李 戀，魏寒梅，韓 娟，李 紅，楊 焰，陳 英

（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院膽胰外科，湖北 武漢 430000）

胰十二指腸切除術(shù)（Pancreatico-duodenectomy，PD）由于手術(shù)方式復(fù)雜，切除范圍廣，消化道重建吻合口多，有較高的并發(fā)癥率及病死率。腹瀉就是其中一種較為常見的術(shù)后并發(fā)癥，常引起電解質(zhì)紊亂，失禁相關(guān)性皮炎（Incontinence Associated De rmatitis，IAD）等問題，影響患者的預(yù)后。目前臨床對(duì)術(shù)后腹瀉的發(fā)生發(fā)展、治療診斷以及IAD護(hù)理知識(shí)仍有欠缺，并無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，因此對(duì)護(hù)士進(jìn)行腹瀉護(hù)理的繼續(xù)教育顯得尤為重要[1]。風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警護(hù)理以預(yù)警管理思想為指導(dǎo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)與評(píng)估某個(gè)疾病或事件發(fā)生的高危因素，進(jìn)行預(yù)防控制和矯正[2]，實(shí)施集束化護(hù)理措施，提高護(hù)理效率。依據(jù)該護(hù)理模式，我院膽胰外科自2017年1月開始對(duì)PD術(shù)后腹瀉的患者實(shí)施腹瀉風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警護(hù)理，探索出適合腹瀉患者防治失禁性相關(guān)性皮炎發(fā)生的護(hù)理方法，獲得較為滿意的研究效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資 料

以我院膽胰外科收治的擬行胰十二指腸切除術(shù)的患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前確診為壺腹部腫瘤或胰頭腫瘤，無手術(shù)禁忌，術(shù)后排便次數(shù)≥3次／d，或存在大便失禁或二便失禁；②年齡≥18歲，意識(shí)清楚，無精神疾病史；③入院前無二便失禁，入院時(shí)會(huì)陰部皮膚完整，無紅斑、皮疹及炎性反應(yīng)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腹瀉護(hù)理干預(yù)＜4d患者出院或死亡；②嚴(yán)重認(rèn)知障礙及精神疾病，各種原因不配合治療護(hù)理；③病情危重；伴有嚴(yán)重心肺功能障礙；術(shù)后合并出血、胰瘺等并發(fā)癥行二次手術(shù)者。共有符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者96例，將患者按住院時(shí)間分組：以2015年1月～2017年6月為對(duì)照組(48例)，以2017年1月～2018年6月為觀察組(48例)，兩組資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 兩組基線資料比較

2 方 法

2.1 干預(yù)方法

兩組患者術(shù)后均返回膽胰監(jiān)護(hù)室，給予重癥監(jiān)護(hù)。包括心電監(jiān)護(hù)，常規(guī)液體治療及基礎(chǔ)護(hù)理。對(duì)照組定時(shí)評(píng)估患者皮膚，幫助患者翻身，保持患者會(huì)陰部干燥及床單元的整潔。觀察組采用腹瀉風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警護(hù)理。

2.1.1 成立術(shù)后腹瀉風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)護(hù)小組及質(zhì)控

建立術(shù)后腹瀉風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)護(hù)小組，確立職責(zé)與管理目標(biāo)。團(tuán)隊(duì)由膽胰外科?？漆t(yī)護(hù)共10人組成，包括主治醫(yī)生1人，住院醫(yī)生1人，高年資護(hù)師8人（對(duì)腹瀉護(hù)理興趣濃厚且臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的責(zé)任護(hù)士)，護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)是成員培訓(xùn)與護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控。建立微信工作群，患者發(fā)生皮膚變化均需拍照保存，注明床號(hào)，姓名，發(fā)生時(shí)間，由責(zé)任護(hù)士發(fā)至群共享，觀察皮炎發(fā)展動(dòng)態(tài)，以便留檔保存。小組成員為PD術(shù)后的患者及時(shí)進(jìn)行腹瀉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，皮膚評(píng)估及家屬相關(guān)知識(shí)的健康教育，制定并落實(shí)相關(guān)護(hù)理措施。由護(hù)士長(zhǎng)與主治醫(yī)生共同制定培訓(xùn)計(jì)劃與課程教材，制做術(shù)后腹瀉健康宣教資料，制定腹瀉護(hù)理查檢表。本小組所有人均通過腹瀉護(hù)理培訓(xùn)，包括營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，腹瀉管理，皮膚評(píng)估及新型敷料的使用，形成規(guī)范化護(hù)理流程。

2.1.2 腹瀉風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警評(píng)估

針對(duì)入組的所有患者，評(píng)估患者腹瀉情況。腹瀉嚴(yán)重程度為分4度，Ⅰ度定義為大便次數(shù)＜4次/d，量＜500mL/d；Ⅱ度定義為大便次數(shù)每天4次～6次，每天500mL～1000mL，且稀而不成形；Ⅲ度定義為大便次數(shù)＞7次/d，量≥1000mL/d，呈稀水樣；Ⅳ度定義為腹瀉引起血流動(dòng)力學(xué)改變，危及生命[3]。當(dāng)患者排便次數(shù)≥3次/d，立即使用會(huì)陰皮膚評(píng)估工具（Perineal Assessment Tool，PAT）漢化版[4]評(píng)估患者發(fā)生失禁性皮炎的風(fēng)險(xiǎn)。該工具主要4個(gè)高危因素進(jìn)行評(píng)估，包括刺激物的類型（大便／尿液）與強(qiáng)度（性狀）、刺激時(shí)間、會(huì)陰部皮膚狀況及其他影響因素（管飼營(yíng)養(yǎng)、低白蛋白、有無感染或其他），評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)采用Likert3點(diǎn)記分法，各子量表有1分（最差）到3分（最佳），總共4～12分，分?jǐn)?shù)越高提示IAD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越大，PAT評(píng)分≥7分為高危人群[5]。發(fā)生IAD的嚴(yán)重程度分為3度，輕度（皮膚干燥完整、無水泡、邊界不清的粉紅或發(fā)紅區(qū)、觸診皮溫稍高、有燒灼感或疼痛）、中度（皮膚出現(xiàn)亮紅色、局部有破損、有時(shí)滲血滲液、有疼痛感）、重度（受損皮膚深紅或紫色，皮膚深暗患者呈現(xiàn)白色或黃色、出血、水皰與滲出）[6]。責(zé)任護(hù)士動(dòng)態(tài)評(píng)估皮膚變化，記錄發(fā)生失禁性皮炎的時(shí)間及嚴(yán)重程度，并將結(jié)果告知患者及家屬。高?；颊唢L(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表，由組長(zhǎng)進(jìn)行查檢、總結(jié)。組長(zhǎng)和主治醫(yī)生根據(jù)每例患者的腹瀉病因、PAT評(píng)分預(yù)測(cè)患者病情變化，以非懲罰的方式與責(zé)任護(hù)士溝通，制定個(gè)體化的護(hù)理流程，實(shí)現(xiàn)護(hù)理方案的不斷修正，護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

2.1.3 護(hù)理措施

(1)對(duì)腹瀉的患者，密切觀察生命體征，尿量的變化。及時(shí)記錄患者腹瀉的次數(shù)、糞便量、顏色、性質(zhì)，正確留取糞標(biāo)本，必要時(shí)多次做細(xì)菌培養(yǎng)及涂片找真菌。仔細(xì)詢問腹瀉的誘因，腹瀉是否與疾病手術(shù)因素有關(guān)，調(diào)查患者腹瀉是否與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的不耐受有關(guān)，統(tǒng)計(jì)患者使用抗生素治療的情況。患者使用營(yíng)養(yǎng)藥后出現(xiàn)腹瀉，且停藥后腹瀉明顯減少者。患者先禁食，從靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。當(dāng)腹瀉次數(shù)＜3次/d，量＜300ml/d時(shí)，指導(dǎo)患者開始進(jìn)食予易消化，堅(jiān)持少量多餐，進(jìn)食溫和性食物，避免刺激性、過敏性、高滲性食品以及過冷、過熱、產(chǎn)氣性食物。根據(jù)腹瀉情況，調(diào)整飲食并逐漸過渡到正常的飲食[7]。不能進(jìn)食者且行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者，嚴(yán)格按照腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的輸注原則，注意“六度”（溫度，速度，濃度，清潔度，角度，舒適度）[2]。患者因身體素質(zhì)不能耐受灌腸劑或腸道敏感等原因，在早期灌腸后產(chǎn)生腹瀉，及時(shí)給予緩瀉劑，觀察腹瀉的量，性質(zhì)，顏色，在導(dǎo)瀉劑的選擇上，盡量避免刺激性藥物，如大黃，番瀉葉等。對(duì)腹瀉嚴(yán)重者，遵醫(yī)囑使用止瀉藥，對(duì)于無細(xì)菌感染，腹瀉次數(shù)較少的患者，觀察3～5d。若無效給予洛哌丁胺(易蒙停)和雙歧桿菌片治療。對(duì)有腸道細(xì)菌感染者，口服喹諾酮類抗生素。對(duì)有真菌感染者，改廣譜抗生素為窄譜抗生素，并口服伊曲康唑(斯匹仁諾)。對(duì)于上述治療措施效果不佳出現(xiàn)慢性腹瀉的患者，加用胰酶片口服治療，腹瀉亦能明顯緩解[8]。

(2)對(duì)發(fā)生失禁性皮炎的患者，評(píng)分不同，護(hù)理措施不同。①對(duì)輕度失禁性皮炎的患者，先用無紡布蘸溫水清洗局部皮膚，再待干后在肛周涂抹美寶濕潤(rùn)燒傷膏，也可以使用鞣酸軟膏，以滋潤(rùn)皮膚。②對(duì)中度及重度失禁性皮炎的患者，先用生理鹽水沖洗，必要時(shí)徹底清創(chuàng)去除壞死組織，拭干后噴灑生長(zhǎng)因子，噴涂范圍超過破損范圍1cm，噴涂距離10cm，后使用人工皮覆蓋傷口。若傷口靠近肛周，不易使用人工皮時(shí)先使用造口粉[9]，均勻撒在破損皮膚表面，形成一層粉膜，待皮膚吸收干燥后厚涂氧化鋅油劑，氧化鋅油劑可防止尿液，大便及腸液浸漬皮膚，有研究表明云南白藥對(duì)滲血滲液型皮損有較好療效。同時(shí)，盡量保持患者呈側(cè)臥位，避免受損皮膚受壓，間隔2h翻身1次，使受損皮膚暴露空氣中，注意保暖及保護(hù)隱私。如果腹瀉達(dá)到Ⅱ度以上，患者完全失控或需要他人提醒時(shí)可使用肛管或是一件式造口袋收集糞便，需根據(jù)大便量及時(shí)進(jìn)行更換，加強(qiáng)巡視，以免堵塞管道，防止管道脫落，當(dāng)患者三天未出現(xiàn)腹瀉時(shí)或是大便量明顯減少時(shí)，可取下肛管或是造口袋[10]。為減少尿液刺激，必要時(shí)對(duì)小便失控患者留置導(dǎo)尿或尿套。當(dāng)患者皮膚持續(xù)滲液發(fā)紅時(shí)，給予微波10-15分鐘照射，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)。在失禁性皮炎好發(fā)部位如腹股溝，男性陰囊，大腿內(nèi)側(cè)及后臀等部位加用紗布，棉墊或棉布片，防止皮膚悶濕，必要時(shí)使用吹風(fēng)機(jī)除濕，暴露局部[11]。

(3)質(zhì)量控制建立針對(duì)高危患者的預(yù)報(bào)告制度，對(duì)腹瀉高?；颊咴诮话啾旧?，護(hù)士站特殊記事板上做明顯標(biāo)記進(jìn)行每天交班，每班對(duì)高?；颊呒訌?qiáng)巡視，在護(hù)理記錄單上詳細(xì)記錄患者腹瀉情況及皮膚狀態(tài)。必要時(shí)拍照記錄，拍照時(shí)比對(duì)壓瘡尺做好對(duì)照，上傳工作微信群。護(hù)士長(zhǎng)在每天的早晚交接班時(shí)質(zhì)控護(hù)理措施的落實(shí)情況，檢查預(yù)防性護(hù)理措施的有效性和針對(duì)性，給予指導(dǎo)。

3 觀察指標(biāo)

IAD的發(fā)生情況，每天由預(yù)警小組成員觀察PD術(shù)后腹瀉患者會(huì)陰部皮膚情況特別是大腿間皮膚皺褶處有無新生紅斑、紅疹、皮膚破損等[2]，判斷有無發(fā)生IAD，發(fā)生時(shí)間及嚴(yán)重程度的分型。

采用SPSS21.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、x2檢驗(yàn)、Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。比較兩組失禁性皮炎的發(fā)生率、發(fā)生時(shí)間及嚴(yán)重程度，見表2

表2 兩組IAD發(fā)生率，發(fā)生時(shí)間，及嚴(yán)重程度比較

4 結(jié) 論

胰十二指腸切除術(shù)后發(fā)生腹瀉的原因可能有:術(shù)后腸麻痹;消化道重建使未經(jīng)濃縮的膽汁刺激腸道;術(shù)后胰液分泌減少刺激腸蠕動(dòng);術(shù)后大劑量使用廣譜抗生素，鼻飼腸外營(yíng)養(yǎng)不當(dāng)，使用抑酸劑[7]。胰十二指腸切除術(shù)后腹瀉持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，大便性質(zhì)稀薄，若不及時(shí)進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，糞便持續(xù)刺激會(huì)陰部及肛周皮膚，導(dǎo)致IAD的發(fā)生，對(duì)術(shù)后出現(xiàn)二便失禁或大便次數(shù)≥3次/d的患者即視為發(fā)生IAD 的高危人群，從相關(guān)危險(xiǎn)因素來分析，營(yíng)養(yǎng)不良、老年患者及長(zhǎng)期臥床是發(fā)生IAD的主要危險(xiǎn)因素。本科室自2017年1月起對(duì)腹瀉患者逐步實(shí)施集束化護(hù)理措施，識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)，對(duì)患者的受損皮膚進(jìn)行動(dòng)態(tài)的觀察和評(píng)估，護(hù)理的重點(diǎn)從事后把關(guān)移到事前預(yù)防，把風(fēng)險(xiǎn)因素消滅在萌芽狀態(tài)，減少工作的盲目性與被動(dòng)性，嚴(yán)格無菌操作，增強(qiáng)患者的自我防范意識(shí)[12]，宣傳良好衛(wèi)生習(xí)慣的重要性，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，防止醫(yī)源性交叉感染，尤其是加強(qiáng)對(duì)抗生素的臨床監(jiān)控，效果令人滿意。

此次研究顯示，對(duì)于胰十二指腸切除術(shù)后患者出現(xiàn)腹瀉的患者，采取風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)顯著降低IAD。但本研究納入科室相對(duì)局限，對(duì)照組樣本是通過回顧性方法選取的，會(huì)導(dǎo)致一定的偏倚。納入的護(hù)理措施尚不全面，腹瀉的分類國(guó)內(nèi)無相關(guān)資料，因此未做校標(biāo)關(guān)聯(lián)效度。