王 俊，文建國

(1.鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院感染管理科，河南 鄭州 450018；2.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院，河南 新鄉(xiāng) 453003)

中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染是腦膿腫、硬腦膜外感染、硬腦膜下感染、腦炎、腦膜炎、腦室炎等一系列疾病的統(tǒng)稱[1]。細(xì)菌性腦膜炎是兒童時期常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病[2]，致殘率及病死率較高，嚴(yán)重威脅患兒健康。由于兒童尤其是嬰幼兒抵抗力較弱，血腦屏障尚未發(fā)育完善，細(xì)菌容易通過血腦屏障到達(dá)腦膜而發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染[3]。早期診斷、及時恰當(dāng)?shù)目股刂委熓墙档图?xì)菌性腦膜炎患兒病死率和致殘率的關(guān)鍵[4]。腦脊液標(biāo)本培養(yǎng)出病原菌是診斷細(xì)菌性腦膜炎的重要參考依據(jù)[5]。病原菌的鑒定和藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果對治療兒童細(xì)菌性腦膜炎及預(yù)防并發(fā)癥具有重要意義。本研究對鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院2015～2017年中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染患兒腦脊液病原菌分布及其耐藥情況進(jìn)行分析研究，為臨床治療和合理用藥提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料選取鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院2015年1月1日至2017年12月31日5 681份腦脊液標(biāo)本為研究對象。同一患兒在同一住院期間分離的相同菌株不計(jì)入細(xì)菌總數(shù)。

1.2標(biāo)本采集對中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染患兒，嚴(yán)格無菌操作采集腦脊液1～2 mL注入血培養(yǎng)瓶內(nèi)，1 h 內(nèi)送微生物室進(jìn)行培養(yǎng)。對于培養(yǎng)陽性的標(biāo)本進(jìn)行直接涂片，革蘭染色檢查細(xì)菌，并轉(zhuǎn)種到培養(yǎng)基上，如有細(xì)菌生長，按要求進(jìn)行細(xì)菌鑒定和藥敏實(shí)驗(yàn)。按照《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》[6]進(jìn)行培養(yǎng)、分離、鑒定。

1.3主要試劑與儀器BACTECTM FX全自動血培養(yǎng)儀及配套培養(yǎng)瓶、PhoenixTM 100全自動細(xì)菌鑒定儀及配套試劑、實(shí)驗(yàn)所用鑒定和藥敏板均購自美國Becton Dickinson 公司，配置血平板和巧克力平板購自鄭州安圖生物工程股份有限公司。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用描述性統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1病原菌檢出陽性患兒一般資料5 681份送檢腦脊液中，共分離出病原菌146株(2.57%)，涉及139例患兒，其中男80例，女59例，年齡0～13(1.67±2.48)歲；出生0～28 d 26例，男12例，女14例；出生29 d至1歲55例，男31例，女24例；1～5歲44例，男27例，女17例；6～13歲14例，男10例，女4例。

2.2病原菌分布結(jié)果見表1。146株腦脊液病原菌中，革蘭陽性菌119株(81.51%)，革蘭陰性菌25株(17.12%)，真菌2株(1.37%)。位居前5位的病原菌依次是表皮葡萄球菌29株(19.86%)、肺炎鏈球菌27株(18.49%)、屎腸球菌16株(10.96%)、大腸埃希菌12株(8.22%)、B群無乳鏈球菌9株(6.16%)。

表1中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染患兒腦脊液培養(yǎng)病原菌分布情況

Tab.1Distributionofpathogenicbacteriaincerebrospinalfluidcultureofchildrenwithcentralnervoussysteminfection

病原菌菌株數(shù)構(gòu)成比/%革蘭陽性菌11981.51 表皮葡萄球菌2919.86 肺炎鏈球菌2718.49 屎腸球菌1610.96 B群無乳鏈球菌96.16 人葡萄球菌85.48 金黃色葡萄球菌85.48 溶血葡萄球菌42.74 緩癥鏈球菌42.74 糞腸球菌32.05 鏈球菌屬21.37 沃氏葡萄球菌21.37 其他74.79革蘭陰性菌2517.12 大腸埃希菌128.22 流感嗜血桿菌32.05 肺炎克雷伯菌21.37 陰溝腸桿菌21.37 其他64.11真菌21.37 白色念珠菌10.68 白假絲酵母10.68

2.3腦脊液病原菌檢出科室分布情況結(jié)果見表2。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染患兒腦脊液標(biāo)本病原菌檢出科室位居前3位的依次是神經(jīng)內(nèi)科(31.51%)、神經(jīng)外科(20.55%)、新生兒診療中心(19.86%)。

表2中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染患兒腦脊液培養(yǎng)主要病原菌檢出科室分布情況

Tab.2Distributionofmainpathogenicbacteriaincerebrospinalfluidcultureofchildrenwithcentralnervoussysteminfectionindifferentdepartments

科室菌株數(shù)構(gòu)成比/%神經(jīng)內(nèi)科4631.51神經(jīng)外科3020.55新生兒診療中心2919.86內(nèi)科監(jiān)護(hù)室117.53呼吸科64.11小嬰兒內(nèi)科53.42血液腫瘤科42.74東區(qū)消化內(nèi)科42.74其他科室117.53

2.4不同年齡段患兒腦脊液主要病原菌分布情況結(jié)果見表3。出生0～28 d、出生29 d至1歲、1～5歲、6～13歲患兒腦脊液病原菌位居第1位者分別為大腸埃希菌(23.08%)、肺炎鏈球菌(25.45%)、表皮葡萄球菌(29.55%)、表皮葡萄球菌(35.71%)。

2.5主要病原菌藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果結(jié)果見表4和表5。大腸埃希菌對氨芐西林、哌拉西林的耐藥率均為100.00%，對亞胺培南、哌拉西林他唑巴坦、美羅培南、阿米卡星、氯霉素的敏感率均為100%。表皮葡萄球菌對氨芐西林、青霉素的耐藥率均為100.00%，對呋喃妥因、替考拉寧、利奈唑胺、萬古霉素的敏感率均為100.00%，對氯霉素、左氧氟沙星、莫西沙星、利福平、阿米卡星的敏感率也較高，敏感率均>80.00%。肺炎鏈球菌對克林霉素、紅霉素的耐藥率為100.00%，對左氧氟沙星、莫西沙星、利福平、萬古霉素、利奈唑胺、美羅培南、左旋氧氟沙星的敏感率均為100.00%。

表3不同年齡段中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染患兒腦脊液培養(yǎng)主要病原菌分布情況

Tab.3Distributionofmainpathogenicbacteriaincerebrospinalfluidcultureofchildrenwithcentralnervoussysteminfectionindifferentagegroups例(%)

表4大腸埃希菌的藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果

Tab.4DrugsensitivitytestresultsofEscherichiacoli

抗菌藥物大腸埃希菌(n=12)株數(shù)耐藥率/%敏感率/%抗菌藥物大腸埃希菌(n=12)株數(shù)耐藥率/%敏感率/%哌拉西林11100.000.00哌拉西林他唑巴坦120.00100.00氨芐西林12100.000.00氨芐西林舒巴坦1216.6750.00阿莫西林克拉維酸100.0070.00頭孢他啶1216.6757.14頭孢吡肟1258.3350.00頭孢呋辛1100.000.00頭孢哌酮舒巴坦10.00100.00頭孢唑林977.7844.44頭孢噻肟1163.6436.36頭孢曲松1100.000.00頭孢西丁10.00100.00氨曲南1145.4536.36亞胺培南120.00100.00美羅培南120.00100.00慶大霉素1258.3341.67阿米卡星120.00100.00氯霉素120.00100.00四環(huán)素1163.6418.18米諾環(huán)素10.00100.00左旋氧氟沙星1060.0020.00左氧氟沙星1100.000.00環(huán)丙沙星1266.6716.67莫西沙星742.8614.29復(fù)方新諾明1275.0025.00

表5革蘭陽性菌的藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果

Tab.5DrugsensitivitytestresultsofGram-positivebacteria

抗菌藥物表皮葡萄球菌(n=29)株數(shù)耐藥率/%敏感率/%肺炎鏈球菌(n=27)株數(shù)耐藥率/%敏感率/%屎腸球菌(n=16)株數(shù)耐藥率/%敏感率/%B群無乳鏈球菌(n=9)株數(shù)耐藥率/%敏感率/%氨芐西林13100.000.00---13100.000.0010.000.00苯唑西林2245.4554.55---1080.000.0010.000.00阿莫西林克拉維酸1266.6733.3350.0080.003100.000.0020.000.00青霉素22100.000.002147.6252.381136.360.0080.00100.00頭孢西丁580.000.00---1275.000.0020.000.00妥布霉素137.6969.23---1283.330.002100.000.00慶大霉素2222.7377.27---13100.000.002100.000.00阿米卡星130.0084.62---12100.000.002100.000.00氯霉素911.1188.89166.2593.75---80.00100.00四環(huán)素2147.6247.622195.240.001291.670.00977.7811.11克拉霉素977.7822.22---------紅霉素2272.7322.7321100.000.001376.927.69977.7811.11阿奇霉素977.7822.22---------替考拉寧220.00100.0010.00100.00130.00100.0010.000.00克林霉素2250.0050.0021100.000.0011100.000.00977.7811.11左氧氟沙星911.1188.8950.00100.00-----50.00環(huán)丙沙星1225.0075.00---1283.330.0020.000.00莫西沙星911.1188.89160.00100.00---20.000.00呋喃妥因120.00100.00---1225.000.0020.000.00復(fù)方新諾明2254.5545.452157.1428.5712100.000.0010.000.00甲氧芐啶40.0050.00---12100.000.0020.000.00利奈唑胺220.00100.00210.00100.00130.0092.3180.00100.00利福平2213.6486.3650.00100.0013100.000.0010.000.00夫西地酸10.000.00---6100.000.002100.000.00萬古霉素40.00100.0050.00100.0030.00100.0030.00100.00阿莫西林---160.0075.00---60.0083.33頭孢吡肟---156.6786.67---80.00100.00頭孢噻肟---160.0087.50---80.00100.00美羅培南---200.00100.00---80.00100.00泰利霉素---150.0073.33---20.000.00左旋氧氟沙星---160.00100.00---850.0050.00

注：“-” 表示未做藥物敏感性試驗(yàn)。

3 討論

2015～2017年鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院兒童腦脊液病原菌培養(yǎng)總陽性率為2.57%(146/5 681)，低于國內(nèi)部分學(xué)者的研究結(jié)果[7-8]，與朱敏麗等[9]的研究結(jié)果相近，這可能與患兒年齡有關(guān)；另外，臨床醫(yī)師更重視腦脊液病原菌的培養(yǎng)結(jié)果，腦脊液標(biāo)本送檢率升高，腦脊液檢出病原菌陽性率較低；本院患兒有很大比例是由醫(yī)療聯(lián)盟單位轉(zhuǎn)診入院，在進(jìn)行腦脊液培養(yǎng)前已有較長時間抗菌藥物使用史，因此，腦脊液標(biāo)本培養(yǎng)陽性率較低。由于患兒在接受標(biāo)本采集前往往已經(jīng)使用抗菌藥物，雖然培養(yǎng)陽性率較低，但不能忽視腦脊液培養(yǎng)陽性的結(jié)果，了解病原菌的分布特點(diǎn)和藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果能夠有效指導(dǎo)臨床合理用藥。

本研究結(jié)果顯示，2015～2017年兒童中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染患者病原菌以革蘭陽性球菌(81.51%)為主，與國內(nèi)的文獻(xiàn)報(bào)道相近[10-11]。國外的文獻(xiàn)報(bào)道顯示，歐美國家多以B群鏈球菌及大腸埃希菌為主[12]。本研究結(jié)果顯示，146株病原菌中，排名前3位的依次是表皮葡萄球菌、肺炎鏈球菌和屎腸球菌。凝固酶陰性葡萄球菌是皮膚正常菌群，以往臨床中常把腦脊液培養(yǎng)得到的凝固酶陰性葡萄球菌視為污染菌，但近年來有文獻(xiàn)報(bào)道，腦脊液標(biāo)本培養(yǎng)陽性菌主要為凝固酶陰性葡萄球菌[13]，若發(fā)現(xiàn)檢出此類細(xì)菌的情況，應(yīng)結(jié)合患兒的臨床表現(xiàn)和腦脊液檢查結(jié)果，分析其是否可能為致病菌，避免不合理使用抗菌藥物。

本研究結(jié)果顯示，腦脊液培養(yǎng)陽性標(biāo)本主要來自神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、新生兒診療中心等，其中52.06%的腦脊液陽性標(biāo)本來自神經(jīng)內(nèi)科和神經(jīng)外科，可能與其收治的患兒疾病種類有關(guān)。

本研究發(fā)現(xiàn)，出生0～28 d的患兒腦脊液病原菌以大腸埃希菌居多，這與國內(nèi)其他學(xué)者的研究結(jié)果相似[9]，這可能與其在分娩時吸入污染羊水容易造成革蘭陰性菌感染有關(guān)。出生29 d至1歲患兒腦脊液培養(yǎng)病原菌以表皮葡萄球菌、肺炎鏈球菌、屎腸球菌為主，這可能與侵入性操作治療和免疫力低下等因素有關(guān)。本研究中，1～5歲和6～13歲患兒腦脊液中表皮葡萄球菌和肺炎鏈球菌的檢出率較高，與有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道一致[13]，且肺炎鏈球菌是1歲以上兒童細(xì)菌性腦膜炎的重要病原菌[14]，提示對于1歲以上患兒，臨床經(jīng)驗(yàn)用藥時要考慮到肺炎鏈球菌和表皮葡萄球菌。

目前，有關(guān)革蘭陽性菌耐藥的報(bào)道逐年增多，資料顯示，18%～40%的肺炎鏈球菌對青霉素耐藥[15]。本研究結(jié)果顯示，表皮葡萄球菌對青霉素的耐藥率為100.00%，肺炎鏈球菌對青霉素的耐藥率為47.62%，提示青霉素已經(jīng)不再是治療細(xì)菌性腦膜炎的首選抗菌藥物；替考拉寧、利奈唑胺、萬古霉素對表皮葡萄球菌和肺炎鏈球菌的敏感率達(dá)100.00%，因此，這3種藥物對耐藥表皮葡萄球菌和肺炎鏈球菌的治療效果相對可靠，為臨床治療提供了新的選擇；同時，左旋氧氟沙星、美羅培南、莫西沙星這幾種藥物對肺炎鏈球菌的敏感率達(dá)100.00%，是耐藥肺炎鏈球菌較好的治療選擇，也可能與這幾種藥物在臨床兒科中的使用相對較少有關(guān)，還需進(jìn)一步研究。

革蘭陰性菌中，大腸埃希菌是腸道和陰道常見的感染菌，新生兒在分娩時易發(fā)生大腸埃希菌感染[13]。本研究結(jié)果顯示，大腸埃希菌是新生兒感染的第2位常見病原菌，應(yīng)引起高度重視。大腸埃希菌對哌拉西林、氨芐西林的耐藥率為100%，對頭孢吡肟、頭孢吡肟、頭孢唑林、頭孢噻肟等頭孢菌素類抗菌藥物的耐藥率也達(dá)到50%以上。本研究結(jié)果顯示，未發(fā)現(xiàn)大腸埃希菌對哌拉西林他唑巴坦、亞胺培南、美羅培南、阿米卡星、氯霉素耐藥菌株，與蔣鴻超等[16]的研究結(jié)果一致。

綜上所述，鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染患兒腦脊液病原菌以革蘭陽性菌為主。表皮葡萄球菌、肺炎鏈球菌、屎腸球菌、大腸埃希菌、B群無乳鏈球菌是腦脊液標(biāo)本培養(yǎng)的主要病原菌。臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)菌株特點(diǎn)和藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果合理選用抗菌藥物，在進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)用藥時要充分考慮到本院及本地區(qū)細(xì)菌譜的分布特點(diǎn)選用廣譜抗菌藥物，在腦脊液病原菌培養(yǎng)結(jié)果和藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果出來后及時調(diào)整抗菌藥物的使用，提高患兒的治療效果，減少耐藥菌株的出現(xiàn)。