袁德強， 史 維， 孫曉濱， 胡 玲， 楊 梅， 李 姣， 冉文斌

成都市第三人民醫(yī)院消化內(nèi)科，四川 成都 610031

不明原因消化道出血(obscure gastrointestinal bleeding, OGIB)占消化道出血的3%～5%[1]，OGIB主要原因為小腸病變。膠囊內(nèi)鏡(capsule endoscopy, CE)能直視下完成全小腸檢查，具有無創(chuàng)、易耐受等優(yōu)點，因而具有較高的診斷價值。但臨床上多種因素可能會影響CE對OGIB的診斷率，不同文獻報道的診斷率差異較大，為32%～83%[2-3]。本研究旨在通過分析CE的檢查時間、患者出血量、出血類型、貧血程度、腸道清潔程度等因素對OGIB診斷率的影響，以進一步提高CE對OGIB的臨床應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1一般資料收集2014年6月至2018年2月因OGIB在成都市第三人民醫(yī)院行CE檢查的患者。納入標準[4]：(1)具備CE檢查適應(yīng)證，經(jīng)胃鏡、結(jié)腸鏡檢查未發(fā)現(xiàn)異常。(2)年齡>18歲。排除標準：(1)有CE檢查禁忌證：無手術(shù)條件或拒絕接受任何腹部手術(shù)者，已知或懷疑胃腸道梗阻、狹窄及瘺管；心臟起搏器或其他電子儀器植入者；吞咽障礙者；孕婦。(2)小腸清潔度差影響讀片結(jié)果者。(3)患者臨床資料不全者。

1.2儀器設(shè)備及檢查過程患者簽知情同意書，采用重慶金山公司OMOM膠囊內(nèi)鏡系統(tǒng)，患者在檢查前禁食8 h以上，口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)溶液2～4 L，直到解出清水樣便3～4次后可進行檢查。吞服膠囊前30 min服用消泡劑二甲硅油散20 ml。受檢者均于吞服膠囊后進行實時監(jiān)控，如膠囊吞服90 min時后仍未進入小腸，采用胃鏡將膠囊送入十二指腸降部。

1.3觀察統(tǒng)計指標(1)患者的性別、年齡、出血量、貧血程度、出血距膠囊檢查時間；(2)腸道清潔度評分采用波士頓腸道準備評分標準[5](Boston bowel preparation scales)；(3)CE通過胃和小腸的時間；(4)CE對OGIB患者的陽性發(fā)現(xiàn)率。根據(jù)出血量分為輕、中、重度出血，輕度<500 ml，中度：800～1 000 ml，重度：>1 000 ml。根據(jù)血紅蛋白值將貧血程度分為輕、中、重和極重度[6]。

1.4檢查結(jié)果判定標準膠囊發(fā)現(xiàn)小腸病變根據(jù)SAURIN等[7]制定的標準進行分類：認為與出血有高度相關(guān)性的病變(P2)、與出血有低度相關(guān)性的病變(P1)及與出血無相關(guān)性的病變(P0)。P2病變例數(shù)與總例數(shù)之比定義為診斷率，P2和P1病變例數(shù)之和與總例數(shù)之比定義為檢出率，P0例數(shù)與總例數(shù)之比定義為陰性率。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 22.0版統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。定量資料采用Kolmogorov-Smirnova方法檢驗數(shù)據(jù)是否符合正態(tài)分布，正態(tài)分布計量資料采用均數(shù)±標準差描述，非正態(tài)分布計量資料采用中位數(shù)及大小極值描述；多組間計量資料符合正態(tài)分布使用單因素方差分析，不符合正態(tài)分布使用非參數(shù)檢驗；陽性預(yù)測因素分析采用多元有序Logistic回歸分析，并計算OR值和95%CI。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1一般情況143例患者均完成全小腸檢查，未出現(xiàn)膠囊滯留、穿孔等并發(fā)癥。其中14例患者腸道清潔度較差影響讀片，評分為0分，25例臨床資料不全，共排除39例，最后共納入104例患者，男46例，女58例。104例患者性別構(gòu)成、年齡、查爾森合并癥指數(shù)評分、腸道清潔度評分、出血量分級、血紅蛋白、貧血程度分級、出血距離CE檢查時間、胃通過時間、小腸通過時間統(tǒng)計結(jié)果及診斷率分布情況見表1～2。

表2 104例OGIB患者的計量資料相關(guān)統(tǒng)計數(shù)據(jù)Tab 2 Measurement data of the 104 OGIB patients

2.2共有83例檢出病變(其中P2病變41例，P1病變42例)，P0病變21例，診斷率為39.4%，陰性率為20.2%，檢出率為79.8%。檢出病變包括潰瘍、多發(fā)性糜爛、息肉、寄生蟲感染、憩室、新生物、血管畸形、活動性出血等(見圖1～6)。

2.3單因素分析最后診斷為P0、P1、P2病變的三組病例中，出血距CE檢查時間、胃通過時間和小腸通過時間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，出血量分級、腸道清潔度評分差異接近有統(tǒng)計學(xué)意義(見表1～2)，均納入多元有序Logistic回歸分析。

2.4多元有序Logistic回歸分析Logistic回歸分析顯示，出血距檢查時間越短(β=-0.294，OR=0.745，95%CI： 0.635 ～0.874，P<0.001)和出血量大是CE檢查陽性的獨立預(yù)測因素(β=1.239，OR=3.452，95%CI： 1.387 ～8.593，P=0.008)。在腸道清潔度評分方面，1分與3分患者的診斷率差異有統(tǒng)計學(xué)意義，清潔度評分1分患者診斷率低于3分患者(β=-1.423，OR=0.240，95%CI： 0.059 ～0.968，P=0.045)。2分與3分患者的診斷率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.860)(見表3)。

注：*該變量的參照值，設(shè)置為0。

圖1 小腸鉤蟲伴出血；圖2 小腸間質(zhì)瘤伴出血；圖3 小腸息肉；圖4 小腸淺潰瘍；圖5 小腸憩室;圖6 小腸新生物伴活動出血

3 討論

CE對于OGIB病因的診斷具有非常重要的作用，文獻報道CE對于OBIG的診斷率為32%～83%[2-3]，最大限度地提高CE檢查對于OGIB的診斷率是臨床醫(yī)師一直關(guān)注的問題，文獻報道檢查時機的選擇、腸道清潔度、失血量、貧血程度、合并慢性疾病等都與診斷率有關(guān)[8-9]。

首先，CE的檢查時間與診斷率的關(guān)系仍是臨床上具有爭議的問題，有很多學(xué)者發(fā)現(xiàn)正在出血的患者行CE檢查的診斷率較高，推薦盡早行CE檢查，但對于推薦時間無一致的結(jié)果，時間在3 d、7 d、2周之內(nèi)不等[1, 9]。本研究中納入的患者檢查時間均在2周之內(nèi)，從統(tǒng)計分析結(jié)果來看，出血距CE檢查時間與診斷率呈負相關(guān)(β=-0.294，P<0.001)，提示出血后盡早檢查能提高CE診斷率。我們發(fā)現(xiàn)對于正在出血的小、中量OGIB的CE檢查的診斷率可能更高，本研究中有3例患者CE檢查時均發(fā)現(xiàn)活動性出血，1例同時明確病變行手術(shù)治療證實為上段小腸間質(zhì)瘤，另2例膠囊發(fā)現(xiàn)下段小腸活動性出血，因血液遮擋視野，無法看清病變，但發(fā)現(xiàn)出血部位后急診手術(shù)痊愈。對于血管發(fā)育不良、糜爛、潰瘍等病變，延遲檢查會因為病灶的愈合而出現(xiàn)陰性檢查結(jié)果，提示盡早行CE檢查對于明確病因具有重要意義。

文獻報道腸道清潔度與診斷陽性率有明顯的相關(guān)性，ROKKAS等[10]的一篇系統(tǒng)評價報道了充分的腸道清潔準備能明顯提高小腸黏膜清晰度和陽性診斷率。本研究納入的患者腸道清潔度評分在1～3分，評分為1分患者診斷率為8.3%(1/12)；評分為2分患者為42.6%(23/54)；評分為3分患者為44.7%(17/38)。隨著腸道清潔度的提高，最后診斷P2病變比例明顯提高，多元有序Logistic回歸分析也顯示，評分為1和3分患者的診斷率差異有統(tǒng)計學(xué)意義，清潔度評分1分患者診斷率低于3分患者(β=-1.423，OR=0.240，95%CI：0.059 ～0.968，P=0.045)。2分與3分患者的診斷率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.860)，提示為提高CE的診斷率，減少漏診，需要進行充分的腸道準備，要求腸道評分達2分以上。

由于大量出血患者往往合并循環(huán)血容量不足，病情危急，CE檢查需要腸道準備，且耗時較長，對于此類患者多采用腸系膜血管造影等更積極的介入診療。本資料中接受CE檢查的患者均為小、中量出血，分析發(fā)現(xiàn)出血量與CE檢查診斷率呈正相關(guān)(β=1.239，OR=3.452，95%CI：1.387 ～8.593，P=0.008)。GOENKA等[3]分析發(fā)現(xiàn)，在行CE的385例OGIB中，顯性出血和隱性出血病變確診率分別為64.7%、36.4%(P<0.01)，趙曉軍等[11]報道CE的診斷率與出血量分級有明顯相關(guān)性，與我們的研究一致。

SHIMADA等[8]報道血色素下降程度與陽性率有明顯的相關(guān)性，VIAZIS等[12]報道血色素下降4 g/L以上是CE檢查的重要陽性預(yù)測因素，失血量大的患者即使第一次檢查陰性，也應(yīng)當(dāng)密切觀察，必要時再行CE檢查。我們發(fā)現(xiàn)貧血程度分級對于部分患者能反映出血嚴重程度，但對于合并有基礎(chǔ)疾病或其他因素則不盡然，本研究中部分病例出血量小，而病程較長，部分合并慢性腎功能不全、慢性肝病等基礎(chǔ)導(dǎo)致貧血，我們的分析發(fā)現(xiàn)患者貧血度分級與陽性率無明顯相關(guān)性，需要結(jié)合其他因素判斷CE的診斷價值。

綜上所述，本研究分析表明，CE對于OGIB是非常有效的診斷方法，對于顯性出血或較大量出血患者，盡早行CE檢查能提高診斷率，充分的腸道準備能提高腸道黏膜的清晰度，提高小腸疾病檢出率和準確性。