薛麗娜，劉金鳳，梁 聰

（常州市第一人民醫(yī)院血液凈化中心，江蘇 常州 213000）

對于腎移植前后群體反應(yīng)（PRA）過高的患者來說，降低PRA是移植成功的關(guān)鍵，近年來科學(xué)技術(shù)發(fā)展迅速，蛋白A免疫吸附技術(shù)逐步成熟，但目前降低腎移植患者圍手術(shù)期的出血風(fēng)險成為蛋白A免疫吸附的重點。免疫吸附與普通CVVH治療模式原理不同，治療中不存在使用無鈣透析液的情況，對于在該模式中使用枸櫞酸鈉抗凝法，目前國內(nèi)外尚無統(tǒng)一標(biāo)準。本文回顧我院進行腎移植前后行蛋白A免疫吸附的38例次枸櫞酸鈉抗凝患者的透析方案，現(xiàn)報導(dǎo)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

我院收治的慢性腎功能不全、尿毒癥期擬行腎移植患者7例，5例原發(fā)病為慢性腎小球腎炎，2例為移植腎失功。男4例、女3例；年齡22-41歲，平均34.2歲；透析時間1年以上，血清肌酐（744±126）μmol/L，血清尿素氮（26.2±3.1）mmol/L，內(nèi)生肌酐清除率11.4～15.3ml/min，血紅蛋白（99.2±11.4）g/L。實施蛋白A免疫吸附38次，其中腎移植術(shù)前26次，腎移植術(shù)后12次。

1.2 免疫吸附治療

采用蛋白A免疫吸附柱每次吸附6～1 0個循環(huán)；PLASMAFILTER-MPS05血漿分離器；血泵流速100ml/min，血漿分離泵速及吸附泵速30～40ml/min，吸附時間為15min，其中吸附柱沖洗3min、洗脫5min和平衡5min。一次治療約5h40min，總吸附時間累計2h30min。易過敏患者在治療前予地塞米松10mg靜脈注射預(yù)防過敏。

1.2.1 抗凝方法

以4%枸櫞酸鈉在動脈端入口以140～160ml/h的速度持續(xù)泵入。吸附開始20min時，為避免枸櫞酸鈉與游離鈣結(jié)合過多，先予10%葡萄糖酸鈣10ml/h泵入。后調(diào)整為2-5ml/h的速度持續(xù)泵入，據(jù)血氣分析調(diào)整鈣劑用量[3]。

1.2.2抗凝效果監(jiān)測及控制方法 以2個血氣針筒分別從動脈端和靜脈端抽0.2ml血液，以雅培I-STAT血氣分析儀進行血氣分析，2h 1次，調(diào)整4%枸櫞酸鈉及10%葡萄糖酸鈣用量，將靜脈游離鈣控制在0.25-0.4mmol/L，動脈鈣控制在0.9-1.2mmol/L[1]。當(dāng)機器壓力中PBE、TMP、PV上升時，加做1次血氣分析，調(diào)整劑量。

1.3 觀察指標(biāo)

分別抽取7位患者蛋白A免疫吸附前及擬行腎移植術(shù)前的凝血功能，比較凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、纖維蛋白原（FIB）變化。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用EPtidata3.1統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)分析，采用t檢驗，P＞0.05為差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 治療中患者反應(yīng)

38例次治療中33例次吸附過程順利，血壓、心律、心率無明顯變化，肝腎功能吸附前后無明顯改變。5例患者吸附進行30min時出現(xiàn)惡心、嘔吐、心慌等過敏性癥狀，予地塞米松靜脈推注改善，繼續(xù)治療至結(jié)束，治療前后肝腎功能無明顯改變。

2.2 腎移植免疫吸附治療情況

7位患者中1位因無匹配腎臟未進行腎移植手術(shù)，6位患者中1位術(shù)后第2天出現(xiàn)急性排斥反應(yīng)，繼予3次蛋白A免疫吸附治療，并予加強抗排異藥物治療5d后尿量增加。

2.3 治療前后凝血功能變化情況

PT差值＜3s，提示出血風(fēng)險較小，APTT差值＜10s，提示出血風(fēng)險較小 ，F(xiàn)IB差值（P＞0.05）無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1、2、3 。

表1

表2

表3

2.4 枸櫞酸鈉抗凝治療時血氣分析、電解質(zhì)分析不同時間段的血氣分析、電解質(zhì)監(jiān)測結(jié)果，見表4。

表4 不同時間段的血氣分析、電解質(zhì)監(jiān)測結(jié)果

3 討 論

當(dāng)患者血液經(jīng)過蛋白A吸附柱時，血液中的致病抗體與蛋白A結(jié)合；而將PH值控制在2.3-2.5時，抗體與蛋白A解離，將抗體成份洗脫清除出吸附柱，之后再將洗脫液所產(chǎn)生的酸性成分平衡，使PH值恢復(fù)至7.0時，蛋白A吸附柱又恢復(fù)吸附能力，循環(huán)使用，逐步去除體內(nèi)大量致病抗體[2]。這種洗脫平衡再吸附的治療方式耗時較長，為防止血漿分離器發(fā)生破膜血流速度又相應(yīng)降低，增加了治療過程中管路及血漿分離器凝血的風(fēng)險，枸櫞酸鈉抗凝法極大地降低了凝血的風(fēng)險，且相對于普通肝素、低分子肝素、阿加曲班等運用于全身抗凝的方式，又極大降低了腎移植術(shù)中及術(shù)后的出血風(fēng)險。

高群體反應(yīng)性抗體腎移植受者除了要嚴格按照HLA配型原則避免預(yù)致敏的特異性抗體，還要在術(shù)前盡可能去除體內(nèi)特異性抗體，保證手術(shù)成功[4]。蛋白A免疫吸附這種去除體內(nèi)特異性抗體的方式保留了患者的血漿成份，本文中的6位患者治療后血漿群體反應(yīng)性抗體、IGA和IGM均較前有明顯降低，5例患者腎移植術(shù)后排斥反應(yīng)較小，傷口出血量少。腎移植術(shù)后恢復(fù)快，平均住院時間縮短。

枸櫞酸鈉抗凝法的靈活運用，有效防止吸附過程中的管路及血漿分離器凝血，保留患者凝血因子，保證高群體反應(yīng)抗體腎移植受者手術(shù)的成功率。