栗延偉，張軍艷，蘭春偉

(1.新鄉(xiāng)醫(yī)學院第三附屬醫(yī)院神經(jīng)內二科，河南 新鄉(xiāng) 453003；2.中國科學院大學深圳醫(yī)院神經(jīng)內科，廣東 深圳 518107)

進展性腦梗死是指發(fā)病后經(jīng)臨床治療病情仍進行性加重，在一定時間窗內神經(jīng)功能損害呈進展性或階梯式加重，屬于難治性腦血管病。有研究報道稱，此病通常在患者發(fā)病后7 d內發(fā)現(xiàn)[1]。盡管溶栓治療是進展性腦梗死最有效的治療手段，但因其明確的適應證及時間限制，使大多數(shù)進展性腦梗死患者失去溶栓治療的機會[2]。目前，臨床上主要采取抗血小板、抗凝、擴血容等方法來改善進展性腦梗死患者的局部腦血流情況。阿加曲班屬于新型直接凝血酶抑制劑，在一定程度上能夠使缺血半暗帶的微血栓減少，減輕腦組織損傷，產生有效的腦保護作用。此外，還有文獻報道稱，阿加曲班具有強效抗凝作用，可延長腦梗死治療時間窗，且不會產生血小板減少等不良反應[3]。而丹參多酚酸屬于從中藥丹參中提取的多酚酸鹽類化合物，藥理研究顯示，丹參多酚酸具有抗血栓形成、抗氧化損傷、保護心腦器官及促進血管生成的作用[4]，對腦缺血具有明顯的改善效果[5]。本研究旨在探討丹參多酚酸聯(lián)合阿加曲班治療進展性腦梗死患者的臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇新鄉(xiāng)醫(yī)學院第三附屬醫(yī)院和中國科學院大學深圳醫(yī)院2015年5月至2017年5月收治的進展性腦梗死患者為研究對象，納入標準：(1)符合第4屆全國腦血管病會議制定的急性腦梗死診斷標準[6]；(2)首次發(fā)??；(3)發(fā)病48 h以內，且6 h后患者局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀呈進展或階梯式加重；(4)美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS)評分≥4分[7]；(5)患者及家屬對本研究知情同意，并簽署了醫(yī)院倫理委員會制定的知情同意書。排除標準：(1)經(jīng)顱腦CT檢查存在持續(xù)出血狀況；(2)凝血功能障礙；(3)嚴重肺部感染；(4)惡性腫瘤；(5)肝、腎等重要器官嚴重功能障礙。該研究共納入進展性腦梗死患者126例，根據(jù)治療方法將全部患者分為對照組和觀察組。對照組62例，男35例，女27例；年齡46～78(61.7±5.9)歲，病程 3～19(7.1±2.8)h；并發(fā)癥：高血壓40例，糖尿病18例，高脂血癥12例。觀察組64例，男36例，女28例；年齡 47～76(62.2±6.3)歲，病程2～18(7.3±3.2)h；并發(fā)癥：高血壓43例，糖尿病17例，高脂血癥13例。2組患者的性別、年齡、病程、并發(fā)癥比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法全部患者入院后根據(jù)病情予以控制血糖和血壓、改善代謝、脫水、腦保護等基礎治療措施，在常規(guī)治療基礎上，對照組患者發(fā)病48 h內給予阿加曲班(天津藥物研究院藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20050918) 60 mg，加入500 mL生理鹽水中持續(xù)靜脈泵入，48 h后改為阿加曲班10 mg加入 250 mL 生理鹽水中靜脈滴注，每日2次，連續(xù)5 d。觀察組患者在對照組治療的基礎上給予丹參多酚酸(天津天士力之驕藥業(yè)有限公司，國藥準字Z20110011) 100 mg加入250 mL生理鹽水中靜脈滴注，每日1次，嚴格控制藥物流速，應低于每分鐘40滴，連用14 d。

1.3觀察指標(1)采用NIHSS量表和Barthel指數(shù)量表[8]評估2組患者治療前后神經(jīng)功能缺損和神經(jīng)功能康復情況。(2)治療前后的血液流變學指標：包括全血高切黏度、全血低切黏度、血漿黏度、纖維蛋白原、紅細胞壓積、血小板黏附率。(3)臨床療效：治療后評估2組患者治療效果。顯效：NIHSS評分減少90%～100%，無眩暈、麻木等明顯神經(jīng)功能障礙，工作及生活能夠獨立完成；有效：NIHSS評分減少18%～89%，神經(jīng)功能障礙基本恢復，工作及生活能夠獨立完成但較為遲緩；無效：NIHSS評分減少低于18%或NIHSS評分增加[9]?？傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。(4)不良反應：包括頭暈惡心、肉眼血尿、消化道出血、皮膚黏膜出血等。

2 結果

2.12組患者治療前后神經(jīng)功能缺損及神經(jīng)功能康復情況比較結果見表1。2組患者治療前NIHSS評分及Barthel指數(shù)比較差異無統(tǒng)計學意義(t=0.536、0.612，P>0.05)。2組患者治療后NIHSS評分顯著低于治療前，Barthel指數(shù)顯著高于治療前，差異均有統(tǒng)計學意義(tNIHSS=8.196、13.533，P<0.01；tBarthel=3.561、6.726，P<0.05)；治療后，觀察組患者NIHSS評分顯著低于對照組，Barthel指數(shù)顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(t=6.872、4.397，P<0.05)。

表12組患者治療前后NIHSS評分及Barthel指數(shù)比較

組別nNIHSS評分Barthel指數(shù)對照組62 治療前20.3±4.036.5±13.6 治療后13.1±2.7a43.7±15.7b觀察組64 治療前20.5±3.736.8±13.9 治療后8.6±2.2ac53.5±15.3bc

注：與治療前比較aP<0.01，bP<0.05；與對照組比較cP<0.05。

2.22組患者治療前后血液流變學指標水平比較結果見表2。2組患者治療前全血高切黏度、全血低切黏度、血漿黏度、纖維蛋白原水平、紅細胞比容及血小板黏附率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。2組患者治療后全血高切黏度、全血低切黏度、血漿黏度、纖維蛋白原水平、紅細胞比容及血小板黏附率顯著低于治療前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；治療后，觀察組患者全血高切黏度、全血低切黏度、血漿黏度、纖維蛋白原水平、紅細胞比容及血小板黏附率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表22組患者治療前后血液流變學指標水平比較

組別n全血高切黏度/(mPa·s-1)全血低切黏度/(mPa·s-1)血漿黏度/(mPa·s-1)纖維蛋白原/(g·L-1)紅細胞比容/%血小板黏附率/%對照組62 治療前6.4±1.911.3±2.11.7±0.44.1±0.850.9±4.237.3±8.9 治療后5.8±1.6a8.6±1.8a1.5±0.3a3.2±0.8a46.2±2.1a32.0±6.4a觀察組64 治療前6.5±1.911.3±2.01.7±0.44.1±0.851.8±6.337.9±10.1 治療后4.9±1.5ab7.6±1.4ab1.3±0.2ab2.5±0.5ab36.2±2.0ab25.3±7.2ab

注：與治療前比較aP<0.05；與對照組比較bP<0.05。

2.32組患者臨床療效比較對照組患者治療后顯效27例(43.5%)，有效25例(39.7%)，無效10例(15.9%)，治療總有效率為83.9%(52/62)；觀察組患者治療后顯效42例(65.6%)，有效20例(31.7%)，無效2例(3.2%)，治療總有效率為96.8%(62/64)；觀察組患者治療總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.893，P<0.05)。

2.42組患者不良反應發(fā)生情況對照組患者發(fā)生頭暈惡心7例，肉眼血尿1例，消化道出血1例，皮膚黏膜出血1例，不良反應發(fā)生率為16.1%(10/62)；觀察組患者發(fā)生頭暈惡心8例，肉眼血尿1例，消化道出血2例，皮膚黏膜出血1例，不良反應發(fā)生率為18.8%(12/64)；2組患者不良反應發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.221，P>0.05)。

3 討論

進展性腦梗死通常在接受治療的過程中仍呈進行性病情惡化，其主要由腦血栓進一步擴大或重新形成、腦灌注壓下降、再灌注損傷及腦水腫等情況引起。有研究報道稱，血液凝集狀態(tài)、血栓形成致腦血管血流不通暢是造成進展性腦梗死發(fā)生、發(fā)展的重要因素[10]。根據(jù)《中國急性缺血性腦卒中診治指南》[6]要求，目前治療缺血性腦卒中的主要方案為溶栓治療和抗血小板治療，但溶栓治療的時間窗要求比較嚴格，且禁忌證較多，很多患者入院時已經(jīng)錯過最佳溶栓時機，因此，對于錯過溶栓治療時間的患者來說，保護神經(jīng)、改善缺血、控制血凝、減少損傷等措施是治療進展性腦梗死的關鍵。

阿加曲班屬于一種哌啶羧酸衍生物，是常見的抗血栓、抗凝類藥物。有研究顯示，阿加曲班不僅具有起效快、作用時間短、出血傾向小及無免疫原性等優(yōu)點，還能夠選擇性、可逆性地結合凝血酶催化活性位點，對凝血酶產生顯著抑制從而起到強效抗凝作用，并可增加腦梗死患者的治療時間窗，同時，還能對腦梗死患者因凝血酶介導的血管神經(jīng)損傷產生一定的緩解作用[11]。但也有研究報道稱，盡管采取阿加曲班治療進展性腦梗死具有一定的臨床療效，但仍存在部分患者療效不佳，需要對治療措施采取進一步優(yōu)化[12]。丹參多酚酸是一類由多個酚羥基形成的化合物，其中丹酚酸B的含量約占60%，遠高于其他丹參類注射液的含量。有研究顯示，丹參多酚酸具有抗血小板聚集、抑制血小板、防止血腦屏障受損、減輕腦缺血再灌注損傷、改善血管內皮功能、減少腦梗死面積及保護心肌細胞等作用[13]。還有研究報道稱，丹參多酚酸能夠改善腦梗死的臨床癥狀，促進神經(jīng)功能恢復，且不良反應少，更適用于進展性腦梗死的臨床治療[14]。本研究結果顯示，2組患者治療后NIHSS評分顯著低于治療前，Barthel指數(shù)顯著高于治療前，且觀察組患者治療后NIHSS評分顯著低于對照組，Barthel指數(shù)顯著高于對照組，觀察組患者治療總有效率顯著高于對照組；另外，2組患者治療后全血高切黏度、全血低切黏度、血漿黏度、纖維蛋白原水平、紅細胞比容及血小板黏附率顯著低于治療前，觀察組患者治療后全血高切黏度、全血低切黏度、血漿黏度、纖維蛋白原水平、紅細胞比容及血小板黏附率顯著低于對照組，且2組患者不良反應發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義?？紤]為加用丹參多酚酸后，其能夠使血液中的相關成分進一步減少，并使血液黏稠度下降。有研究顯示，丹參多酚酸能夠增加缺血區(qū)腦血流量，而并不影響正常血液供血區(qū)的血流量，不會發(fā)生“盜血”情況[15]

綜上所述，丹參多酚酸聯(lián)合阿加曲班治療進展性腦梗死較單一采用阿加曲班能夠顯著改善患者神經(jīng)功能缺損情況，提高神經(jīng)功能康復效果，并能進一步降低患者血液黏度，臨床療效確切，用藥安全性較好。