時(shí) 璇，馮麗嬋，何 慶，楊 黎，譚小云，王敬艷

（廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 兒科急診，廣東 廣州 510623）

疼痛是一種令人不愉快的主觀感受和情緒上的體驗(yàn)[1]，伴有或不伴有實(shí)際或潛在的組織損傷，是常見(jiàn)的急診就診原因之一。研究指出，某些疼痛部位更容易預(yù)測(cè)生命危險(xiǎn)，嚴(yán)重的疼痛也預(yù)示著更危險(xiǎn)的問(wèn)題，需要更及時(shí)的疼痛控制和明確的干預(yù)措施，在進(jìn)行分診評(píng)估時(shí)，應(yīng)做出如下假設(shè)：疼痛的部位及嚴(yán)重程度與分診分級(jí)水平有關(guān)[2]。對(duì)于兒科急診來(lái)說(shuō)，由于兒童疼痛的特殊性及不同年齡階段兒童對(duì)于疼痛的認(rèn)知能力，行為反應(yīng)和感情表達(dá)方法不同，給兒童疼痛評(píng)估造成一定的困難[3]。因此，如何選擇合適的評(píng)估工具，及根據(jù)評(píng)估結(jié)果確定患兒的分診級(jí)別，不僅有利于早期發(fā)現(xiàn)潛在危險(xiǎn)因素，還有利于早期治療緩解疼痛，確保急診患兒安全。我院兒科急診于2011年底根據(jù)衛(wèi)生部頒布的《急診病人病情分級(jí)指導(dǎo)原則》（征求意見(jiàn)稿）[4]，參照CTAS[5]初步建立了我院兒科急診分診管理體系，其中就將疼痛作為影響分診分級(jí)的一項(xiàng)指標(biāo)，經(jīng)過(guò)不斷的質(zhì)量改進(jìn)，取得了較好的實(shí)踐效果，具體匯報(bào)如下。

1 方 法

1.1 疼痛評(píng)估

疼痛是一種個(gè)人的主觀的感覺(jué)，目前沒(méi)有一個(gè)工具可用于評(píng)估所有患者的疼痛，需要根據(jù)病人不同的年齡，文化言語(yǔ)因素來(lái)選擇不同的疼痛評(píng)估工具。兒童由于年齡范圍跨度大，不同年齡段使用不同的評(píng)估方法是準(zhǔn)確進(jìn)行疼痛評(píng)估的保證，我們?cè)趯?shí)踐的過(guò)程中，根據(jù)患兒不同年齡段選擇不同的疼痛評(píng)估工具，具體如下： CRIES評(píng)分法[6]，適用于新生兒和嬰兒，通過(guò)哭泣、呼吸、循環(huán)、表情和睡眠等進(jìn)行評(píng)估；FLACC疼痛評(píng)估量表[7]，適用于2月-7歲兒童，該工具包括5個(gè)條目：面部、腿、活動(dòng)、哭叫、可安慰性，改良面部表情評(píng)分法[8]，適用于6歲以上無(wú)法自述者，用6種面部表情從微笑、悲傷至痛苦得哭泣的圖畫(huà)來(lái)表達(dá)疼痛程度的；數(shù)字分級(jí)法（NRS）[9]，適用于8歲以上兒童及成人，用0-10的數(shù)字代表不同程度的疼痛，讓患者自己圈出一個(gè)最能代表其疼痛程度的數(shù)字。

1.2 疼痛評(píng)估與兒科急診分診分級(jí)[2]

研究指出，某些疼痛部位更容易預(yù)測(cè)生命危險(xiǎn)，嚴(yán)重的疼痛也預(yù)示著更危險(xiǎn)的問(wèn)題，需要更及時(shí)的疼痛控制和明確的干預(yù)措施，急性疼痛比慢性疼痛更危險(xiǎn)，中心疼痛是指源自于身體腔內(nèi)(頭部、胸部、腹部)或器官(眼睛、睪丸、深層軟組織)的疼痛，可能與生命或肢體威脅的情況有關(guān)，在進(jìn)行分診評(píng)估時(shí)，應(yīng)做出如下假設(shè)：疼痛的部位、性質(zhì)及嚴(yán)重程度與分診分級(jí)水平有關(guān)，具體如表1所示。

1.3 分診護(hù)士評(píng)估技能及培訓(xùn)

將疼痛評(píng)估相關(guān)知識(shí)納入分診護(hù)士培訓(xùn)教材，由總帶教老師對(duì)所有分診護(hù)士進(jìn)行疼痛評(píng)估及管理知識(shí)的培訓(xùn)，包括兒科患者疼痛的特點(diǎn)、疼痛評(píng)估常用工具及評(píng)估方法、疼痛的藥物治療及非藥物治療，患者及家屬疼痛知識(shí)教育，包括患者對(duì)疼痛的認(rèn)知程度、對(duì)疼痛治療的需要程度、教會(huì)患者及家屬疼痛的評(píng)估方法等。

表1 疼痛評(píng)估與急診分診分級(jí)[2]

2 結(jié) 果

我院兒科急診留觀室2016年12月至2017年12月期間，共接診以疼痛為主訴的患兒132例，占總留觀人數(shù)2.25%，接診患兒疼痛評(píng)估率100%，疼痛工具選擇的正確率為97%，仍有少部分護(hù)士未能選擇正確的評(píng)估量表。其中急診分級(jí)為Ⅱ級(jí)的7例，占5.3%， 性別以男性為主，65.2%，年齡最小1月，最大15歲，中位數(shù)5歲（5.75歲），90.9%的患兒為急性疼痛，中心部位的疼痛占69.7%，約半數(shù)以上的疼痛為輕度疼痛，占57.5%，具體疼痛部位最常見(jiàn)的為腹部疼痛，占41.7%。常見(jiàn)的疾病診斷為外傷，胃腸炎，過(guò)敏性紫癜，顱內(nèi)感染，口腔及附屬器官感染，軟組織蜂窩織炎等?；純毫粲^時(shí)間最短1h，最長(zhǎng)216h，中位數(shù)為26h（35.75h），經(jīng)對(duì)癥治療及完善相關(guān)檢查，55.3%的患兒好轉(zhuǎn)出觀，35.6%入院進(jìn)一步治療，9.1%病情未穩(wěn)定，家屬要求自動(dòng)出觀。具體詳見(jiàn)表2所示。

表2 132例以疼痛為主訴患兒情況

3 討 論

3.1 疼痛的影響與分級(jí)

研究發(fā)現(xiàn)疼痛對(duì)于人體的生理學(xué)的影響，包括增加了感染的機(jī)率，延誤了機(jī)體的痊愈，增加了細(xì)胞、器官-系統(tǒng)的應(yīng)激[2]，作為應(yīng)激因子，疼痛可引起機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，強(qiáng)烈疼痛刺激出現(xiàn)腎上腺素反應(yīng)，機(jī)體耗氧增加，代謝紊亂和心肺負(fù)擔(dān)增加，甚至可能導(dǎo)致神經(jīng)源性休克，逐漸增加的證據(jù)表明，當(dāng)前未緩解的疼痛對(duì)生理和心理均有不良后果，早期生命（新生兒和小嬰兒）中經(jīng)歷的疼痛可導(dǎo)致神經(jīng)感覺(jué)功能長(zhǎng)期的改變[10]。

近年來(lái)，隨著對(duì)小兒疼痛及其危害認(rèn)識(shí)的增加，疼痛管理也引起了相應(yīng)的重視。國(guó)內(nèi)外的醫(yī)療工作中對(duì)疼痛的評(píng)估與處理備受重視，許多將疼痛作為第五大生命體征進(jìn)行監(jiān)測(cè)管理，并繪制疼痛級(jí)別曲線圖，以期更直觀、準(zhǔn)確地為患者提供疼痛控制信息[11]。 因此我們?cè)陬A(yù)檢分診指引里，將疼痛作為影響分診分級(jí)的一項(xiàng)指標(biāo)。并根據(jù)疼痛的部位和程度的不同，給予相應(yīng)的分診級(jí)別，其中急性的中心部位的疼痛，程度為重度，急診分級(jí)可達(dá)到Ⅱ級(jí)，本研究結(jié)果中有5.3% 的患兒急診分級(jí)為Ⅱ級(jí)。國(guó)外相關(guān)研究也表明，客觀的疼痛評(píng)估和早期的疼痛緩解是急診急救人員的主要任務(wù)。分診護(hù)士合理的疼痛管理在接觸患者的第一時(shí)間啟動(dòng)，能夠盡快為患者解決痛苦[12]。值得注意的是，疼痛評(píng)估分級(jí)并不是絕對(duì)的，但是可以患者感受到的主觀疼痛體驗(yàn)作為分級(jí)依據(jù)[13]，在對(duì)急診患者的疼痛管理過(guò)程中，護(hù)士與患者建立良好的互動(dòng)溝通模式，能增加患者的安全感及舒適度，同時(shí)也增加患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任度和滿意度[14]。

3.2 疼痛評(píng)估的準(zhǔn)確性

對(duì)于兒科急診來(lái)說(shuō)，兒童疼痛存在著以下特點(diǎn)：不能準(zhǔn)確地描述疼痛；對(duì)疼痛的敏感性高；對(duì)疼痛反應(yīng)強(qiáng)烈；對(duì)疼痛的回避性強(qiáng)；表達(dá)疼痛時(shí)行為夸張，而且不同年齡階段兒童對(duì)于疼痛的認(rèn)知能力，行為反應(yīng)和感情表達(dá)方法均不相同[3]。患兒受其年齡、能力等限制，在就醫(yī)過(guò)程中一旦遭遇疼痛，缺乏適當(dāng)表述，極易被忽視或誤診，因此，護(hù)士在臨床工作中面對(duì)患兒必須具備一定的疼痛知識(shí)，并積極參與患兒的疼痛處理，才能給患兒提供舒適、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，促進(jìn)其康復(fù)。

在我們對(duì)疼痛患兒資料分析的過(guò)程中也發(fā)現(xiàn)，90.9%以疼痛為主訴的患兒為急性疼痛，69.7%的疼痛部位為中心部位的疼痛，疼痛程度以輕中度疼痛為主，最常見(jiàn)的疼痛部位為腹部。常見(jiàn)的疾病診斷為外傷，胃腸炎，過(guò)敏性紫癜，顱內(nèi)感染，口腔及附屬器官感染，軟組織蜂窩織炎等，在對(duì)這些病歷資料詳細(xì)分析的基礎(chǔ)上，我們發(fā)現(xiàn)，不同部位的疼痛可能存在相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)因素，如腹部的疼痛如未能及時(shí)的重視或者處理可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果的常見(jiàn)疾病有：腸套疊，腸梗阻，胰腺炎，闌尾炎等外科疾病表現(xiàn)，胸部疼痛有可能預(yù)示著心肌炎癥或者較嚴(yán)重胸腔及心肺病變，頭部疼痛常見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)因素有外傷所致的顱內(nèi)出血或者較嚴(yán)重的顱內(nèi)感染等。這些都需要分診護(hù)士進(jìn)一步關(guān)注及了解更多詳細(xì)資料，以便準(zhǔn)確分診及采取及時(shí)有效的干預(yù)措施，

4 小 結(jié)

綜上所述，疼痛是兒科急診分診評(píng)估需考慮的重要因素之一，目前沒(méi)有任何一個(gè)工具可以適用于所有年齡段或所有情境下患兒疼痛評(píng)估，為了有效地評(píng)估患者的疼痛，應(yīng)選擇信度、效度及反應(yīng)度均較高的綜合性評(píng)估量表，并且根據(jù)病人不同的年齡，文化言語(yǔ)因素來(lái)選擇合適的疼痛評(píng)估工具。根據(jù)評(píng)估結(jié)果給予相應(yīng)的分診級(jí)別和采取相應(yīng)的干預(yù)措施，是兒科急診分診護(hù)士需掌握的必備技能，在實(shí)踐過(guò)程中也發(fā)現(xiàn)，部分醫(yī)務(wù)人員對(duì)兒童疼痛認(rèn)識(shí)與評(píng)估技術(shù)仍存在不足的地方，需要進(jìn)一步加強(qiáng)培訓(xùn)及建立兒科急診疼痛管理的標(biāo)準(zhǔn)流程。