銀子涵，徐桂興，陳 姣，梁繁榮

（成都中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院 成都 610075）

椎動脈型頸椎?。–SA）指的是由于頸椎病變引起椎動脈血流障礙而導(dǎo)致腦供血不全，臨床以眩暈等為主要癥狀的一系列癥候群。隨著科學(xué)技術(shù)的不斷進步，導(dǎo)致大多數(shù)人的工作及生活方式發(fā)生了變化，屈頸動作越來越頻繁，致使頸部疾患出現(xiàn)機率增大，據(jù)報道其中椎動脈型頸椎病的發(fā)病率為1.73%，占頸椎病的10%-15%，并且70%的頸椎病患者合并椎動脈受累[1]。西醫(yī)治療椎動脈型頸椎病主要采取保守治療，但效果不佳，因此針灸治療椎動脈型頸椎病已經(jīng)成為了治療本病不可或缺的組成部分。

椎動脈型頸椎病，屬于我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)之“眩暈”、“痹病”、“頭痛”等范疇。針灸治療椎動脈型頸椎病有良好的療效，并且針灸百會穴有簡、便、廉、驗、廣、安全的作用，對于需要長期治療的患者是個理想的選擇。為進一步了解運用百會穴治療椎動脈型頸椎病的前景，筆者對國內(nèi)外公開發(fā)表的有關(guān)針灸百會治療椎動脈型頸椎病的臨床文獻做以下研究。

1 資料與方法

1.1 資料的整理

收集1988 年11 月1 日至2018 年11 月1 日公開發(fā)表 在 選 用CNKI，WF，VIP，CBM，Embase，Medline，Cochrane Library，Web of Science 中的文獻，主題輸入“針刺（acupuncture）”或“灸（moxibustion）”或“耳穴（auricular point）”等源并含“椎動脈型頸椎?。–SA）”“百會（baihui）”進行源檢索，對主題詞進行檢索有關(guān)針灸百會治療椎動脈型頸椎病的臨床文獻。并對文獻進行回顧、歸納及總結(jié)。

中英文檢索方式類似，以CNKI 檢索為例，CNKI：SU=(‘RCT’+‘隨機對照’)AND SU = (‘針刺’+‘灸’+‘針灸’+‘電針’+‘溫針’+‘頭皮針’+‘耳穴’+‘穴位’)AND SU=(‘百會’)AND SU=(‘椎動脈型頸椎病’)

初步搜索得到文獻159 篇文獻，排除非椎動脈型頸椎病20 篇，綜述類30 篇，重復(fù)6 篇，非百會穴10 篇及不符合RCT的39篇文獻，最終得到的臨床研究文獻共計54[2-55]篇。

1.2 文獻納入排除標(biāo)準(zhǔn)

文獻納入標(biāo)準(zhǔn)：①針灸百會治療椎動脈型頸椎病的RCT；②明確診斷為椎動脈型頸椎??；③采取針灸治療；④治療方案及針灸處方中主穴中包含百會穴。

文獻排除標(biāo)準(zhǔn)：①不能明確診斷為椎動脈型頸椎??；②文獻中觀察組未明確給出明確針灸處方者；③臨床個案報道；④綜述類、總結(jié)分析類、臨床報道、及專家經(jīng)驗；重復(fù)發(fā)表的文獻僅選用1次；動物實驗。

1.3 研究方法

根據(jù)文獻納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，由兩位文獻篩查員對此檢索臨床文獻進行初篩，若符合納入的文獻則進行進一步研究。若該文獻兩者具有分歧，則通過小組討論進行決定，若仍有爭議請專家仲裁。之后通過逐一閱讀，并提取相關(guān)信息，包括文獻發(fā)表時間、診斷及評價標(biāo)準(zhǔn)、證型文獻數(shù)量、納入穴位進行聚類分析、關(guān)聯(lián)規(guī)則分析及可視化、百會穴的具體應(yīng)用及療效情況，匯總分析，建立相關(guān)數(shù)據(jù)庫。

2 結(jié)果

使用Excel 對初步納入的文獻進行批量管理、查重，并由研究者閱讀文獻摘要和全文，依照納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)對文獻進行篩選，初步搜索得到159 篇文獻，排除重復(fù)及不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻，最終得到的臨床研究文獻共計54[2-55]篇。其研究的基本特征如下

2.1 文獻發(fā)表的年獻特點

本文檢索針灸百會穴治療椎動脈型頸椎病RCT文獻均為中文文獻，最終納入相關(guān)臨床研究文獻時發(fā)現(xiàn)，到2001年才開始使用隨機對照法用于研究百會治療椎動脈型頸椎病，具有百會穴的針灸治療椎動脈型頸椎病的文獻數(shù)目有逐年遞增的趨勢，其具體分布如表1所示。

2.2 文獻發(fā)表的研究方法特點

所有入選文章均采用隨機對照法，但是盲法原則僅3 篇[8,16,18]文 章 涉 及 到。 在 診 斷 方 面，39篇[2-5,7-8,10-12,14-16,18-20,22-24,27-34,36,38-42,44-45,49-51]文章中醫(yī)診斷根據(jù)《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》，西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)有12篇[6-9,12,21,25-26,29,35,37,42]，全國頸椎病專題座談會紀要診斷標(biāo)準(zhǔn)及12 篇[14,16,18-20,22,24,31,34,36,38,45]《椎動脈型頸椎病診斷標(biāo)準(zhǔn)》，自擬診斷標(biāo)準(zhǔn)為3篇[13,17,53]及1篇[43]《中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》。

表1 納入文獻年度分布圖

在療效評價方面， 39篇[2-5,7-8,10-12,14-16,18-20,22-24,27-34,36,38-42,44-45,49-51]文章療效標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《 中 醫(yī) 病 癥 診 斷 療 效 標(biāo) 準(zhǔn) 》 ， 28篇[2,7,9,12,14,16,19,21-22,25-33,36-37,39-41,43,48,53-55]采用血流流變學(xué)及動力學(xué)作為評價標(biāo)準(zhǔn)，采用自擬的療效標(biāo)準(zhǔn)的有3篇[13,17,53]，3 篇[30,37,48]《中藥新藥治療眩暈的臨床研究指導(dǎo)原則》，2 篇[29,35]文章運用《中醫(yī)筋傷學(xué)》、《實用脊柱病學(xué)》，2 篇[47,52]《臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)》，2篇[33,46]《頸椎病診治與康復(fù)指南》，1 篇[25]文章還運用DHI、DARS1作為療效標(biāo)準(zhǔn)，所有文獻均對數(shù)據(jù)進行了統(tǒng)計學(xué)分析，對照研究中還簡要地將實驗結(jié)果概括為組間比較有差異。最常見的是以臨床總有效率作為結(jié)果指標(biāo)。除此之外，所有文獻中僅有6 篇[12,15-16,19,23,51]文章提到不良事件或反應(yīng)。

2.3 針灸百會穴治療的椎動脈型頸椎病的常見證型及出現(xiàn)頻率

針灸百會其主要治療證型中主要為氣血虧虛型、痰濁中阻型及肝腎虧虛型，其反應(yīng)出針灸治療對于肝、脾、腎三臟尤為重視，也符合百會穴的主要治療類型，其具體分布如下：椎動脈型頸椎病主要有氣血虧虛 型19 篇[4,8,16,19-20,27,30-31,34-35,37,39,43-46,50-52]，痰 濁 中 阻 型12篇[4,8,19,32,34-35,43-45,50-52]，肝腎虧虛型10 篇[8,19,30,35,43-45,50-52],瘀血阻絡(luò)型有6 篇[4,16,19,32,44,52]，腎精不足型4 篇[4,27,37,46]，肝陽上亢 型3 篇[16,19,52]，風(fēng) 陽 上 擾3 篇[45,50-51]，風(fēng) 寒 阻 絡(luò) 型2篇[16,32]，實 證1 篇[13]，虛 證1 篇[13]，氣 虛1 篇[27]，血虛1篇[27]。

2.4 針灸治療椎動脈型頸椎病穴位關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

此次采用R 軟件及相應(yīng)的程序包，并分別對納入穴位進行聚類分析、關(guān)聯(lián)規(guī)則分析及可視化。其中風(fēng)池、頸夾脊與百會穴聯(lián)系最為密切，其次為天柱、大椎、風(fēng)府、頸百勞，后溪、太陽等；其中取穴以頭項部17處穴位（風(fēng)池、頸夾脊、天柱、大椎、風(fēng)府、頸百勞、太陽、完骨、印堂、四神聰、頭維、率谷、玉枕、神庭、上星、腦戶、翳風(fēng)）為主，尤其以督脈頭部腧穴為主要；軀干部穴位主要為大杼、肩井、命門、腎俞、神闕、風(fēng)門、關(guān)元這7穴；四肢部以后溪、太溪、內(nèi)關(guān)、足三里、懸鐘、合谷、列缺、曲池、太沖、中渚、豐隆、陰陵泉、血海、昆侖、三陰交、陽陵泉等16 穴為主。 其中記載風(fēng)池[3-12,15-16,18-23,28-29,31-37,39-40,43,45,50-52]有34 篇 文 章，頸 夾 脊穴[4-7,9-12,14-19,27-28,31-33,35,37-39,41,43,48,51]有27 篇 文 章，記 載 天柱[3,8,10-11,15-16,20-21,29,34-35,40-41,44-45,50-51]的相關(guān)文獻為17 篇，記載大椎[2,5,7,10-11,15,17-18,30,35-36,40,42,47,54]的文獻為15 篇。其具體分布見表2及頻數(shù)圖1如下：

表2 相關(guān)40個腧穴出現(xiàn)的頻次

圖1

圖2

圖3

所有的關(guān)聯(lián)規(guī)則中，支持度大部分分布在0.1 以內(nèi)，3 個規(guī)則支持度大于0.6，其置信度為70%左右。置信度為100%左右的規(guī)則其支持度又不高，詳細情況見圖2。

在除百會外所有的穴位中，風(fēng)池穴與頸夾脊級別最高，也是針灸百會治療椎動脈型頸椎病的常用選穴，其次為第二級別的穴位天柱、大椎、風(fēng)府、頸百勞、后溪、太陽，與頻次分布相一致。詳情見圖3。

設(shè)定支持度大于等于10%（支持度的意義在于度量項集在整個事務(wù)集中出現(xiàn)的頻次。我們在發(fā)現(xiàn)規(guī)則的時候，希望關(guān)注頻次高的項集。），置信度大于等于50%（規(guī)則的置信度的意義在于項集{X，Y}同時出現(xiàn)的次數(shù)占項集{X}出現(xiàn)次數(shù)的比例。發(fā)生X 的條件下，又發(fā)生Y 的概率。）運用Apriori 算法進行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，得出針灸治療椎動脈型頸椎病穴位處方的關(guān)聯(lián)程度[11-13]。具體結(jié)果見表3。

表3 針灸百會治療椎動脈型頸椎病穴位處方的關(guān)聯(lián)程度

圖4 運用百會穴治療手段分布圖

表4 運用百會穴總有效率分布圖

從表3 中我們可以看出，2 穴關(guān)聯(lián)中百會、風(fēng)池穴組以70.83%的支持度排第一，百會、頸夾脊組以54.17%支持度排第二；在3 穴關(guān)聯(lián)規(guī)則中，百會-風(fēng)池-頸夾脊以41.67%的支持度排第一，百會-風(fēng)池-天柱以31.25%的支持度排第二，百會-大椎-風(fēng)池的支持度為18.75 排第三；4 穴關(guān)聯(lián)規(guī)則中，百會-大椎-風(fēng)池-頸夾脊的支持度為14.58%排第一。

2.5 主要治療手段

其中19篇[3-4,7,19-20,24,29-33,35,38-39,41,47,49-51]文章主要治療手段還是為針灸，但是隨著時代的發(fā)展，僅有6篇[22-23,40,44-45,48]文章記載使用單一操作手段進行治療，曾經(jīng)的治療方法變得不再單調(diào)，可輔以多種手段綜合運用治療椎動脈型頸椎病，其具體表現(xiàn)如圖4。

2.6 療效情況

從療效上來看，不論何種方法針灸百會治療椎動脈型頸椎病都取得比較滿意的療效，總有效率有6篇[5,15,19,23,46,48]位于90%以下，其余文章均在90%以上。具體情況見表4。

3 討論

3.1 理論可行性分析

從古至今，各時代醫(yī)家對于此病的認識均不相同。然而較為主流的思想為治療上宜將標(biāo)本虛實作為首要。氣血不足、肝腎虧虛為本病之本；風(fēng)、火、痰、瘀等病理因素多為病之標(biāo)。故應(yīng)知道治標(biāo)同時，治本也尤為重要。經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)眾多證型中尤以氣血虧虛是椎動脈型頸椎病發(fā)病的主要基礎(chǔ)。而據(jù)現(xiàn)代臨床研究，百會位于大腦皮層的旁中央小葉的在體表的投射部位，可以調(diào)節(jié)大腦皮層的狀態(tài)，因此針刺可興奮中樞功能從而治療椎動脈型頸椎病?！抖鼗歪t(yī)書·新集備急灸經(jīng)》中提到“患頭眩，暗風(fēng)，兼生頭痛，白屑，頭心上，灸百會穴二七壯?！薄毒姆貍鳌ゎ^痛》“若因頭風(fēng)而痛，宜灸百會，并灸神庭，合谷、膽俞皆可灸之?！卑贂挥趲p頂，位于“元神之府”，屬于督脈，督脈主一身之陽氣，同時也是足三陽經(jīng)、肝經(jīng)、督脈等多經(jīng)之交會穴。督脈循行入腦，上額交巔，且百會穴為督脈與足太陽經(jīng)交會穴，故能起到提神醒腦、振奮陽氣、補益肝腎、養(yǎng)血補氣的作用，因此針灸百會對于治療椎動脈頸椎病具有獨特優(yōu)勢。

3.2 數(shù)據(jù)挖掘結(jié)論

根據(jù)數(shù)據(jù)挖掘可以得出結(jié)論：①隨著祖國醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，針灸運用百會穴治療椎動脈型頸椎病的文獻越來越多，這也反映出針灸對于椎動脈型頸椎病的療效較好及醫(yī)者對于此病的治療運用更加廣泛；②針灸百會穴對于椎動脈型頸椎病的適宜證型主要為氣血虧虛型、痰濁中阻型及肝腎虧虛型；③隨著百會對于此病的廣泛運用，其聯(lián)合取穴運用頻率最高的為風(fēng)池、頸夾脊與百會穴聯(lián)系最為密切，其次為天柱、大椎、風(fēng)府、頸百勞，后溪、太陽等；其中體現(xiàn)近部取穴原則的頭部取穴為主，尤其督脈腧穴為主；配合辨證選取膀胱經(jīng)及督脈腧穴穴及相關(guān)經(jīng)脈腧穴；運用關(guān)聯(lián)規(guī)則可以看出，2 穴關(guān)聯(lián)中百會、風(fēng)池穴組以70.83%的支持度排第一；在3穴關(guān)聯(lián)規(guī)則中，百會-風(fēng)池-頸夾脊以41.67%的支持度排第一；4 穴關(guān)聯(lián)規(guī)則中，百會-大椎-風(fēng)池-頸夾脊的支持度為14.58%排第一；④運用百會穴治療椎動脈型頸椎病的治療手段主要為針灸治療，然而隨著科技的進步、社會的發(fā)展，其治療手段已不僅僅拘泥于傳統(tǒng)治療手段，并且運用復(fù)合手段較多，有利于增加治療效果；⑤關(guān)于運用針灸百會的方法治療椎動脈型頸椎病的療效較好，值得深入研究和進一步推廣。

3.3 不足及展望

①納入文獻顯示針灸百會治療椎動脈型頸椎病具有其獨到的作用，但有必要增加更多嚴謹?shù)母哔|(zhì)量RCTs；②但是近年來仍有文章質(zhì)量較低，至今所有入選文章均采用隨機對照法，但是盲法原則僅3 篇[8,16,18]文章涉及到，且在研究方案的不良反應(yīng)或事件僅6 例提起，采用血流流變學(xué)及動力學(xué)作為評價標(biāo)準(zhǔn)，這有待于今后研究的進一步運用及改善；③目前文獻均為中文文獻，在國外推廣較差，針灸百會療法對于椎動脈頸椎病具有簡、便、廉、驗的作用，可進行深入研究，從而推廣至國外；④應(yīng)更加大力推廣現(xiàn)代技術(shù)加入治療椎動脈型頸椎病，針灸結(jié)合其他方式治療本病，這將會更有利于臨床療效，達到事半功倍的作用；⑤單獨運用百會穴的文獻目前不多，但大多數(shù)文獻取穴均選取了百會穴，同時我們的相關(guān)研究也應(yīng)重視，這將為未來研究針灸治療椎動脈型頸椎病提供新的思路；⑥目前文獻大多選用有效率作為結(jié)局指標(biāo)，較為主觀，未來應(yīng)選用較為客觀的結(jié)局指標(biāo)。。