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        青少年腹痛并吐血1例報道

        2019-12-22 07:04:06史麗麗方秀才
        胃腸病學和肝病學雜志 2019年4期
        關鍵詞:腹痛功能性青少年

        陳 洋,吳 東,史麗麗,方秀才

        北京協和醫(yī)院 1.消化內科; 2.心理醫(yī)學科,北京 100730

        病例患者,女,15歲,學生。因“間斷腹痛9個月,吐血6個月”于 2018年1月入院。2017年4月患者受涼后出現陣發(fā)臍周絞痛,疼痛程度為7~8分[數字評分(numerical rating scale,NRS)],6~7次/d,每次持續(xù)20~30 min,伴心慌、出汗。進冷食或劇烈活動后加重,屈曲位可緩解;疼痛與睡眠、排便、月經無關。緩解期飲食正常。否認惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、便血,無發(fā)熱。3~4 d排便1次,黃褐色成形,有時稍干燥。當地醫(yī)院查血常規(guī)、肝腎功能、腹部超聲和CT、盆腔超聲未見異常,予抑酸、解痙止痛無效。腹痛嚴重時伴左顳枕部疼痛,曾有一過性頭暈、黑曚,查眼底和頭顱CT未發(fā)現異常。心理科會診,予地西泮、舍曲林口服,1周后患者腹痛劇烈,并出現口吐鮮血,每次約5 ml, 7~10 d 1次,逐漸增加至每周1~2次,吐血后腹痛稍減輕。行胸部CT、胃鏡、結腸鏡未見異常;膠囊內鏡:十二指腸和小腸黏膜偶見點狀充血。未予特殊治療。2017年11月腹痛加重,查尿卟啉、動態(tài)腦電圖未見異常。2017年12月針灸腰部治療腹痛后出現血尿,查血沉、免疫球蛋白、補體、自身抗體、抗核抗體、抗雙鏈DNA抗體正常。予甲強龍40 mg/d靜脈輸液 3 d,同時加用解痙、止痛等治療,血尿消失。2018年1月無明顯誘因腹痛加劇,NRS 9~10分,持續(xù)50 min,吐鮮血20 ml。病程中有口干、眼干,否認皮疹、關節(jié)痛、口腔外陰潰瘍、皮膚瘀點瘀斑。精神、食欲尚可,睡眠較差,體質量無變化。否認重金屬或毒物接觸史。月經正常。家族史無特殊。體格檢查:生命體征平穩(wěn)。身高151 cm,體質量43 kg,BMI:18.9 kg/m2。心肺無異常。腹部平坦,無肌緊張,臍左側2 cm處有深壓痛,無反跳痛,肝脾肋下未及,腸鳴音5次/min。肛門指診未發(fā)現異常。入院診斷:腹痛原因待查;消化道出血待診。

        診療經過:入院后完善相關檢查:嘔吐物潛血(+);血常規(guī)、尿常規(guī)+沉渣鏡檢、糞便常規(guī)+潛血、肝腎功、血脂、血淀粉酶、凝血+D二聚體、血沉、超敏C反應蛋白均正常。紅細胞游離原卟啉、尿卟啉、尿卟膽原(-)。血腫瘤標記物、血清免疫固定電泳、IgG亞類測定、抗核抗體譜、抗可提取核抗原抗體、炎癥性腸病抗體譜(-)。胃鏡示慢性非萎縮性胃炎。結腸鏡未見異常。小腸CT重建:膽囊體頸部壁稍增厚。腸系膜動脈、下腔靜脈、肝靜脈超聲、泌尿系統(tǒng)和盆腔超聲未見異常。以上檢查未發(fā)現明確器質性疾病證據,予乳果糖、益生菌口服,對癥止痛治療。住院第3天清晨患者再發(fā)臍周絞痛,NRS 8~9分,吐鮮血30 ml。查體發(fā)現下唇黏膜咬破傷口滲血。予肌注生理鹽水,腹痛逐漸緩解。追問病史:患者與父母關系疏遠,曾與母親爭吵后試圖割腕;初中起到外地上學,性格要強,曾被同學誣陷為小偷。心理科會診進一步了解到:起病前曾與同學打鬧,自己撞桌子后出現腹痛,同學對此很害怕;難以集中精力學習,因病休學;情緒悲觀消極,自覺活著無意義;激動時常與家人爭吵,怨恨父母重男輕女,哭訴父母對自己不好,讓其針灸誘發(fā)血尿;不愿討論疾病歸因,對治療和康復無積極預期;有自傷行為,否認自殺計劃。診斷焦慮抑郁狀態(tài),加用舍曲林25 mg/d。同時對患者和家屬心理疏導,傾聽鼓勵,輔以對癥治療。患者腹痛有減輕趨勢,出院門診隨診。出院診斷:功能性腹痛-其他非特指,焦慮抑郁狀態(tài)。

        出院后門診將舍曲林逐漸增量至75 mg/d,治療2個月后患者腹痛開始減輕,每周發(fā)作1次,NRS 6分,情緒及家庭關系逐漸改善,規(guī)律隨診中。

        討論患者為少年女性,慢性病程。陣發(fā)性臍周絞痛,逐漸加重,后伴吐少量鮮血;腹痛與進食、排便、月經等生理活動無關,無貧血、黑便或消耗表現;查體無異常體征;發(fā)作期反復客觀檢查無明顯異常。患者腹痛持續(xù)2個月以上,頻繁發(fā)作,對這類慢性腹痛首先需要明確是否存在器質性疾病。兒童或青少年慢性腹痛常見的病因包括:潰瘍病、腸易激綜合征、便秘、寄生蟲感染、痛經、骨骼肌肉疾病等;少見疾病如炎癥性腸病、憩室炎、盆腔炎、內膜異位癥、泌尿系感染和過敏性紫癜、腹型癲癇、中毒或代謝性疾病(鉛中毒、糖尿病酮癥酸中毒、卟啉病)等。急性加重的腹痛需警惕臟器或腹膜炎癥、空腔臟器梗阻、腸缺血、腸扭轉或套疊等。尤其要注意是否存在報警征象[1],包括吞咽困難、持續(xù)嘔吐、慢性嚴重腹瀉、消化道出血、直腸周圍病變、背痛、皮膚改變、泌尿系統(tǒng)癥狀以及不能解釋的發(fā)熱、貧血、生長發(fā)育受限、體質量下降、腹部陽性體征,或有炎癥性腸病、乳糜瀉、消化性潰瘍家族史等。

        該患者臍周痛,程度逐漸加重,病初無明顯伴隨癥狀;后口吐鮮血,考慮上消化道來源可能性大,但無黑便,血色素穩(wěn)定,說明出血量小。需重點排查血管源性疾病,如血管畸形、血管炎、缺血或出血性疾病和潰瘍病等。住院后針對可能的病因完善消化道和系統(tǒng)性疾病篩查,未發(fā)現器質性疾病的線索。仔細臨床觀察發(fā)現其“口唇咬傷破口出血”系“吐血”原因,進一步追問了解到其誘發(fā)腹痛的精神心理因素,確診為“功能性腹痛、焦慮抑郁狀態(tài)”。

        根據羅馬Ⅳ-功能性胃腸病診斷標準[2],本例符合兒童和青少年功能性腹痛-其他非特指。該病診斷需符合以下條件:病程≥2個月,發(fā)作至少每個月4次;發(fā)作性或持續(xù)性腹痛,不只是在生理情況下發(fā)作(如進食、月經期);不符合腸易激綜合征、功能性消化不良或腹型偏頭痛診斷標準;經適度的評估,疼痛不能完全用其他疾病情況來解釋。該診斷標準適用于4~18歲患者。

        兒童和青少年功能性腹痛是世界范圍內較常見的問題,根據既往標準(羅馬Ⅱ、羅馬Ⅲ等)檢出的患病率為1.6%~41.2%,匯總患病率為13.5%[3]。其病理生理機制包括遺傳環(huán)境因素、內臟高敏感、胃腸道動力異常、食物不耐受、腸道菌群失調、早期生活事件和精神心理因素等[1]。兒童和青少年慢性腹痛與心理疾病(焦慮、抑郁、軀體化和精神癥狀)和應激創(chuàng)傷生活事件(父母離異、受虐待、驚嚇、考試失利等)有密切關系[1-2,4]。兒童或青少年常有逆反心理,不善表達,需仔細評估來自于家庭和學校的壓力及精神心理因素,并通過臨床觀察、病史采集和適度的輔助檢查與器質性疾病鑒別,進而明確診斷。

        治療方面:首先是一般性治療,包括充分傾聽,對患者和家屬進行解釋和教育,與患者討論病情、誘因、可能的影響因素,減少學習壓力,積極安撫情緒;與父母討論情緒、家庭環(huán)境和有效溝通對孩子腹痛的影響;記錄腹痛日記,改變不當的生活方式和飲食習慣。目前藥物治療的證據級別較低, 主要包括解痙藥、抗反流藥、抗組胺藥,必要時啟動抗抑郁、焦慮藥物治療(如三環(huán)類抗抑郁藥、選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑等)以及催眠療法、精神心理干預和認知行為治療等[1,5-6]。有研究報道,安慰劑也可能有一定療效,推測與患者較高的預期及醫(yī)師、家屬積極傾聽、鼓勵、支持等有關[1,7]。 本例除一般治療外,因有明顯焦慮抑郁,使用選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑舍曲林口服,小劑量開始,逐漸增量至75 mg/d,輔以益生菌、乳果糖通便等治療。規(guī)律隨診半年,患者腹痛和情緒逐漸改善??挂钟羲幙捎糜趦和颓嗌倌旯δ苄愿雇粗委?,但特別需要注意的是,其可能會增加兒童和青少年的自殺風險,需要心理精神??漆t(yī)師指導藥物的選擇和劑量調整,在用藥過程中要密切監(jiān)測不良反應[1,8]。

        兒童和青少年處于身心發(fā)育的特殊階段。對慢性腹痛的患者,需要鑒別診斷的疾病與成人有所不同,警報征象有其特殊性,對通過適當檢查能除外器質性疾病的患者,需充分關注其精神心理和家庭、學校、社會等諸方面因素對癥狀的影響,及時作出功能性腹痛的診斷可避免不必要的檢查。醫(yī)師積極的傾聽鼓勵、充分的病情解釋指導、家庭和學校的支持,必要時抗焦慮、抑郁等藥物治療,對多數患者有效。

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