李曉輝，王 靜

(鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院呼吸科，河南 鄭州 450000)

肺炎是兒童時(shí)期的常見(jiàn)病，是兒童死亡的首要原因[1-2]，根據(jù)病理特征可分為大葉性肺炎、小葉性肺炎和間質(zhì)性肺炎。大葉性肺炎是由兒童下呼吸道感染引起的疾病，常表現(xiàn)為起病急、肺內(nèi)病變范圍大、病情反復(fù)等特點(diǎn)，嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼吸窘迫等癥狀，導(dǎo)致死亡[3-4]。近年來(lái)，大葉性肺炎的發(fā)病率呈逐漸增高趨勢(shì)，臨床上多為經(jīng)驗(yàn)性治療，但部分患兒療效不佳，表現(xiàn)為反復(fù)或持續(xù)高熱、肺內(nèi)病變加重，少數(shù)患兒甚至出現(xiàn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥如支氣管閉塞、繼發(fā)支氣管擴(kuò)張等。隨著纖維支氣管鏡在兒科領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用，鏡下觀察發(fā)現(xiàn)，經(jīng)驗(yàn)性治療效果欠佳的大葉性肺炎患兒的呼吸道常有黏液栓堵塞表現(xiàn)。本研究回顧性分析81例大葉性肺炎患兒的臨床資料，旨在總結(jié)呼吸道黏液栓堵塞大葉性肺炎患兒的臨床特點(diǎn)，為其早期治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2016年10月至2017年8月鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院呼吸科收治的81例大葉性肺炎患兒的臨床資料，其中男45例，女36例，年齡3～12歲，均符合《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》中大葉性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，且無(wú)纖維支氣管鏡支氣管灌洗術(shù)禁忌證[6]。81例患兒均行纖維支氣管鏡檢查，依據(jù)鏡下表現(xiàn)分為堵塞組(分泌物黏稠、堵塞氣管、吸引不易松動(dòng))33例和暢通組(分泌物較稀薄、未堵塞氣管、經(jīng)灌洗及吸引治療氣管通暢)48例。堵塞組：男18例，女15例；年齡3～11(7.61±1.45)歲，入院前病程5～8(6.21±1.15)d。暢通組：男26例，女22例；年齡4～12(7.94±1.32)歲，入院前病程3～7(5.82±1.23)d。2組患兒的性別、年齡、入院前病程比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患兒家長(zhǎng)均簽署知情同意書(shū)。

1.2纖維支氣管鏡檢查方法2組患兒入院第1天行肺部CT影像學(xué)檢查觀察病變部位(如左上、左下、右上、右中、右下部位)、范圍(如不到半個(gè)肺炎、半個(gè)肺葉、整個(gè)肺葉)、肺內(nèi)并發(fā)癥(如胸腔積液、氣胸、膿氣胸、肺膿腫等)；入院第2～5天均行纖維支氣管鏡檢查，觀察支氣管炎性表現(xiàn)。纖維支氣管鏡檢查方法：術(shù)前禁食水4～6 h，靜脈推注咪噠唑侖(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H19990027)0.15～0.20 mg·kg-1，20 g·L-1利多卡因(濟(jì)川藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20059049)6～8 mg·kg-1(總量<400 mg)噴入咽喉部進(jìn)行局部麻醉，將纖維支氣管鏡經(jīng)鼻咽部、會(huì)厭、聲門、氣管插入支氣管，觀察呼吸道分泌物情況及術(shù)前胸部影像學(xué)檢查所示病變部位，然后用37 ℃滅菌生理鹽水進(jìn)行支氣管灌洗(體質(zhì)量<20 kg者每次灌洗量1 mL·kg-1，體質(zhì)量>20 kg者每次灌洗量20 mL，無(wú)菌硅化收集)，黏液栓堵塞呼吸道管腔者可反復(fù)灌洗。將回收于無(wú)菌硅化收集器中的支氣管灌洗液于30 min內(nèi)送至生物化學(xué)實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行病原學(xué)檢測(cè)。術(shù)中吸氧并監(jiān)測(cè)患兒的心率、呼吸、血壓及氧飽和度。

1.3實(shí)驗(yàn)室檢查2組患兒于入院24 h內(nèi)空腹抽取靜脈血5 mL，3 000 r·min-1離心10 min，取上清液待測(cè)。采用免疫比濁法測(cè)定血清 C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP) 水平，化學(xué)免疫發(fā)光法檢測(cè)血清降鈣素原(procalcitonin，PCT)水平，酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測(cè)定血清D-二聚體、免疫球蛋白M(immunoglobulin M，IgM)抗體水平；IgM抗體陽(yáng)性說(shuō)明呼吸道病原體抗體呈陽(yáng)性。將支氣管灌洗液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)檢查，并采用熒光定量聚合酶鏈反應(yīng)(realtime fluorescent quantitative polymerase chain reaction，F(xiàn)Q-PCR)檢測(cè)肺炎支原體DNA，以抗體效價(jià)>180為肺炎支原體陽(yáng)性。

1.4治療方法81例患兒入院時(shí)臨床均不能排除細(xì)菌感染，入院后根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)予以抗感染、霧化、化痰等藥物治療，給予頭孢曲松(南昌立健藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20023084)50～70 mg·kg-1，靜脈滴注，每日1次，連續(xù)應(yīng)用7～10 d。合并肺炎支原體感染者聯(lián)合給予阿奇霉素(武漢華龍生物制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20065083) 10 mg·kg-1，靜脈滴注，每日1次，連續(xù)應(yīng)用5～7 d后停藥3 d，再連續(xù)給藥3 d。

1.5臨床療效判定患兒治療10 d后復(fù)查肺部CT，并結(jié)合臨床癥狀及炎癥指標(biāo)改善情況進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。顯效：咳嗽、咳痰等呼吸道癥狀基本消失，體溫、CRP水平恢復(fù)正常，CT提示肺部炎癥明顯吸收；有效：臨床癥狀明顯減輕，體溫、CRP水平趨于正常，CT提示肺部炎癥部分吸收；無(wú)效：臨床癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)，CT提示肺部炎癥無(wú)吸收、病變面積增大或出現(xiàn)肺內(nèi)并發(fā)癥。有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.12組患兒纖維支氣管鏡下所見(jiàn)結(jié)果見(jiàn)圖1。暢通組和堵塞組患兒纖維支氣管鏡下均可見(jiàn)支氣管黏膜粗糙、充血、濾泡形成、結(jié)節(jié)等炎性反應(yīng)表現(xiàn)；堵塞組患兒部分支氣管或亞支有黏液栓形成、分泌物堵塞支氣管及管腔變形等改變。

A：暢通組(支氣管黏膜粗糙、充血，無(wú)黏液栓)；B：堵塞組(支氣管黏液栓形成)。

圖12組患兒纖維支氣管鏡下表現(xiàn)

Fig.1Fiberopticbronchoscopicfindingsofchildreninthetwogroups

2.22組患兒發(fā)熱情況比較堵塞組患兒發(fā)熱 33例(100.00%)，其中稽留熱12例(36.36%)，不規(guī)則熱21例(63.64%)；熱程(16.73±6.40)d。暢通組患兒發(fā)熱 21例(43.75%)，其中稽留熱5例(10.41%)，不規(guī)則熱16例(33.33%)；熱程(6.67±2.35)d。堵塞組患兒的發(fā)熱比例顯著高于暢通組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.820，P<0.05)。堵塞組患兒稽留熱和不規(guī)則熱發(fā)熱比例顯著高于暢通組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.894、4.862，P<0.05)。堵塞組患兒的熱程顯著長(zhǎng)于暢通組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=9.978，P<0.05)。

2.32組患兒肺部CT檢查結(jié)果比較肺部CT檢查顯示，堵塞組患兒肺部病變范圍較大，多為整葉以上肺實(shí)變，胸腔積液31例(93.94%)；存在肺內(nèi)并發(fā)癥12例(36.36%)，其中肺膿腫7例(21.21%)，液氣胸2例(6.06%)，壞死性肺炎2例(6.06%)，膿胸1例(3.03%)。暢通組患兒肺部病變范圍較小，多達(dá)不到肺葉的1/2，胸腔積液18例(37.50%)，無(wú)其他肺部并發(fā)癥。堵塞組患兒胸腔積液率和肺內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于暢通組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=26.065、20.490，P<0.05)。

2.42組患兒血清CRP、PCT及D-二聚體水平比較結(jié)果見(jiàn)表1。堵塞組患兒血清CRP、PCT及D-二聚體水平顯著高于暢通組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表12組患兒血清CRP、PCT及D-二聚體水平的比較

組別nCRP/(mg·L-1)PCT/(μg·L-1) D-二聚體/(μg·L-1)暢通組4816.45±2.111.87±0.35744.23±114.36堵塞組3336.25±5.252.34±0.441 487.36±154.47t23.5595.34324.880P0.0000.0000.000

2.52組患兒病原學(xué)檢測(cè)比較

2.5.12組患兒肺炎支原體感染情況比較堵塞組患兒肺炎支原體陽(yáng)性22例，陽(yáng)性率66.67%；暢通組患兒肺炎支原體陽(yáng)性27例，陽(yáng)性率56.25%。2組患兒肺炎支原體陽(yáng)性率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.686，P>0.05)。

2.5.22組患兒細(xì)菌、病毒感染情況比較堵塞組患兒發(fā)生細(xì)菌感染18例(54.54%)，其中肺炎鏈球菌6例(18.19%)，流感嗜血桿菌7例(21.21%)，肺炎克雷伯菌2例(6.06%)，銅綠假單胞菌2例(6.06%)，金黃色葡萄球菌1例(3.03%)；暢通組患兒發(fā)生細(xì)菌感染12例(25.00%)，其中肺炎鏈球菌6例(12.50%)，流感嗜血桿菌5例(10.42%)，肺炎克雷伯菌1例(2.08%)；堵塞組患兒細(xì)菌感染發(fā)生率顯著高于暢通組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.974，P<0.05)。堵塞組患兒發(fā)生病毒感染4例(12.12%)，其中腺病毒2例(6.06%)，柯薩奇病毒1例(3.03%)，呼吸道合胞病毒1例(3.03%)；暢通組患兒發(fā)生病毒感染5例(10.42%)，其中柯薩奇病毒1例(2.08%)，呼吸道合胞病毒2例(4.17%)，副流感病毒2例(4.17%)；2組患兒病毒感染發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.425，P>0.05)。

2.5.32組患兒混合感染情況比較堵塞組患兒發(fā)生混合感染16例(48.49%)；其中肺炎支原體合并流感嗜血桿菌5例，合并肺炎鏈球菌4例，合并銅綠假單胞菌2例，合并金黃色葡萄球菌1例，合并腺病毒1例，合并柯薩奇病毒1例；肺炎克雷伯菌合并腺病毒1例，合并呼吸道合胞病毒1例。暢通組患兒發(fā)生混合感染者10例(20.83%)；其中肺炎支原體合并流感嗜血桿菌3例，合并肺炎鏈球菌2例，合并柯薩奇病毒1例；肺炎鏈球菌合并副流感病毒2例；流感嗜血桿菌合并呼吸道合胞病毒1例；肺炎克雷伯菌合并呼吸道合胞病毒1例。堵塞組患兒混合感染發(fā)生率顯著高于暢通組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=17.370，P<0.05)。

2.62組患兒臨床治療效果比較治療10 d后，暢通組顯效28例，有效20例，治療有效率為100.00%(48/48)；堵塞組患兒顯效7例，好轉(zhuǎn)14例，無(wú)效12例，治療有效率為63.64%(21/33)；堵塞組患兒治療有效率顯著低于暢通組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=20.490，P<0.05)。堵塞組治療無(wú)效的12例患兒，4例給予胸腔閉式引流治療，5例更換為碳青霉烯類藥物靜脈滴注，3例在原治療基礎(chǔ)上加用萬(wàn)古霉素靜脈滴注，治療2周，12例患兒的呼吸道癥狀及體溫均恢復(fù)正常，肺內(nèi)病變范圍較前減小，出院1個(gè)月復(fù)診無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

大葉性肺炎是兒科常見(jiàn)的下呼吸道感染性疾病，該病起病急、進(jìn)展快，多數(shù)患兒支氣管鏡下可見(jiàn)呼吸道黏膜充血、水腫及大量黏稠分泌物堵塞致排痰不暢，加之存在肺-支氣管屏障、肺泡毛細(xì)血管屏障，導(dǎo)致病灶部位的抗菌藥物濃度較低，因此，臨床癥狀或影像學(xué)改善緩慢[7]，易發(fā)生胸腔積液、肺膿腫、壞死性肺炎等近期并發(fā)癥及支氣管閉塞、支氣管擴(kuò)張等遠(yuǎn)期并發(fā)癥。為了觀察黏液栓堵塞呼吸道的大葉性肺炎患兒的臨床特點(diǎn)，本研究對(duì)81例大葉性肺炎患兒的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，旨在為大葉性肺炎患兒的早期干預(yù)治療提供依據(jù)。

本研究結(jié)果顯示，與呼吸道暢通的大葉性肺炎患兒相比，黏液栓堵塞呼吸道的大葉性肺炎患兒的發(fā)熱熱程更長(zhǎng)，肺部病變范圍更大，多為整葉以上肺實(shí)變，且合并胸腔積液比例較高，甚至有部分患兒出現(xiàn)肺膿腫、壞死性肺炎、液氣胸、膿胸等并發(fā)癥，治療難度較大。另外，本研究結(jié)果顯示，2組患兒均以肺炎支原體感染為主，單純細(xì)菌感染和病毒感染較少，提示近年來(lái)大葉性肺炎患兒肺炎支原體感染比例升高，這可能與目前臨床濫用抗生素導(dǎo)致致病菌遷移有關(guān)[8-9]。此外，堵塞組合并細(xì)菌或病毒感染比例較高，提示對(duì)痰液及支氣管灌洗液進(jìn)行病原體檢測(cè)，對(duì)后期用藥治療有重要的指導(dǎo)意義。

以往研究表明，血清CRP、PCT、D-二聚體水平均可評(píng)估炎癥反應(yīng)的嚴(yán)重程度，其水平越高，炎癥反應(yīng)越重[10]。本研究結(jié)果顯示，堵塞組患兒血清D-二聚體、CRP及PCT水平均高于暢通組，提示堵塞組患兒血液紅細(xì)胞聚集，處于高凝狀態(tài)，炎性反應(yīng)較嚴(yán)重，考慮肺炎支原體、細(xì)菌及其他病原體感染后患兒體內(nèi)炎性因子被過(guò)度激活致內(nèi)皮因子損傷，造成微循環(huán)血流緩慢，形成微血栓，導(dǎo)致機(jī)體的凝血、抗凝、纖溶功能發(fā)生紊亂[11-12]，提示這類患兒需及時(shí)行凝血常規(guī)檢測(cè)，必要時(shí)進(jìn)一步行血栓方面的篩查，給予抗凝治療，防止肺栓塞、腦栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

綜上所述，大葉性肺炎患兒若出現(xiàn)熱程長(zhǎng)，血清CRP、PCT及D-二聚體水平明顯升高，肺部CT提示大片實(shí)變影，且出現(xiàn)胸腔積液等并發(fā)癥表現(xiàn)，應(yīng)注意黏液栓堵塞呼吸道的可能，早期予以纖維支氣管鏡檢查及支氣管灌洗術(shù)，選擇性去除支氣管內(nèi)黏液栓、炎性分泌物等，有助于縮短病程，減少并發(fā)癥，改善預(yù)后。