傅志遠(yuǎn)

重癥監(jiān)護(hù)室里有一位老太太，做完手術(shù)后由于呼吸衰竭，一直無(wú)法脫離呼吸器，也拔不了管，已經(jīng)在重癥監(jiān)護(hù)室里住了30多天。

病人本身已經(jīng)因中風(fēng)而臥病在床多年，這次又因?yàn)殚L(zhǎng)期使用呼吸器而衍生肺炎和敗血癥，目前處在敗血性休克與多重器官衰竭的狀態(tài)。最后一線（臨床上將抗生素分為三線：一線抗生素非限制使用，第二線抗生素限制使用，第三線抗生素只能在特殊情況下使用）的抗生素已經(jīng)用上，強(qiáng)心劑也已使用，但休克依然沒(méi)有改善，預(yù)計(jì)死亡率近100%。家屬已有心理準(zhǔn)備，也簽署了“臨終放棄急救同意書”，不再對(duì)病人施以于病情無(wú)任何積極意義的電擊與心臟按壓等急救措施。

“病人從昨夜開(kāi)始，血壓越來(lái)越低，請(qǐng)問(wèn)還要不要增加強(qiáng)心劑的劑量？”查房時(shí)，護(hù)士向主治醫(yī)生報(bào)告前一天的狀況?！安挥昧?，再調(diào)劑量也沒(méi)什么用，維持現(xiàn)狀就好?！敝髦吾t(yī)生邊說(shuō)邊走，腳步完全沒(méi)有停下來(lái)，顯然，他想快點(diǎn)結(jié)束對(duì)這個(gè)病人的查房。

“從昨天晚上到現(xiàn)在，已經(jīng)10個(gè)小時(shí)沒(méi)有小便，值班醫(yī)生給病人打過(guò)兩支利尿劑，還是沒(méi)有反應(yīng)?！弊o(hù)士接著說(shuō)。

“這是正常的，血壓太低，所以腎臟的血液不夠，當(dāng)然不會(huì)有小便，這個(gè)病人的腎臟已經(jīng)衰竭了。”主治醫(yī)生依然淡淡地說(shuō)。他很快走向下一個(gè)病人，對(duì)這個(gè)病人的病情變化既不發(fā)表意見(jiàn)，也不做任何處理。

“不用做點(diǎn)什么嗎？他就這樣走了？”負(fù)責(zé)照顧病人的護(hù)士，似乎對(duì)于主治醫(yī)生什么都不處理的態(tài)度不甚理解。“雖然家屬已經(jīng)同意放棄急救，但不代表什么治療都不用做吧！我實(shí)在不能接受，身為主治醫(yī)生竟然什么都不管！”主治醫(yī)生的身影已經(jīng)遠(yuǎn)去，但護(hù)士似乎仍無(wú)法釋懷。

“難道你也跟他一樣冷血嗎？就不能再替這個(gè)老太太想想辦法？我覺(jué)得病人很可憐?！碑?dāng)時(shí)我還只是跟在老師后面學(xué)習(xí)的實(shí)習(xí)生，主治醫(yī)生一走遠(yuǎn)，這個(gè)護(hù)士便看著我?？上М?dāng)時(shí)我什么都不懂，也沒(méi)有決定權(quán)。

面對(duì)生死難題，每個(gè)人都有自己的判斷，我也尚在學(xué)習(xí)中，不敢對(duì)誰(shuí)是誰(shuí)非驟下論斷。但我相信，在她的價(jià)值觀里，任由病人自然死亡，有違醫(yī)生的職責(zé)。

“從醫(yī)療的角度來(lái)看，是應(yīng)該再把強(qiáng)心劑的劑量調(diào)高些，甚至要考慮幫病人洗腎?！蔽易匝宰哉Z(yǔ)。但我也不知道對(duì)一位臨終病人是否真的應(yīng)該這么做，況且，我還只是實(shí)習(xí)生，我不能、也不敢違背主治醫(yī)生的命令。

又過(guò)了一天，病人雖然沒(méi)有起色，但也不好不壞地?fù)芜^(guò)這一天。

第二天，主治醫(yī)生查房看到這個(gè)病人時(shí)，眉頭皺了一下，說(shuō)：“嗯？她還沒(méi)死？”

聽(tīng)到主治醫(yī)生這么說(shuō)，護(hù)士氣得拍了桌子：“你這樣說(shuō)真的太過(guò)分了！身為病人的主治醫(yī)生，你怎么可以詛咒病人死亡？”

主治醫(yī)生不理會(huì)她的怒吼，只是淡淡地回了一句：“那你覺(jué)得她會(huì)活嗎？”

激動(dòng)的護(hù)士一時(shí)為之語(yǔ)塞，但看得出她相當(dāng)不服氣。

眼見(jiàn)氣氛越來(lái)越僵，為了緩和這種劍拔弩張的場(chǎng)面，我趕緊來(lái)打圓場(chǎng)：“我想護(hù)士沒(méi)有惡意，或許把藥物做些調(diào)整，再聯(lián)系腎臟科的醫(yī)生來(lái)幫病人洗腎，說(shuō)不定老太太可以撐得久一點(diǎn)。”

這時(shí)候主治醫(yī)生看了我一眼，很嚴(yán)肅地告訴我：“你自己也說(shuō)了，多做治療只是‘撐時(shí)間罷了，病人已經(jīng)撐了一個(gè)月，難道還不夠嗎？你覺(jué)得再多撐幾天，意義何在？你可知道家屬已經(jīng)照顧得心力交瘁？既然死亡是預(yù)料中的事，早一點(diǎn)發(fā)生，對(duì)病人、對(duì)家屬未嘗不是一種解脫。”

或許主治醫(yī)生之前的那句話不怎么厚道，但聽(tīng)完這番解釋，我也覺(jué)得他這么做似乎沒(méi)有錯(cuò)。

一般來(lái)說(shuō)，這類病人臨終前，血壓會(huì)越來(lái)越低，接著心跳會(huì)越來(lái)越慢，直到停止。家屬對(duì)治療最后的決定，是讓這個(gè)狀況自然發(fā)生、自然結(jié)束，以不增加病人的痛苦為原則，不做多余的電擊與心臟按壓。

雖然我們預(yù)期病人的敗血性休克應(yīng)該撐不了太久，但什么時(shí)候會(huì)死亡，也真的很難準(zhǔn)確預(yù)測(cè)。接下來(lái)的幾天，在沒(méi)有任何積極治療的情況下，病人的血壓低到量不出來(lái)，本人也早已進(jìn)入彌留狀態(tài)，但預(yù)期中下一步的變化始終沒(méi)有發(fā)生，心臟依然靠?jī)H有的一點(diǎn)強(qiáng)心劑頑強(qiáng)地跳動(dòng)著。

其實(shí)大家都知道已經(jīng)沒(méi)有治療可做，換個(gè)更直接的說(shuō)法：病人正在“等死”。既然家屬已經(jīng)能夠接受這個(gè)事實(shí)，醫(yī)療人員的態(tài)度也會(huì)相對(duì)消極，原先對(duì)主治醫(yī)生的態(tài)度頗有微詞的護(hù)士，也不再發(fā)表意見(jiàn)。

主治醫(yī)生甚至連病情解釋都免了，他認(rèn)為應(yīng)該給家屬多點(diǎn)空間與時(shí)間，讓他們與親人做最后的相處。

“把強(qiáng)心劑停掉吧！”某天早上，主治醫(yī)生突然下了這個(gè)命令，這讓我們大感驚訝。

“您確定嗎？這樣真的好嗎？”雖然在他面前我只是個(gè)學(xué)生，但也忍不住發(fā)出質(zhì)疑。

“我再?gòu)?qiáng)調(diào)一次，很多事情該來(lái)的還是要來(lái)，病人的死亡并不是我造成的，我只是加速了中間的過(guò)程，這也是在減少對(duì)病人與家屬的折磨?！敝髦吾t(yī)生態(tài)度很堅(jiān)定地一字一句說(shuō)出他的想法。

在強(qiáng)心劑停掉后沒(méi)多久，病人便去世了。主治醫(yī)生到場(chǎng)確認(rèn)了病人的死亡，也確認(rèn)家屬對(duì)整個(gè)治療過(guò)程完全了解，沒(méi)有疑義。

送走病人之后，我繼續(xù)隨著主治醫(yī)生查房?！澳阌X(jué)得我無(wú)情嗎？我?guī)闳ゼ痹\室看一看?！敝髦吾t(yī)生帶著我去急診室看其他的病人。

“目前急診病人等待住院的狀況如何？”

“還有三個(gè)病人在等重癥監(jiān)護(hù)室的床位，其中一個(gè)待床已經(jīng)超過(guò)72小時(shí)?！?/p>

急診總醫(yī)生向前來(lái)巡診的主治醫(yī)生回報(bào)。

我跟隨老師看過(guò)這三個(gè)病人：一個(gè)是急性心肌梗死，一個(gè)是嚴(yán)重外傷患者，還有一個(gè)甚至因?yàn)樾姆嗡ソ咭呀?jīng)使用了體外維生系統(tǒng)。每個(gè)病人的情況都相當(dāng)不穩(wěn)定，都急需轉(zhuǎn)進(jìn)重癥監(jiān)護(hù)室，可惜重癥監(jiān)護(hù)室床位有限，因此，雖然病情危急，但也只能繼續(xù)躺在急診室。

“這幾個(gè)病人，每一個(gè)都比樓上那個(gè)老太太更需要住進(jìn)重癥監(jiān)護(hù)室。在醫(yī)療資源有限的時(shí)候，我們有義務(wù)做合理的分配?！崩蠋煹倪@番話啟發(fā)了我。

“我們要救的不是‘哪一個(gè)病人，而是‘這一群病人。

“一個(gè)注定早晚會(huì)死亡的病人，我們不應(yīng)該投入太多資源做無(wú)效醫(yī)療，反而應(yīng)該把資源集中分配給更需要的病人。

“就像在戰(zhàn)場(chǎng)上，當(dāng)我們資源有限時(shí)，我們?cè)摼茸顕?yán)重的，還是該救最有機(jī)會(huì)存活的？

“在醫(yī)療上我是你的老師，但醫(yī)療以外的倫理問(wèn)題，請(qǐng)你自己想一想?！?/p>

多年過(guò)去，現(xiàn)在的我，在醫(yī)療能力上已不再是當(dāng)年那個(gè)懵懂的實(shí)習(xí)生的水平，而醫(yī)療以外的倫理問(wèn)題，在看盡生死之后，我也有了自己的答案。