劉 宏

（宿遷市中醫(yī)院，江蘇 宿遷 223801）

急性腦梗死是臨床上較為常見(jiàn)的疾病，而吞咽功能障礙是此類疾病常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，約30%-70%的患者伴有程度不一的吞咽障礙[1]。若不及時(shí)治療，可引起脫水、吸入性肺炎或營(yíng)養(yǎng)不良等情況，延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，影響患者預(yù)后和生活質(zhì)量。基于此，以我科收治的60例急性腦梗死伴吞咽功能障礙患者為研究對(duì)象，分析采用早期護(hù)理干預(yù)實(shí)行吞咽功能訓(xùn)練的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2018年01月-2018年12月急性腦梗死患者共60例，采用隨機(jī)函數(shù)法將其分為對(duì)照組（n=30）和觀察組（n=30）。對(duì)照組男21例，女9例；年齡52-88歲，平均（69.35±9.45）歲，病程1-15d，平均（8.14±1.45）d；觀察組男20例，女10例；年齡52-89歲，平均（70.94±9.47）歲，病程1-13d，平均（7.77±1.25）d。兩組一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：所選患者經(jīng)CT或MRI檢查后均符合全國(guó)第四屆腦血管會(huì)議制訂的腦卒中后吞咽障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)?；颊呱裰厩宄⒖梢赃M(jìn)行語(yǔ)言或非語(yǔ)言交流，患者或家屬均簽署知情同意書(shū)，排除其中資料不全及嚴(yán)重心、肝等疾病患者。

1.2 方法

治療組與對(duì)照組均采取常規(guī)阿司匹林抗血小板聚集、阿托伐他丁調(diào)脂穩(wěn)定斑塊、依達(dá)拉奉清除自由基進(jìn)行腦保護(hù)及控制原發(fā)病等相關(guān)治療。對(duì)照組患者采用腦梗死常規(guī)護(hù)理：責(zé)任護(hù)士接診患者當(dāng)天予以吞咽功能篩查、洼田飲水試驗(yàn)，并加強(qiáng)對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)、進(jìn)行口腔護(hù)理保證口腔清潔，洼田飲水試驗(yàn)1-2級(jí)可以自己進(jìn)行漱口，責(zé)任護(hù)士根據(jù)情況選擇漱口量。洼田飲水3-5級(jí)患者每餐后進(jìn)行生理鹽水擦洗口腔，去除口腔殘?jiān)＿M(jìn)行吞咽功能知識(shí)相關(guān)健康教育等。觀察組患者在治療組患者護(hù)理基礎(chǔ)上予以早期吞咽功能訓(xùn)練，主要包括以下幾點(diǎn)：（1）進(jìn)食護(hù)理，輕度吞咽障礙患者選擇易于吞咽的半流質(zhì)食物，進(jìn)食時(shí)頸部稍向前抬高，升高舌骨肌張力，有利于誘發(fā)吞咽反射，使食物順利進(jìn)入食道。進(jìn)食量從小量開(kāi)始逐漸增加。重度吞咽障礙的患者行鼻飼管進(jìn)食，護(hù)理人員掌握好鼻飼的護(hù)理工作內(nèi)容并向患者及家屬講解，加強(qiáng)健康宣教，鼻飼前先清除咽分泌物，鼻飼后注意清除多余的唾液。（2）進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練，每日用紗布包裹患者舌體進(jìn)行向前、向左、向右等各方向牽拉，主要采用牽拉舌體來(lái)改善患者舌肌的伸縮功能，并對(duì)舌體偏向一側(cè)的患者進(jìn)行及時(shí)校正，牽拉時(shí)5分鐘/次，2次/天，避免次數(shù)過(guò)多造成惡心、嘔吐等不良反應(yīng)[2]。（3）練習(xí)空吞咽動(dòng)作，充分吸氣憋住后再慢慢咽唾液，再呼氣，2次/天，5分鐘/次，鼓勵(lì)患者進(jìn)行縮唇、吹起、噘嘴、鼓腮等鍛煉以改善肌力。（4）聲帶內(nèi)收訓(xùn)練，在訓(xùn)練患者聲帶閉鎖肌功能過(guò)程中應(yīng)采用清嗓動(dòng)作，以此提高其聲帶閉合功能，降低吞咽時(shí)誤吸出現(xiàn)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 療效判定

參照洼田飲水試驗(yàn)評(píng)價(jià)臨床療效共分為5級(jí)。在5s內(nèi)1次喝完30mL溫水，無(wú)嗆咳，為Ⅰ級(jí)；5s內(nèi)分2次或2次以上喝完，但無(wú)嗆咳，為Ⅱ級(jí)；5s內(nèi)能1次喝完，但伴有嗆咳，為Ⅲ級(jí)；5s內(nèi)分2次或2次以上喝完，且伴有嗆咳，為Ⅳ級(jí)；難以喝完，嗆咳癥狀明顯，為Ⅴ級(jí)?；局斡嬎囼?yàn)判定I級(jí)；顯效，飲水試驗(yàn)判定提高1-2級(jí)，飲水試驗(yàn)，且吞咽障礙癥狀明顯改善；有效，飲水試驗(yàn)判定提高1級(jí)，吞咽障礙癥狀改善；無(wú)效，飲水試驗(yàn)判定無(wú)變化，吞咽障礙癥狀無(wú)改善?？傆行?（基本治愈+顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.3.2 吸入性肺炎發(fā)生率

吸入性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)為有明顯的誤吸史， 進(jìn)食24h后至少伴有下列表現(xiàn)中的兩項(xiàng): (1) 發(fā)熱38.5℃以上; (2) 咳膿痰或痰量明顯增多; (3) 肺部新出現(xiàn)濕性啰音或肺實(shí)變體征; (4) 白細(xì)胞總數(shù)或中性粒細(xì)胞升高

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用均數(shù)+標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，x2檢驗(yàn)；不滿足正態(tài)分布用中位數(shù)表示，秩和檢驗(yàn)；P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 對(duì)比兩組患者治療效果差異

經(jīng)過(guò)對(duì)所選患者進(jìn)行吞咽訓(xùn)練后護(hù)理效果對(duì)比顯示，1周后觀察組與對(duì)照組護(hù)理效果無(wú)差異（P＞0.05）。2周、1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月后觀察組護(hù)理效果明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見(jiàn)表1。

2.2 對(duì)比兩組患者誤吸、吸入性肺炎發(fā)生率差異

調(diào)查結(jié)果顯示，對(duì)照組總發(fā)生率為56.66%，而觀察組發(fā)生率為30.00%，組間比較，P＜0.05存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見(jiàn)表2。

3 討 論

腦卒中后出現(xiàn)吞咽功能障礙主要由兩種機(jī)制組成， 即真性球麻痹與假性球麻痹， 真性球麻痹由下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受損所致;而假性球麻痹最常見(jiàn)且多見(jiàn)于急性腦梗死患者， 因雙側(cè)皮質(zhì)延髓束受損所致[3]。該方法不需要儀器和設(shè)備，方法簡(jiǎn)單易行。通過(guò)訓(xùn)練患者空吞咽動(dòng)作，加強(qiáng)患者吞咽感覺(jué)；進(jìn)食時(shí)調(diào)整患者的頭部?jī)A斜角度和身體姿勢(shì)，患者吞咽障礙的癥狀，便于食物進(jìn)入食道；反復(fù)練習(xí)、刺激面部、舌、喉部肌群活動(dòng)，提高吞咽運(yùn)動(dòng)肌力，改善其靈活性并防止咽部肌群發(fā)生因長(zhǎng)時(shí)間未使用而萎縮；此外加強(qiáng)患者自身口、舌、咽結(jié)構(gòu)訓(xùn)練，增強(qiáng)患者的運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性和進(jìn)食自主控制能力，避免誤吸現(xiàn)象[4-5]

綜上，在急性腦梗死伴吞咽功能障礙患者臨床護(hù)理工作中采用早期吞咽功能訓(xùn)練可以有效提高其臨床效果，同時(shí)對(duì)降低吸入性肺炎和誤吸的發(fā)生有積極作用。由此可見(jiàn)，早期吞咽功能訓(xùn)練可以在急性腦梗死伴吞咽功能障礙患者護(hù)理中被廣泛應(yīng)用。

表1 對(duì)比兩組患者臨床護(hù)理效果差異

表2