頸源性頭痛屬于“頭痛”及“頭風(fēng)”等范疇。中醫(yī)學(xué)十分重視與強(qiáng)調(diào)整體觀念，認(rèn)為人是一個統(tǒng)一的整體，頭痛病變與全身的經(jīng)絡(luò)、臟腑密切相關(guān)。從本病的頭痛部位與疼痛性質(zhì)來看，其疼痛部位多數(shù)位于頭枕部，但并不僅僅局限于頭枕部，臨床上也有不少病人痛在頭頂部、顳部等區(qū)域，其疼痛性質(zhì)可表現(xiàn)為牽涉痛、鈍痛及酸痛[2]。從頭痛的部位可以看出，本病與足厥陰肝經(jīng)及足少陽膽經(jīng)關(guān)系尤其密切；從疼痛性質(zhì)可以看出，本病有實(shí)有虛，亦有虛實(shí)夾雜者。虛者皆因腎精虧虛或氣血虧虛，實(shí)者多因氣血凝滯或肝陽上擾致經(jīng)絡(luò)痹阻所致，亦有感受外邪所致者。外邪所致頭痛者，其外邪多為誘因，但仍然離不開氣血虧虛、正氣不足的內(nèi)在病因，乃邪氣乘虛侵犯頭頸部而發(fā)病。因此，治療本病時仍應(yīng)從中醫(yī)整體觀念出發(fā)，循經(jīng)選取遠(yuǎn)部腧穴加以針刺來調(diào)節(jié)人體經(jīng)絡(luò)與臟腑的整體平衡。列缺、太沖、足臨泣、足三里、太溪等遠(yuǎn)離頭部的穴位中，列缺穴是治療頭項(xiàng)疼痛相關(guān)疾病的重要穴位，《四總穴歌》中就有“頭項(xiàng)尋列缺”之說，歷代醫(yī)家亦認(rèn)為，一切頭痛病癥均可以用列缺穴來治療，如明代徐鳳《針灸大全·靈光賦》中記載：“偏正頭疼瀉列缺?！泵鞔鷧侵t在《醫(yī)宗金鑒·刺灸心法要訣》指出：“列缺主治嗽寒痰,偏正頭疼治自痊?！泵鞔铊琛夺t(yī)學(xué)入門·經(jīng)絡(luò)》載：“列缺……主一切風(fēng)痓，偏頭痛。”說明一切頭痛病癥均可以用列缺穴治療?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)臨床觀察表明，針刺列缺穴能夠有效地控制或減輕緊張性頭痛病人的臨床癥狀，可能與其改善其顱內(nèi)血流速度有關(guān)[19]?！额惤?jīng)·刺頭痛》中有記載：“頭脈痛者，痛在皮肉血脈之間也。心悲善泣者，氣逆在肝也。”從經(jīng)絡(luò)的循行路線來看，足厥陰肝經(jīng)上頭，本臨床觀察遠(yuǎn)部取穴中的太沖穴是足厥陰肝經(jīng)的原穴，針刺瀉之善于平抑肝陽、疏肝降逆而治療頭痛。臨床觀察表明，獨(dú)取太沖穴行針刺的治療方法對頭痛與偏頭痛就能產(chǎn)生滿意療效，遠(yuǎn)期療效尤其明顯[20]。足臨泣是足少陽膽經(jīng)上的腧穴，是治療頭痛與偏頭痛的要穴之一。足臨泣是足少陽膽經(jīng)腧穴，與太沖穴合并瀉之可以疏泄肝膽，達(dá)到活血通絡(luò)、理氣止痛的治療目的。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)[21]，頭痛與偏頭痛病人疼痛相關(guān)網(wǎng)絡(luò)腦區(qū)功能連接度存在減弱現(xiàn)象，而在足少陽膽經(jīng)上的足臨泣穴上行針刺手法，則可以使減弱的功能連接度迅速增強(qiáng)，上述現(xiàn)象極有可能是頭痛與偏頭痛重要的發(fā)病機(jī)制及針刺足臨泣治療該病產(chǎn)生療效的作用機(jī)制?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究還發(fā)現(xiàn)[22]，針刺足臨泣穴可能對偏頭痛疾病狀態(tài)下的腦區(qū)舌回皮層功能產(chǎn)生特異性的調(diào)整作用，從而發(fā)揮對偏頭痛的治療作用。陽明經(jīng)多氣多血，足三里為足陽明經(jīng)合穴，針刺此穴有蓄積經(jīng)氣和調(diào)和經(jīng)氣的作用[23]。足三里穴補(bǔ)之可以益氣健脾，以資氣血生化之源；太溪為足少陰腎經(jīng)原穴，為腎經(jīng)經(jīng)氣匯聚之處，補(bǔ)之可以益腎填精生髓。足三里與太溪穴行針刺補(bǔ)法為治本之法。因此，觀察組所采用的局部刃針閉合松解配合針刺遠(yuǎn)部腧穴，能標(biāo)本兼治，從而收到理想的臨床療效。