龔 萌，劉 蕓，林 棟

（福建中醫(yī)藥大學(xué) 福州 350122）

熱證是否可灸一直是個(gè)頗具爭(zhēng)議的話題，歷代諸家各抒己見，難以達(dá)成一致。其中不乏有許多學(xué)者引用大量古籍原文來進(jìn)行論治，近幾年亦有學(xué)者從實(shí)驗(yàn)研究方面來證明熱證可灸的可行性，同時(shí)對(duì)其機(jī)制進(jìn)行探討[1]，但多不離病性病因陰陽屬性的思維模式，對(duì)熱證可灸與否的認(rèn)識(shí)仍未能達(dá)成共識(shí)。熵增理論作為與能量守恒同等地位的物理學(xué)原理，適用于所有系統(tǒng)熱力學(xué)變化，毋庸置疑，人體生命過程中熵增現(xiàn)象也是必然存在的，作為與其他系統(tǒng)關(guān)聯(lián)密切、不可獨(dú)立的部分之一，人體之所以能維持相對(duì)穩(wěn)定的狀態(tài)離不開外界對(duì)人體內(nèi)部熵變的干擾。受此啟發(fā)，本研究通過熱力學(xué)理論角度，從整個(gè)機(jī)體運(yùn)行模式入手，來探討熱證可灸與否的科學(xué)性，以便更好地?cái)U(kuò)大灸法臨床適用范圍，為針灸研究提供新的思路。

1 熱證可灸的理論基礎(chǔ)

艾灸療法首見于《陰陽十一脈灸經(jīng)》《足臂十一脈灸經(jīng)》，在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中將其如何產(chǎn)生的脈絡(luò)清晰地展現(xiàn)出來，并對(duì)此對(duì)出了一定的展開說明，因而歷代醫(yī)家關(guān)于熱證可灸與否的立論多基于此進(jìn)行引申，但經(jīng)周楣聲通觀全文進(jìn)行考證發(fā)現(xiàn)，其中不僅沒有“發(fā)熱禁灸”之說，更值得“熱證可灸”一派歡欣的是——“熱病二十九灸”的存在[2]。同時(shí)，“以火補(bǔ)者，毋吹其火，須自滅也”（《靈樞·背腧》）、“諸煩熱，時(shí)氣溫病，灸大椎百壯”（《千金翼方·肝病第一》）等的載言更是為“熱證可灸”做出了進(jìn)一步佐證。而“熱證禁灸”理論的產(chǎn)生多追溯到張仲景時(shí)期，但仔細(xì)勘正、辨別卻可以得知其恰恰是對(duì)《傷寒論》的誤解：“熱證禁灸”所謂源起的“火逆”“火劫”之處僅是指治療手段而言或是針對(duì)誤治情況下而論，并不能簡(jiǎn)單機(jī)械地將其完全等同于灸法運(yùn)用于熱證中的危害，而仲景在太陽病脈癥中所提出的關(guān)于二陽并病以致陽氣怫郁在表——“當(dāng)解之，當(dāng)熏之”的說法是最好的引證，若仲景老先生認(rèn)為所謂“熱證禁灸”，那么如此之言豈不相互抵觸，鬻矛譽(yù)盾？

在“熱證可灸”理論逐漸被重視、不斷補(bǔ)充的過程中，不少醫(yī)家將自身對(duì)其臨床運(yùn)用的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)融入其中[3]，“若夫熱癥亦可以用熱者，一則得熱則行也，一則以熱引熱使熱外出也，即從治之法也”（《理瀹駢文》）、“火郁宜發(fā)，同氣相求，開門逐賊，順氣行舟”（《灸賦》）諸如此類關(guān)于機(jī)制的解釋層出不窮，筆者將其提取、概括為“火郁發(fā)之”及“以熱助熱”——借艾疏通十二經(jīng)脈之功以助熱散之，從而祛邪外達(dá)，機(jī)體向愈。如此，一副機(jī)體如何在外界助力下得以改變疾病狀態(tài)的動(dòng)態(tài)圖展現(xiàn)在人們面前，站在中醫(yī)角度上，認(rèn)為是天人合一理論的引申，但此未免顯得有點(diǎn)籠統(tǒng)、抽象，筆者試引入熵及熵變相關(guān)理論模式進(jìn)行論述，以期將其理論背景科學(xué)量化。

2 熵、生物熵與人體生命進(jìn)程關(guān)系

1854 年，克勞修斯最早提出了“熵”的概念，并用符號(hào)S 表示，它既是熱力學(xué)中用以表示物質(zhì)狀態(tài)的參量，也是映射機(jī)體自發(fā)過程下不可逆性的載體之一。熱力學(xué)第二定律中提出：就孤立系統(tǒng)而言，該系統(tǒng)總是自發(fā)朝著有序向無序（混亂度增大）的方向進(jìn)行，從而使得整個(gè)系統(tǒng)的總熵值增大，這也稱熵增原理[4]。但眾所周知，人體作為一個(gè)開放系統(tǒng)，并不符合“熵”中所設(shè)定孤立系統(tǒng)的基礎(chǔ)條件，與其恰恰相反是，以通過與外界環(huán)境物質(zhì)及能量交換而維持某種穩(wěn)定的宏觀結(jié)構(gòu)。對(duì)此疑問，薛定諤提出了“負(fù)熵”的概念以進(jìn)行補(bǔ)充與界定，一個(gè)生命有機(jī)體的熵是不可逆地增加，并且趨向于最大熵值的極度混亂狀態(tài)，即死亡，而想要擺脫這個(gè)危險(xiǎn)狀態(tài)，唯一辦法便是不斷地從環(huán)境中吸收負(fù)熵[5]。

綜合二者可得出一個(gè)在開放系統(tǒng)即刻總熵變dS的組成示意圖：一部分是本身產(chǎn)生的熵（diS)，它絕不可能為負(fù)；另一部分是系統(tǒng)與外界交換而引起的熵流(deS)，其數(shù)值大小并無特殊限定。因此，開放系統(tǒng)即刻的總熵變（dS）= diS + deS。人體作為一個(gè)開放的系統(tǒng)，當(dāng)deS ＜0 并且|deS| ≥diS 的時(shí)候，則即刻總熵變dS ≤0，是機(jī)體維持其一種相對(duì)正常狀態(tài)的表現(xiàn)[6]；反之，當(dāng)人體即刻總熵變ds ＞0 時(shí)，人就會(huì)出現(xiàn)疾病，且當(dāng)人體總熵值累積到最大混亂狀態(tài)時(shí)，則最終無法避免地走向死亡。同時(shí)，玻耳茲曼的研究為熵定律的計(jì)算提供了一個(gè)精確的定量關(guān)系，即熵=klnD，k 是玻耳茲曼常數(shù)，D 是所討論物體的原子無序性的定量量度。

3 熵增理論與“熱證可灸”論

3.1 熱證的解構(gòu)與重構(gòu)

3.1.1 熱證本質(zhì)的提煉與二次劃分

《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》[7]將熱證定義為“機(jī)體在疾病發(fā)展過程中的某一階段或某一類型的病理概括”，由此可以得出兩層含義：一者是“熱證”中“熱”字核心概念并不能簡(jiǎn)單視為病因之“熱”，而是病理表現(xiàn)形式之“熱”?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗凡C(jī)十九條中提及的相關(guān)內(nèi)容，均采用為“諸‘證候+主癥’，皆屬于‘病因’/‘病機(jī)’”的句式進(jìn)行總結(jié)歸納，任應(yīng)秋先生將此句式中的“諸”理解為“眾也”，提出僅僅只能表示為不定的多數(shù)之意，并不能單純作“凡”字解[8]，“諸熱愗瘛，皆屬于火”，即應(yīng)解讀為多數(shù)（發(fā)熱喜冷、面紅、尿黃、舌紅苔黃、脈數(shù)等）火熱之證可出現(xiàn)頭暈眼花、肢體抽搐等癥，而絕不可認(rèn)為古人將火證與上述諸癥理解成完全對(duì)等關(guān)系。此言指出，將所有相同主癥的證侯來源與相同的病因/病機(jī)一概而論是不恰當(dāng)?shù)?，因此，這里的“熱”可以是寒邪郁久化熱或僅為單純熱邪侵襲，也可以是因經(jīng)絡(luò)壅滯所致，并不能完全簡(jiǎn)單理解為證侯之熱一定為病機(jī)之熱，不能用灸助陽更盛的思路一言蔽之，從而認(rèn)為“熱證禁灸”；另一者是更近一層次地理解為證是一個(gè)不定、紊亂狀態(tài)的概括，背后暗含了其變化趨勢(shì)的多向性，這也佐證了熵增理論運(yùn)用于解釋“熱證可灸”的科學(xué)背景——機(jī)體從有序到無序的疾病進(jìn)展過程中，“證”的加重即為熵值的增大（機(jī)體向更無序的狀態(tài)進(jìn)展），而證減輕或消失、機(jī)體向愈的過程則為熵值不斷減小的過程，這就為某些特定條件下，熵值的逆轉(zhuǎn)提供了理論依據(jù)。二者疊加，根據(jù)“熱”這一結(jié)果中得出機(jī)體此時(shí)產(chǎn)生了比正常情況下更多的“廢熱”，而此“廢熱”是不利于機(jī)體狀態(tài)的穩(wěn)定的，但因?yàn)榉N種原因阻止了體內(nèi)多余熵的正常排出，使體內(nèi)積熵大大超過了正常值,造成總熵變dS ＞0,則人體系統(tǒng)的混亂程度復(fù)雜化，從而產(chǎn)生疾病，為了重新恢復(fù)機(jī)體的有序性（dS ≤0）,此時(shí)必須通過各種的方式加速向外排出更多的熵，即為著名的耗散結(jié)構(gòu)模型（提出如若系統(tǒng)與外界環(huán)境不斷進(jìn)行能量、信息和物質(zhì)交換時(shí)，該系統(tǒng)表現(xiàn)出來的是熵減過程），其成功解釋了人體如何在熵不可逆的情況下擺脫疾病狀態(tài)（或延緩死亡進(jìn)程）、獲得負(fù)熵而保證有序化（存活）。

圖1 機(jī)體生命進(jìn)程某一時(shí)刻熵增變化圖

本研究通過對(duì)證侯的不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)內(nèi)的治療，作進(jìn)一步細(xì)分探究與對(duì)比，發(fā)現(xiàn)治療結(jié)果所引發(fā)新的證侯出現(xiàn)或是說證侯轉(zhuǎn)化也是一個(gè)量變不斷累積從而形成質(zhì)變的過程[9]。同樣地，在此過程中，所有微觀現(xiàn)象的改變可以視為眾多的量度指標(biāo)，臨床癥狀的表現(xiàn)程度也隨之作出相應(yīng)的變動(dòng)趨勢(shì)，由此可以說明立足于大方向而言，證侯的產(chǎn)生或轉(zhuǎn)歸即是所有量度指標(biāo)的綜合作用結(jié)果，兩者之間的變化關(guān)系牽一發(fā)而動(dòng)全身。這就為證侯本質(zhì)的性質(zhì)劃分標(biāo)準(zhǔn)提供了客觀化及可視化的理論基礎(chǔ)，不少學(xué)者[10，11]也作了相關(guān)探索，朱琦[12]對(duì)支氣管哮喘患者利用紅外熱成像技術(shù)進(jìn)行探測(cè)時(shí)，發(fā)現(xiàn)熱證患者相關(guān)腧穴的體表溫度與病情呈正相關(guān)性，這為體表溫度在熱證中的指標(biāo)意義提供了實(shí)驗(yàn)基礎(chǔ)；湯立東[13]利用胃經(jīng)觀察膽汁反流情況并結(jié)合患者口苦、泛酸與否的主觀程度差異劃分癥狀積分指標(biāo)，來作為熱毒證與活動(dòng)性胃潰瘍的相關(guān)性探索。上述內(nèi)容均是在科學(xué)量化的角度對(duì)熱證進(jìn)行二次劃分和剖析，旨在更加清晰、明確地對(duì)熱證本質(zhì)的微觀變量作出更好的理論解釋，將大數(shù)據(jù)分析引入到中醫(yī)熱證指標(biāo)客觀化層面，使其從哲學(xué)層次的辨證體系要素落實(shí)到數(shù)學(xué)模型變量層面，從而為日后中醫(yī)更好的對(duì)外交流及探討作出摸索。

3.1.2 熵增理論之于熱證

灸助郁熱外發(fā)的引導(dǎo)作用相當(dāng)于作為機(jī)體從外界所攝取的負(fù)熵，使得機(jī)體狀態(tài)趨向有序、平衡化。洪文學(xué)教授[14]曾就艾灸的熱輻射光譜特性進(jìn)行研究，提出靠近近紅外區(qū)的遠(yuǎn)紅外輻射是組成艾灸光譜的主要成分，其峰值在3.5 μm 附近，研究表明艾灸療法的作用機(jī)制主要賴于溫?zé)岽碳ざU發(fā)。至此，不免讓人聯(lián)想到溫?zé)岽碳さ奶岢雠c熱物理學(xué)在醫(yī)療實(shí)踐中運(yùn)用基礎(chǔ)廣泛的相關(guān)性，有學(xué)者基于生物活體組織對(duì)外界熱刺激存在的主動(dòng)響應(yīng)能力，研究得出隨著組織溫度的不斷升高（其中包括正常升高或異常升高現(xiàn)象），隨之而來的血液灌注率增加勢(shì)必會(huì)導(dǎo)致更多熱量的喪失[15]。由此可見，艾灸之所以能夠治療熱證疾病原因之一，是通過溫?zé)岽碳?，促使組織熱量加速排出，以致最終排出多余的熵，使總熵變向不斷減小方向進(jìn)行，從而最終達(dá)到逆轉(zhuǎn)機(jī)體熵值的目的，這也為汪機(jī)所論“熱者灸之，引郁熱之氣外發(fā)”（《針灸對(duì)答》）提供了新的理解角度：艾灸如何在現(xiàn)代物理學(xué)的解讀下表達(dá)出“以熱助熱”“火郁發(fā)之”的作用。另外，艾灸光譜中作為與遠(yuǎn)紅外輻射相對(duì)的另一存在——近紅外區(qū)的作用也不可小視，其對(duì)深層組織的直接滲透作用可為能量匱乏的病態(tài)細(xì)胞提供活化能，以實(shí)現(xiàn)細(xì)胞機(jī)體的改善[16]，促使病態(tài)細(xì)胞向有序方向（dS ≤0）轉(zhuǎn)化，進(jìn)而讓人體系統(tǒng)從一個(gè)熱盛狀態(tài)趨向于正常。

上述所提及“以熱助熱”之效依托艾灸溫通諸經(jīng)之功得以表現(xiàn)，若從熵增理論角度進(jìn)行闡述，則可以理解為艾灸借助火力從而產(chǎn)生溫通經(jīng)脈的作用，其目的旨在暢通人體經(jīng)脈壅滯之處，給機(jī)體以逐邪的渠道。就熵變立場(chǎng)而言，引導(dǎo)人體系統(tǒng)向有序方向進(jìn)行，使其即刻的總熵變達(dá)到小于或等于零狀態(tài)，隨著效應(yīng)的不斷累積，最終以降低人體在疾病過程中產(chǎn)生的多余熵值，達(dá)到質(zhì)變的界限，實(shí)現(xiàn)總熵值無限趨向疾病前的狀態(tài)。其中有一點(diǎn)需要格外注意，上述所論所有有序方向的轉(zhuǎn)化（即刻dS ≤0）均只能是逐漸趨向于疾病始發(fā)前的基礎(chǔ)狀態(tài)（見圖1橙線、藍(lán)線所示），并不能意味著可以逆轉(zhuǎn)生命進(jìn)程，若理解成灸之而可“返老還童”，使得總熵值始終處于不斷削減的狀態(tài)則是完全背離現(xiàn)實(shí)意義的，這并不是本文所主張論述的方向；同時(shí)，由于治療作用存在的固有局限性，病情過重或過急等的情景下，治療無效的情況是確有可能存在的（如圖1灰色所示），且毋庸置疑的一點(diǎn)是，治療手段介入不及時(shí)、尚不足夠恰當(dāng)或是機(jī)體功能未損而尚可自愈等情況下，機(jī)體已然造成的某種程度上的損害是不可逆的，因此只能將艾灸的作用目的或是說將治愈的標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置為“趨向”始發(fā)狀態(tài)，而絕不是完全恢復(fù)始發(fā)狀態(tài)。這也是符合熵增原理的科學(xué)背景設(shè)定的，即圖1橙線所示治療后機(jī)體熵可稍增大（無序）但仍保證處于正常水平范圍內(nèi)（圖1中綠色水平線以下）的狀態(tài)。同時(shí)，由于治療介入時(shí)間等的不同，機(jī)體對(duì)灸療的反應(yīng)程度必然存在差異，介入愈及時(shí)，治療效應(yīng)發(fā)揮愈趨于最大化，故而體現(xiàn)在機(jī)體系統(tǒng)總熵值變化上（如圖1 橙線與藍(lán)線比較），即為下降時(shí)間節(jié)點(diǎn)的先后與下降趨勢(shì)變化率大小等一系列相關(guān)的變化。

3.2 熵增理論下解讀的熱證貴灸

上文所示的機(jī)體進(jìn)程圖僅為一個(gè)理想環(huán)境下的初線設(shè)想，具體其中仍有不少影響因子需要進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)與討論，如灸量、灸療方向、介入干預(yù)時(shí)間等，筆者在此拋磚引玉試對(duì)灸量這一變量進(jìn)行探討，以期提供思路與參考：根據(jù)玻耳茲曼公式中D 代表所討論物體的原子無序性的定量量度可知，其倒數(shù)1/D 就可作為有序性的一個(gè)直接量度，由于1/D 的對(duì)數(shù)剛好是D的負(fù)對(duì)數(shù)，故而可將上述公式變形成負(fù)熵= kln（1/D）[17-18]。由此函數(shù)可以推知當(dāng)1/D = 1 時(shí)恰好處于數(shù)學(xué)定義上的一個(gè)臨界點(diǎn)，當(dāng)1/D ＞1 時(shí)，負(fù)熵絕對(duì)值為正，這才是生命進(jìn)程所追求的良性結(jié)果，見圖2紅線所示。就本文探討范圍而言，人為設(shè)定溫度（T）即為公式中的D（下文統(tǒng)一用T 進(jìn)行表述），當(dāng)T 超過臨界點(diǎn)時(shí)，負(fù)熵絕對(duì)值與T 成反比，隨著灸療效應(yīng)的累積，血液灌注率不斷增大，機(jī)體所耗散的熱量增大，體溫亦隨之減小，負(fù)熵值則相應(yīng)地增加，同時(shí)需要強(qiáng)調(diào)指出的是，本文僅是借用此數(shù)學(xué)公式的變化關(guān)系模型，并非說明體溫與熵增變化一定按照此公式的對(duì)應(yīng)比例進(jìn)行。當(dāng)然，任何治療效應(yīng)的累積也是有一定限度的，灸療也不例外，機(jī)體負(fù)熵值并不是無限地增大，這是區(qū)別于該數(shù)學(xué)公式的現(xiàn)實(shí)背景，而同時(shí)這個(gè)限度很大程度上是可以作到人為可控及可預(yù)估的，所以套用這個(gè)公式亦并非是全然背離其科學(xué)性。于是，如何合理預(yù)判這個(gè)臨界值（將臨界值的數(shù)學(xué)意義類推到灸療層面，甚至是精確到灸量等變量層面），成為今后值得人們共同討論的地方，這也是熱證之所以貴灸之處：臨界值的設(shè)置不僅是為了提高臨床療效，更是為了提醒我們對(duì)病情的把控——充分明晰病情發(fā)展趨勢(shì)，并及時(shí)地做出恰如其分的干預(yù)措施，同時(shí)明確治療作用的限度，不誤治亦不過度治療。這是針灸臨床工作者嫻熟運(yùn)用治療手段的底氣，如此才能避免出現(xiàn)《傷寒論》中所載各種火療、火熏等過度治療甚至是誤治的可怕結(jié)果，從而達(dá)到隨心所欲而不逾矩的境界。

圖2 人體負(fù)熵變化曲線示意圖

當(dāng)然，如何在此基礎(chǔ)上更進(jìn)一步地表示出中醫(yī)所特有的陰陽思想，對(duì)疾病病因病機(jī)屬性有個(gè)較為客觀清晰的劃分標(biāo)準(zhǔn)，也是現(xiàn)今許多學(xué)者在不斷致力于研究的方向。如鄧宇[19]將陰陽狀態(tài)函數(shù)化，得到U =Ep（無序能）+Eq（有序能）的定量關(guān)系；張啟明[20]等人在其基礎(chǔ)上根據(jù)五臟系統(tǒng)陰精與陽氣生克關(guān)系所歸結(jié)出的模型公式，如此種種都是學(xué)者對(duì)于陰陽狀態(tài)的物質(zhì)-能量-信息作用關(guān)系模式的總結(jié)。這些都是值得借鑒和參考的，熱證可灸如何在科學(xué)量化模式下[21]把控好各種變量因素與療效的關(guān)系，充分發(fā)揮治療效應(yīng)的最大化，并以期嘗試將其作用規(guī)律更好地客觀、可視化展現(xiàn)出來，真正定義上做到熱證可灸甚則是熱證貴灸，上述種種仍需大家共勉之。

4 小結(jié)

基于系統(tǒng)始終由有序向無序轉(zhuǎn)化的熵增理論設(shè)定背景，系統(tǒng)之所以能延緩向最終混亂狀態(tài)的進(jìn)展速度，賴于負(fù)熵的攝入。在此理論大框架下，結(jié)合機(jī)體生命進(jìn)程規(guī)律，筆者試圖闡釋艾灸療法對(duì)熱證疾病的干預(yù)可行性，即其通過加速機(jī)體熱能耗散及溫通諸經(jīng)的作用使得機(jī)體在疾病狀態(tài)下排出多余熵（“廢熱”），從而達(dá)到治療目的。同時(shí)，筆者進(jìn)一步對(duì)療效的影響因素進(jìn)行初步劃分，提出灸療與其的大致關(guān)系模型，以期充實(shí)對(duì)“熱證可灸”的理論構(gòu)建。但本文仍存在量化指標(biāo)尚且處于初步探索階段，如何建立數(shù)學(xué)模型上的對(duì)應(yīng)關(guān)系等是后期需要不斷完善的目標(biāo)，需各位同道的寶貴意見及指點(diǎn)。