張秀華，何亭亭，邵 群，吳飛飛，王金鳳，倪萍萍，葛 萍*

（青島大學(xué)附屬醫(yī)院西海岸院區(qū) 康復(fù)醫(yī)學(xué)科，山東 青島 266500）

1 資料與方法

1.1 一般資料

取本科室2018年5月至8月所有住院吞咽障礙患者作為對(duì)照組，調(diào)查誤吸發(fā)生率的現(xiàn)狀值為Ⅱ級(jí)誤吸發(fā)生率為5.4‰；Ⅲ級(jí)及以上誤吸發(fā)生率為2.9‰；選取2018年9月至12月所有住院吞咽障礙患者作為干預(yù)組，采用敏感指標(biāo)監(jiān)測(cè)方式預(yù)防誤吸。兩組患者在年齡、性別、意識(shí)水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

責(zé)任護(hù)士對(duì)新入院的患者使用洼田飲水試驗(yàn)評(píng)估患者吞咽障礙級(jí)別，如結(jié)果為“可疑”及“異?！闭撸龠M(jìn)行“誤吸風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”和“誤吸分級(jí)評(píng)估表”評(píng)估，對(duì)評(píng)估結(jié)果為“重度風(fēng)險(xiǎn)”和“2級(jí)”以上者進(jìn)行健康宣教及落實(shí)相應(yīng)的護(hù)理措施。

“誤吸風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”評(píng)估要求：首次評(píng)估：新入院（轉(zhuǎn)入）8 h內(nèi)完成評(píng)估。再次評(píng)估：（1）病情變化（醫(yī)囑變更為流質(zhì)飲食、醫(yī)囑停止留置胃管）；（2）重度風(fēng)險(xiǎn)患者（評(píng)分≥19分）：每日白班評(píng)估1次；中、低度風(fēng)險(xiǎn)（評(píng)分10-18分），每周評(píng)估1次。

1.2.1 吞咽障礙級(jí)別的評(píng)估 采用洼田飲水試驗(yàn)，指導(dǎo)患者兩三口飲一茶匙水，若無任何問題，用藥杯盛30ml水要求患者喝下，詳細(xì)記錄喝水時(shí)間、情況及細(xì)節(jié)。情況：5s內(nèi)1次性喝完，無嗆咳為1級(jí)；分2次以上且在5s以上喝完，未發(fā)生嗆咳為2級(jí)；可1次喝完，且伴有不同程度的嗆咳為3級(jí)；分2次以上喝完，且伴有不同程度的嗆咳為4級(jí)；患者被嗆住，不能夠1次性喝完為5級(jí)。5級(jí)患者屬吞咽功能困難者，需留置胃管。

1.2.2 評(píng)估誤吸風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 采用患者誤吸風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表，10-12分、13-18分、19-23分分別為低、中、高度風(fēng)險(xiǎn)。

1.2.3 誤吸輕重分級(jí)：偶爾有誤吸，未見明顯并發(fā)癥為I級(jí)。對(duì)液體有明顯的誤吸現(xiàn)象，但可及時(shí)控制自身分泌物，且臨床上未見肺部炎癥及慢性缺氧癥狀為II級(jí)。經(jīng)口進(jìn)食流質(zhì)或固體食物時(shí)出現(xiàn)誤吸，且間歇性出現(xiàn)肺炎或缺氧等臨床癥狀為III級(jí)。對(duì)液體、固體食物或口腔、咽腔分泌物有誤吸現(xiàn)象，嚴(yán)重危及生命安全，同時(shí)伴有不同程度的慢性肺炎或低氧血癥視為IV級(jí)。

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo)

①誤吸傷害嚴(yán)重度Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)比率：統(tǒng)計(jì)每月住院患者誤吸發(fā)生傷害嚴(yán)重度Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)的例次數(shù)與同期住院患者有記錄的誤吸傷害例次數(shù)。②住院吞咽障礙患者：包括所有住院有吞咽障礙的患者。

誤吸傷害某等級(jí)比率

“吞咽障礙”納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）洼田飲水試驗(yàn)評(píng)估結(jié)果為“可疑”者；（2）食管X線熒光透視檢查結(jié)果顯示環(huán)咽肌失遲緩；梨狀隱窩、會(huì)厭骨殘留；舌骨不能上抬；氣道有誤吸；排除洼田飲水試驗(yàn)評(píng)估結(jié)果為“正?！闭?。

1.4 質(zhì)量改進(jìn)建議

對(duì)于誤吸風(fēng)險(xiǎn)為低風(fēng)險(xiǎn)的患者加強(qiáng)健康宣教，具體內(nèi)容包括：

（1）食物性狀調(diào)整：①攝入液體調(diào)整：針對(duì)咽期啟動(dòng)延遲飲水嗆咳者，加增稠劑將液體調(diào)稠，減少誤吸和嗆咳機(jī)會(huì)。②適當(dāng)調(diào)整食物質(zhì)地：質(zhì)地柔軟，密度均勻；粘度適當(dāng)，不易出現(xiàn)松散；可通過患者口腔、咽部及食道時(shí)容易發(fā)生變形，不易將食物殘留在口腔黏膜。③一口量的調(diào)整：選擇利于患者食團(tuán)形成、食團(tuán)向咽腔推送以及順利進(jìn)入食管的一口量，一般進(jìn)食一口量以5-20ml為宜。

（2）進(jìn)食體位：患者取軀干屈曲30°仰臥位，頭部前屈，用枕墊起偏癱側(cè)肩部，輔助者在病人健側(cè)。其他意識(shí)清醒，能坐起的患者，鼓勵(lì)進(jìn)食時(shí)取坐位。

誤吸風(fēng)險(xiǎn)中、重度風(fēng)險(xiǎn)患者，此類患者多需留置胃管，若患者為意識(shí)障礙的患者，尤其GCS評(píng)分＜9分及老年患者，鼻飼前進(jìn)行翻身、吸凈呼吸道分泌物；喂養(yǎng)前檢查并確定胃管在胃內(nèi)，床頭抬高≥30°，并在鼻飼結(jié)束后半小時(shí)內(nèi)仍保持30°體位；采取適宜管徑大小的胃管進(jìn)行鼻飼：成人可選擇14號(hào)胃管；采取低流速、勻速喂養(yǎng)方式進(jìn)行鼻飼；每4 h測(cè)定胃內(nèi)殘留量，胃殘留量＞200ml暫停鼻飼；檢查有無腹脹、反流等誤吸風(fēng)險(xiǎn)因素，聽診腸鳴音；機(jī)械通氣患者4 h測(cè)定氣囊壓力，維持在25-30㎝H20。

2 結(jié) 果

分別統(tǒng)計(jì)4個(gè)月的住院吞咽障礙患者的誤吸發(fā)生率，兩組Ⅱ、Ⅲ級(jí)誤吸差異顯著（P＜0.05）。

表1 兩組計(jì)數(shù)資料比較

表2 兩組各等級(jí)誤吸發(fā)生率（‰）比較

表3 兩組情況比較

3 討 論

患者發(fā)生誤吸可能造成的傷害嚴(yán)重程度不一，輕者發(fā)生嗆咳，重者可引起吸入性肺炎，甚至嚴(yán)重窒息而死亡[4]。敏感指標(biāo)監(jiān)測(cè)是護(hù)理質(zhì)量管理的重要手段之一，通過住院吞咽障礙患者誤吸發(fā)生率敏感指標(biāo)的監(jiān)測(cè)，了解康復(fù)科誤吸各級(jí)發(fā)生率及傷害率。分析誤吸的原因，根據(jù)原因?qū)嵤┯行У念A(yù)防措施，可以降低患者誤吸的風(fēng)險(xiǎn)及誤吸的發(fā)生率，保障患者安全。對(duì)患者誤吸風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估，可以幫助護(hù)理工作者建立患者分類管理的職業(yè)思維。預(yù)防患者發(fā)生誤吸，充分體現(xiàn)了護(hù)理工作對(duì)患者的責(zé)任和關(guān)懷。