周 軍，張原源，叢旭暉，宋麗霞，張加強

(河南省人民醫(yī)院麻醉科，河南 鄭州 450003)

小兒扁桃體切除手術多在全身麻醉下完成，而多數(shù)患兒術后伴有上呼吸道阻塞、劇烈疼痛等癥狀，易誘發(fā)蘇醒期躁動[1]。蘇醒期躁動可引起患兒心率(heart rate，HR)增快、血壓升高、創(chuàng)面出血等，還可導致小兒生理和心理改變，不利于術后康復，嚴重者會危及生命安全[2]。右美托咪定屬于α2腎上腺素能受體激動劑，具有抗焦慮、鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用[3-4]。研究發(fā)現(xiàn)，右美托咪定可減少機械通氣患者躁動的發(fā)生，改善患者的血流動力學穩(wěn)定，并具有一定的腦保護作用[5-6]。本研究旨在探討右美托咪定對全身麻醉扁桃體切除術患兒蘇醒期躁動的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2017年1月至2018年3月在河南省人民醫(yī)院擇期行全身麻醉扁桃體切除術的慢性扁桃體炎患兒為研究對象，病例納入標準：(1)可耐受所有麻醉藥物；(2)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級Ⅰ～Ⅱ級；(3)近期內(nèi)未接受鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物治療；(4)精神狀態(tài)良好。排除標準：(1)有嚴重肝、腎功能損傷者；(2)有先天性心臟病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、發(fā)育遲緩及焦慮癥者。本研究共納入慢性扁桃體炎患兒106例，根據(jù)術中是否應用右美托咪定將患兒分為右美托咪定組和對照組，每組53例。右美托咪定組：男29例，女24例；年齡2～13(6.58±2.01)歲，體質(zhì)量9～35(21.82±3.29)kg。對照組：男31例，女22例；年齡2～11(6.54±1.97)歲，體質(zhì)量 9～32(21.79±3.27)kg。2組患兒的性別、年齡、體質(zhì)量比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患兒監(jiān)護人均簽署知情同意書。

1.2麻醉方法2組患兒均給予全身麻醉，術前常規(guī)禁飲食6～8 h。入室后開放靜脈通路，麻醉前 10 min 靜脈注射咪達唑侖(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20031071)0.1 mg·kg-1、阿托品(河南潤弘制藥股份有限公司，國藥準字H41020324)0.01 mg·kg-1，監(jiān)測心電圖(electrocardiogram，ECG)、HR、呼吸頻率(respiratory rate，RR)、無創(chuàng)血壓(noninvasive blood pressure，NBP)和脈搏氧飽和度(pulse oxygen saturation，SpO2)。誘導前面罩吸氧4 L·min-1。靜脈注射舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20054172)0.3 μg·kg-1、丙泊酚(英國AstraZeneca公司，進口藥品注冊證號H20100645)2.5 mg·kg-1、順阿曲庫銨(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字H20060869)0.2 mg·kg-1進行麻醉誘導；待患兒入睡且肌松作用完善后實施氣管插管(加強型彈簧管)，連接呼吸機行機械通氣，壓力控制通氣模式設定：潮氣量8 mL·kg-1，氧流量 2 L·min-1，氧濃度50%～60%，RR 15～20次·min-1，吸呼比為11～1.5。監(jiān)測呼氣末二氧化碳分壓，調(diào)整RR維持在35～45次·min-1。術中麻醉維持：持續(xù)微量泵靜脈輸注瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)，國藥準字80A10131)0.1 μg·kg-1·min-1，體積分數(shù)2%～3%七氟醚(上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，國藥準字18111231)持續(xù)吸入。右美托咪定組患兒持續(xù)微量泵靜脈輸注0.5 μg·kg-1右美托咪定(湖南科倫制藥有限公司，國藥準字H20183149)，輸注時間≥15 min。對照組患兒未應用右美托咪定。切除扁桃體后停止輸注右美托咪定，術畢停止靜脈輸注瑞芬太尼及吸入七氟烷等，將患兒送入麻醉蘇醒間等待蘇醒。

1.3評價指標(1)觀察2組患兒進入手術室時(T0)、氣管插管拔除時(T1)的HR和SpO2。(2)觀察2組患兒氣管插管拔除時間(手術結束至拔出氣管插管)、自主呼吸恢復時間(手術結束至自主呼吸恢復)、蘇醒期躁動及不良反應發(fā)生情況。蘇醒期躁動程度采用Ramsay鎮(zhèn)靜評分[7]進行評估；1分：鎮(zhèn)靜不足，患兒焦慮躁動不安；2分：患兒合作且安靜；3分：患兒對指令反應敏捷；4分：患兒入睡易喚醒；5分：患兒入睡可喚醒，反應遲鈍；6分：深睡，難以喚醒；2～3分為鎮(zhèn)靜滿意。

2 結果

2.12組患兒HR及SpO2比較結果見表1。2組患兒T0時HR及SpO2比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。2組患兒T1時SpO2低于T0時，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；對照組患兒T1時HR高于T0時，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；右美托咪定組患兒T0、T1時HR比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。T1時右美托咪定組患兒HR低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；T1時2組患兒SpO2比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表12組患兒不同時間點HR及SpO2比較

組別nHR/(次·min-1)SpO2/%對照組53 T069.41±8.7598.12±0.76 T178.74±9.52a94.35±1.46a右美托咪定組53 T069.53±8.6998.09±0.74 T169.54±10.38b94.35±1.46a

注：與T0時比較aP<0.05；與對照組比較bP<0.05。

2.22組患者氣管插管拔除時間、自主呼吸恢復時間及Ramsay評分比較結果見表2。2組患兒氣管插管拔除時間及自主呼吸恢復時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。右美托咪定組患者蘇醒期Ramsay評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表22組患者氣管插管拔除時間、自主呼吸恢復時間及Ramsay評分比較

組別n氣管插管拔除時間/min自主呼吸恢復時間/minRamsay評分對照組5310.51±1.3829.54±8.101.18±0.21右美托咪定組5310.03±1.5626.93±7.482.38±0.42t1.6781.72318.604P0.0960.0880.003

2.3不良反應對照組患兒蘇醒期出現(xiàn)惡心4例，嘔吐3例，呼吸抑制2例，低血壓3例，不良反應發(fā)生率為22.64%(12/53)；右美托咪定組患兒蘇醒期出現(xiàn)惡心1例，嘔吐1例，低血壓1例，不良反應發(fā)生率為5.66%(3/53)；右美托咪定組患兒蘇醒期不良反應發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=6.290，P<0.05)。

3 討論

慢性扁桃體炎是兒童時期的常見病、多發(fā)病，常反復發(fā)作，伴有咽痛不適及發(fā)熱等癥狀。慢性扁桃體炎反復發(fā)作可引起扁桃體大而導致睡眠時打鼾、言語不清和吞咽困難，嚴重影響患兒的生活質(zhì)量及生長發(fā)育。慢性扁桃體炎常用治療方法包括保守治療和扁桃體手術切除。如多次反復發(fā)作則考慮手術切除扁桃體。小兒扁桃體切除術多于全身麻醉下完成，而術后多數(shù)患兒伴有咽部劇烈疼痛及上呼吸道阻塞等癥狀，易誘發(fā)蘇醒期躁動，引起HR增快、血壓升高和創(chuàng)面出血等，不利于患兒術后康復，且影響小兒生理和心理發(fā)育。

小兒全身麻醉蘇醒期躁動主要指蘇醒期發(fā)生的意識和行為分離的精神狀況。蘇醒期躁動能夠誘發(fā)嘔吐、反流誤吸、氣管痙攣、喉痙攣和循環(huán)系統(tǒng)劇烈波動等不良反應，易引起創(chuàng)面出血，延緩術后康復，且嚴重者威脅患兒生命安全。蘇醒期躁動多表現(xiàn)為躁動、興奮及定向障礙等，還可出現(xiàn)掙扎、哭啼、無意識肢體動作。蘇醒期躁動發(fā)生原因尚未完全闡明，普遍認為圍術期麻醉藥物尤其是吸入麻醉藥如七氟烷、手術類型、氣管插管刺激、疼痛刺激等為誘發(fā)因素，而扁桃體切除術患兒術后疼痛刺激強，極易誘發(fā)蘇醒期躁動[8-9]。阿片類藥物是減輕圍術期疼痛和術后疼痛的常用藥物。舒芬太尼是一種特異性阿片μ受體激動劑，具有較強的鎮(zhèn)痛效果，是臨床常用的鎮(zhèn)痛藥物，但μ受體激動劑具有呼吸抑制、嘔吐、皮膚瘙癢等不良反應，使其臨床應用受到限制。右美托咪定作為高選擇性、高效α2腎上腺素能受體激動藥，可作用于腦干藍斑區(qū)，激動藍斑核突觸前膜α2受體，阻礙去甲腎上腺素釋放及疼痛信號傳導，發(fā)揮抗交感、抗焦慮、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜等作用，且對患者自主呼吸無影響。右美托咪定可以抑制交感神經(jīng)活性，維持血流動力學穩(wěn)定，在達到良好鎮(zhèn)靜效果的同時，患者能夠被及時喚醒[10]。研究表明，圍術期使用右美托咪定可使患兒得到較為滿意的麻醉鎮(zhèn)痛效果[11]。右美托咪定與阿片類藥物協(xié)同，使阿片類藥物更好地發(fā)揮鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用，降低應激反應，維持血流動力學穩(wěn)定，并減少阿片類藥物的用量和并發(fā)癥的發(fā)生，使手術和操作取得更滿意的效果。據(jù)文獻報道，右美托咪定可以減少術后惡心、嘔吐的發(fā)生[12]。由于使用右美托咪定可減少圍術期阿片類藥物的用量，從而降低阿片類藥物引起惡心、嘔吐的風險，故其可以作為小兒全身麻醉的輔助藥物。研究發(fā)現(xiàn)，右美托咪定可以降低吸入麻醉藥的最低肺泡有效濃度，減少麻醉藥物使用劑量及麻醉藥物儲蓄，有利于患兒蘇醒，降低躁動的發(fā)生[13]。還有研究顯示，右美托咪定有助于維持扁桃體切除術患兒血流動力學穩(wěn)定，提升蘇醒質(zhì)量，降低蘇醒期躁動等不良反應的發(fā)生，且對呼吸無抑制作用[14-15]。本研究結果顯示，2組患兒T1時SpO2低于T0時，對照組患兒T1時HR高于T0時，右美托咪定組患兒T0、T1時HR比較差異無統(tǒng)計學意義，T1時右美托咪定組患兒HR低于對照組，但2組患兒SpO2比較差異無統(tǒng)計學意義；右美托咪定組患兒蘇醒期Ramsay評分高于對照組，且右美托咪定組患兒蘇醒期不良反應發(fā)生率低于對照組；但2組患兒氣管插管拔除時間及自主呼吸恢復時間比較差異無統(tǒng)計學意義。由此可見，右美托咪定對全身麻醉下扁桃體切除術患兒可以發(fā)揮良好的鎮(zhèn)靜效果，降低患兒蘇醒期躁動等不良反應發(fā)生率，保障患兒平穩(wěn)、舒適地度過蘇醒期，且對患兒氣管插管拔除時間、自主呼吸恢復時間無明顯影響。

綜上所述，右美托咪定在全身麻醉下扁桃體切除術患兒中的應用是安全可行的，可以有效降低患兒蘇醒期躁動和不良反應發(fā)生率。